Invités sur le plateau Séverine MORILLE RAQ - GDR CHU de Rennes Établissement test en Présentation disponible sur:

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1 Intervenant pour l OMéDIT Bretagne Dr Mélanie CHACOU Pharmacien Membre de l unité de coordination Invités sur le plateau Séverine MORILLE RAQ - GDR CHU de Rennes Établissement test en 2014 Dr Pascale MAHE Pharmacien CH de Landerneau Visite réalisée en mai 2015 Dr Axel CARDE Pharmacien HIA de Brest Visite prévue en nov

2 POUR MÉMOIRE LE CONSTAT SUR LA CERTIFICATION V2010 : LE TOP 10 DES CRITERES LES PLUS CONCERNES PAR LES DECISIONS 2

3 1 ÈRE QUESTION A L ATTENTION DE L AUDITOIRE QUAND EST PRÉVUE LA VISITE DE CERTIFICATION V 2014 DANS VOTRE ÉTABLISSEMENT DE SANTE? 1. Vous l avez déjà passée 2. dans les 1 à 6 mois à venir 3. dans les 6 à 12 mois à venir 4. dans plus d un an 3

4 2 ÈME QUESTION ENCORE A L ATTENTION DE L AUDITOIRE POUR CEUX DONT LA VISITE EST PRÉVUE DANS LES 6 MOIS À 12 MOIS À VENIR : AVEZ-VOUS FINI DE PRÉPARER VOTRE COMPTE QUALITÉ? 1. oui 2. non 3. En cours 4

5 La certification V2014 5

6 DÉMARCHE DE CERTIFICATION V2014 6

7 LES GRANDS PRINCIPES DE LA CERTIFICATION V Certification Evaluation des organisations mises en œuvres pour améliorer la qualité de prise en charge des soins des patients dans les établissements de santé (amélioration continue : PDCA) 2. Pivot de la visite de certification Analyse par processus et par thématique objectivée par le Compte Qualité* 3. Patient traceur Moyen de s assurer de la mise en place effective des actions définies dans la politique d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins de l établissement 7

8 RÉFÉRENTIELS / OUTILS RECOMMANDÉS POUR RENSEIGNER LE COMPTE QUALITÉ ET PRÉPARER LA VISITE DE CERTIFICATION 1. Manuel de certification 2. Guide méthodologique pour conduire la certification (ingénieur qualité) 3. Recueil des éléments d'investigation obligatoires (EIO) septembre Plus spécifiquement pour le management de la PECM Guide des outils de sécurisation et d auto-évaluation de l administration des médicaments (HAS 2011) Arrêté du 6 avril 2011 Circulaire du 14 février 2012 (NE) Bonnes pratiques de pharmacie hospitalière Bonnes pratiques de fabrication Outils de la FORAP / Interdiag / Archimed 8

9 La certification V2014 9

10 LE COMPTE QUALITÉ : UNE ANALYSE PAR PROCESSUS ET PAR THÉMATIQUE Illustrations de cas pratiques publiés via le Webzine de la HAS en décembre 2014 et disponible grâce au lien suivant : 10

11 SARA : ESPACE DE PARTAGE DU COMPTE QUALITÉ AVEC LA HAS 11

12 SARA : UN TABLEAU DE BORD UTILE EN INTERNE (1/4) 12

13 SARA : UN TABLEAU DE BORD UTILE EN INTERNE (2/4) 13

14 SARA : UN TABLEAU DE BORD UTILE EN INTERNE (3/4) 14

15 SARA : UN TABLEAU DE BORD UTILE EN INTERNE (3/4) 15

16 LE DÉROULEMENT DE LA VISITE DE CERTIFICATION 16

17 LES ÉLÉMENTS DE PREUVES A RASSEMBLER LE JOUR J PAR LE PILOTE «PECM» A L ATTENTION DE L EV 1. Politique du médicament formalisée ET plus particulièrement la politique sujet âgé 2. Programme du COMEDIMS, livret thérapeutique 3. Cartographie des risques, MAQ, principales procédures (transport, stockage dans les unités de soin, stupéfiants, médicaments personnels des patients, etc ) 4. Conventions de sous-traitance (chimios, préparations, permanence pharmaceutique) 5. Documents relatifs aux EPP 6. Analyses approfondies d évènements indésirables, CR de CREX, RMM 17

