Cas clinique n 2. Cas clinique N 2. Que rechercher de particulier à l examen clinique? Comment orienter l interrogatoire?

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1 Cas clinique n 2 Cas clinique N 2 Anne Wojtusciszyn CCA Maladies Endocriniennes CHU Lapeyronie Monsieur P. 72 ans, artisan à la retraite, vous consulte. Il vient d être dêtre grand père et voudrait se «reprendre» en charge. Il a un ATCD d IDM à l âge de 65 ans. On lui avait dit à cette occasion qu il était «limite au niveau du sucre». Il n a pas consulté de médecin généraliste ni de cardiologue depuis au moins 5 ans. Son traitement associe Kardegic 160mg et Aténolol 50 mg, Tahor 10 mg. A l examen, il pèse 112 kg pour 1m76 IMC 36. la TA est de 170/10. Le pouls est de 80/min. La glycémie capillaire est 1,85g/L Comment orienter l interrogatoire? Rechercher les facteurs de risques cardio-vasculaires associés et les co-morbidités Retracer l histoire de la prise de poids et les habitudes alimentaires, OH et tabagique du patient Sédentarité? Chercher les signes fonctionnels d éventuelles complications du diabète de l obésité syndrome d apnées du sommeil Du diabète claudication intermittente, douleurs neuropathiques Que rechercher de particulier à l examen clinique? Pour qualifier l obésité et le syndrome métabolique: Tour de taille Pour rechercher d éventuelles causes à l obésité du patient: signes d hypothyroïdie, d hypercortisolisme Pour préciser le statut cardiaque: Recherche de signes d insuffisance cardiaque TA couché-debout: dysautonomie cardiaque Pour rechercher d éventuelles complications du diabète Pouls périphériques Test au monofilament, examen des pieds

2 Quel bilan prescrivez vous? Pour l HTA: recomandations de l HAS Pour le diabète: Glycémie à jeun, post prandiale HbA1c Créatinine, Micro-albuminurie des 24heures Fond d œil Bilan lipidique TSH Pour la prise en charge cardiologique: avis cardio indispensable Vous le revoyez 2 semaines plus tard. Il a perdu 2 kg. La tension artérielle est à 150/85. La glycémie à jeun à 1,68g/L, la glycémie post prandiale à 2,54g/L. L HbA1c à 9,2%. La créatinine est de 73µmol/L, la microalbuminémie de 150µmol/24 heures. Le bilan lipidique idi est le suivant: TG = 2,10 g/l, HDL CT: 0,30 g/l, LDL CT 1,65 g/l. Le fond de l œil montre une rétinopathie microanévrysmale sévère. A l ECG, des signes d HVG existent Quels choix thérapeutiques faites-vous? Pour le diabète: METFORMINE + sulfamides hypoglycémiants Pour l HTA et la microalbuminurie: IEC ou ARA 2 en première intention Pour la dyslipidémie augmentation poso statine Vous le revoyez 3 mois plus tard, L HbA1c est à 6,2%. Il se plaint d asthénie en fin de matinée. Que faites-vous? Possibilité de substitution du sulfamide hypoglycémiant par un inhibiteur de la DPPIV Contrôle du FO: risque de prolifération rétinienne i But :EVITER les hypoglycémies

3 HYPOGLYCEMIE ET SUJET AGE mmol/l -1 min * * Y UTE Y UTE Y UTE GLUCOSE RECOVERY GLUCAGON EPINEPHRINE MARKER, Diabetes, 1992 Vous le revoyez 3 mois plus tard. L HbA1c est à 7,5%. Que faites-vous? Ancienneté du diabète, co-morbidité cardiovasculaire et rapidité d intensification: les leçons des grandes études 2008 CONTRÔLE GLYCEMIQUE ET MORTALITE CV ACCORD ADVANCE VADT Rien! Durée du suivi 3.5 ans 5 ans 5.6 ans Mortalité + 22 % (p = 0.04) 04) -7% + 7 % Mortalité CV + 22 % (p = 0.02) -8 % + 26 % IDM non fatal - 24 % (p = 0.004) - 4 % - 13 %

4 ADVANCE ACCORD CARACTERISTIQUES DES DIABETIQUES A L'INCLUSION Microvascular events : - 14 % Death any cause : + 22 % Nephropathy : - 21 % Cardiovascular death : + 35 % Macrovascular: NS Non fatal infarction : - 24 % Mortality: NS 8,2% 7,5% Départ 7,5% Départ 8,2% -1% -2% Arrivée: 6,5% Arrivée: 6,2% Progressif Rapide ACCORD ADVANCE VADT Age (ans) Ancienneté du diabète Antécédent CV IMC (kg/m²) HbA1c (%) PRINCIPALES DIFFERENCES DES GROUPES "INTENSIFS" ACCORD ADVANCE VADT Insuline TZD 77 % 91 % 40 % 17 % 89 % 53 % HbA1c obtenue Baisse de l'hba1c (D%) 6.4 % % % -2.5 Hypoglycémies sévères D de poids (kg) 16 % % % + 7.8

5 Hypoglycaemia UK Study: ancienneté du diabète et risque d hypoglycémies Diabetologia UK hypogl study group 2007 Lien entre hypoglycémies et mortalité? UN OBJECTIF PRUDENT: Objectif consacré : 7 % LA LECON DES ESSAIS RECENTS (ACCORD, VETERANS, ADVANCE) mais Individualiser selon. Risque d'hypo. Présence de complications CV (ancienneté du diabète). Age et Espérance de vie Exemple d un CGMS avant une mort subite nocturne Exemples d ECG lors d hypoglyémies sévères Contrôle plus strict à l'initiation Effet mémoire bénéfique sur complications CV (UKPDS : )

6 HbA1c et mortalité globale Diabète de type 2 : Une cible individualisée Anti-diabétiques oraux Traitements avec insuline 7.5 % - Âgé - Compliqué - Ancien 7.0 % 6.5 % 6.0 % Risque Hypoglycémie CIBLE HbA1c Microvasculaires ++ Diabète RECENT "Mémoire Glycémique" Mortalité la plus faible observée pour une HbA1c à 7,5%