18 EXEMPLE DES DOCUMENTS DEMANDÉS PAR L EXPERT VISITEUR 1. Politique de la PECM des patients hospitalisés : déclinaison des processus sous forme de logigramme, procédures de prescription et d administration, l analyse des risques associée avec la liste des indicateurs suivis et leur évaluation, Procédure de gestion du traitement personnel, EPP, procédure de transfert de service 2. Politique de la PECM du SA : présence d une EPP spécifique, d une fiche de bon usage, des éléments de communication auprès des prescripteurs, prise en compte des terrains à risque dans la politique de PECM au moment de la prescription (base Claude Bernard) 3. Politique assurance qualité désignation du R-SMQ, fiche de poste, manuel qualité, Prise en compte des recommandations des audits de l ISSA, système de déclaration des erreurs médicamenteuses et leur analyse dans les salles de soins, modes de diffusion, CR REMED et CREX 18

19 POINTS DE VIGILANCE PRINCIPAUX OPPOSABLES RELATIFS A L ITEM «PECM» (= LES EIO) 1. La politique d amélioration de la qualité de la PECM du patient avec dispositions spécifiques au sujet âgé 2. Le projet d informatisation de la PECM complète (défini en lien avec le SI, déploiement engagé) 3. Les actions régulières de sensibilisation et de formation aux risques d EM 4. Les règles et supports de prescription validés pour l ensemble des prescripteurs 5. La continuité du traitement médicamenteux de l admission jusqu à la sortie, transferts inclus 6. L organisation de la permanence pharmaceutique (donation pour besoins urgents, convention, astreintes 7. L analyse pharmaceutique a priori du traitement complet des patients (incluant le traitement personnel) 8. Le respect des bonnes pratiques en matière de préparation (notamment les anticancéreux) 9. Le respect des règles de gestion, rangement, transport et stockage des médicaments (hygiène, sécurisation, chaîne du froid ) particulièrement des médicaments à risque 10. Le respect des règles d administration (dont traçabilité) des médicaments 11. L information des patient sur le bon usage des médicaments 12. Le recueil et l analyse des erreurs médicamenteuses avec les professionnels concernés 13. Le dispositif d évaluation et de suivi, notamment à l aide d indicateurs 19

20 EXEMPLES DES POINTS DE VIGILANCE DE L EXPERT VISITEUR 1. La DJIN : mode opératoire relatif à la préparation d un chariot Audit d un PPH sur la préparation des piluliers et modalités de contrôle 2. Les interfaces PUI et service de soins Présence d un PPH dans les services (compléter les DPBU, transmissions sur les mouvements de patients 3. Le transport des médicaments Sécurisé (armoires, stupéfiants) Respect chaîne du froid (suivi des températures centralisé) 4. Le respect des bonnes pratiques de préparation et de reconditionnement Les points d amélioration demandés lors de la restitution Formaliser/organiser le bon usage pour le patient (manque de formation du personnel) Etablir un plan de communication (trop de supports) et évaluer l efficacité de cette communication 20

21 La certification V

22 LES MOTS DE LA FIN 1. Si vous pouviez remonter le temps : qu auriez vous anticipé dans l organisation de la visite de certification et les erreurs à éviter? 22

23 Intervenant pour l OMéDIT Bretagne Dr Mélanie CHACOU Pharmacien Membre de l unité de coordination Invités sur le plateau Dr Pascal JARNO Médecin de santé publique CHU de Rennes Établissement test en 2014 Dr Pascale MAHE Pharmacien CH de Landerneau Visite réalisée en mai 2015 Dr Axel CARDE Pharmacien HIA de Brest Visite prévue en nov