QUESTIONNAIRE PROPOSITION MULTIRISQUE PROFESSIONNELLE*

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1 QUESTIONNAIRE PROPOSITION MULTIRISQUE PROFESSIONNELLE* *(faisant partie intégrante du contrat) I. DENOMINATION RAISON SOCIALE ET ENSEIGNE : ADRESSE DU RISQUE À ASSURER : Code Postal : Ville : Téléphone : Nº de R.C.S : Nº SIREN/SIRET : Code NAF : NOM DU PROPOSANT : ADRESSE PERSONNELLE : Code postal : Ville : Téléphone : II. NATURE DE L ACTIVITE : III. STATUT ETES-VOUS : Etes-vs seul occupant de l immeuble/bâtiment? : Y a-t-il un risque aggravant? : Si i, précisez : Si i, précisez : Votre bail comporte-t-il une renonciation à recrs? : Si i, contre : Exploitez-vs en qualité de? : propriétaire locataire autre (précisez) IV. VALEURS REELLES 1 Une estimation préalable du bâtiment et du contenu a-t-elle été réalisée par un cabinet d expertise : Si i, à quelle date? CHELSEA INSURANCE GROUP Page 1

2 Par quel cabinet d expertise? : V RENSEIGNEMENTS DIVERS Veuillez indiquer : La date de création de l établissement : Le nombre d employés : la date de reprise par le dernier exploitant : VI. DESCRIPTION DU RISQUE Renseignements sur l immeuble/bâtiment : Immeuble/bâtiment, superficie totale : m² Nombre de niveaux : Renseignements sur les locaux à assurer : Locaux à assurer, superficie totale : m² A quel(s) niveau(x) sont situés les locaux à assurer? : Occupation du risque à assurer Les locaux sont-ils occupés en permanence? : Votre activité est-elle permanente? : Les locaux sont-ils situés : Centre ville Sortie de ville Zone industrielle Autre (précisez) A quelle distance se trvent vos voisins résident à demeure les plus proches? : m VII. NATURE DE LA CONSTRUCTION Indiquez si l immeuble/bâtiment comporte plus de 10% de matériaux non durs : dans la construction : Si i % dans la cverture : Si i % VIII. PROTECTIONS CONTRE L INCENDIE Votre établissement dispose-t-il? : 1- d un système d alarme incendie? : Si OUI, Indiquez le Type / la Marque : / Veuillez indiquer : Le nombre d extincteurs dans les locaux : Q4 a-t-il été délivré? Installations électriques vérifiées annuellement : Q18 a-t-il été délivré? La distance du plus proche centre de pompiers : kms Temps d approche? mn IX PROTECTION CONTRE LE VOL Disposez-vs d un système d alarme anti-intrusion agrée APSAD : Si i, Indiquer le Type / la Marque : / Est-il relié à une Société de surveillance : CHELSEA INSURANCE GROUP Page 2

3 Si i, nom de la Société de surveillance : Divers : Les locaux sont-ils habités gardés pendant les heures de fermeture? : Si i, par qui? : Les accès et issues de secrs sont-ils protégés par: Portes d accès blindées : Grille extensible à enrlement : Portes munies de serrures de sûreté : Barres transversales : Fenêtres avec barreaux : Rideau métallique plein : X. ANTECEDENTS : Etes-vs actuellement assuré? : Si non, depuis quand? : Une Compagnie a-t-elle : 1º) refusé de vs assurer? : 2º) résilié votre police? : Si OUI, à quelle date et pr quelles raisons? : Antécédents de sinistres Avez-vs subi des dommages matériels dans les cinq dernières années? : Dans cet établissement? : Ou ailleurs? : Si OUI, veuillez remplir le tableau ci-desss : SINISTRES PAYES/DECLARES & EN SUSPENS Date Nature Circonstances Montant Estimé Réglé Pr tt sinistre d un montant supérieur à 1.500, veuillez donner les détails sur la nature et les circonstances du des sinistres par une note que vs joindrez au présent questionnaire. Des mesures ont-elles été prises pr éviter le renvellement de sinistres de même nature : Si i, veuillez préciser et au besoin, utiliser la note dont il est fait mention précédemment : XI AUTRES DECLARATIONS En dehors des renseignements frnis ci-dessus, existe-t-il d autres faits relatifs à la présente proposition, qui devraient d après vs être communiqués aux Assureurs pr leur appréciation du risque? : Si i, lesquels : CHELSEA INSURANCE GROUP Page 3

4 XII GARANTIES SOUHAITEES A. DOMMAGES DIRECTS Bâtiment (valeur à neuf) Risques locatifs (montant de votre responsabilité) Contenu (valeur à neuf) (Agreement, mobilier, matériel, etc.) Stock de marchandises Recrs des voisins, des tiers et locataires Frais et pertes divers (Frais de déblais et de démolition.) Perte de loyer et/ Perte d usage Pertes Indirectes (10% sur articles 1 à 3) Honoraires d experts Limites de garantie Dégâts des eaux Dommages électriques Vol Contenu Vol tiroir-caisse Vol sur la personne Bris de glaces Les garanties (B) ci-desss sont réserves aux établissements en activité depuis plus d un an. B. PERTES D EXPLOITATION Marge brute (Période d indemnisation de 12 mois) Valeur vénale du Fonds de commerce (Non cumul des garanties) Honoraires d Experts C. AUTRES GARANTIES Responsabilité civile Défense pénale et recrs (suite à accident) Objets confiés Marchandises réfrigérées Bris de machine Catastrophes Naturelles Attentats/Terrorisme/Vandalisme/Sabotage OUI OUI CHELSEA INSURANCE GROUP Page 4

5 Le Proposant déclare que le risque à assurer : -n a pas été declaré en état de redressement liquidation judiciaire -que la durée totale de fermeture annuelle n excède pas 45 jrs - n est pas situé dans un centre commercial une galerie marchande -n est pas situé au sein d un grand ensemble -n est pas situé au sein d un immeuble de grande hauteur (plus de 28mètres) -n est pas situé dans un bâtiment frappé d alignement smis à arrêté de péril -n est pas situé dans une zone à risqué au titre des Catastrophes Naturelles Date d effet shaitée : Echéance principale : Modalité de paiement de la prime: Annuelle Semestrielle Trimestrielle A le Visa crtier Le Proposant (pr certification de la signature du Proposant) (signature et le cas échéant timbre commercial) Précédés de la mention «certifié exact» Le Proposant certifie que les déclarations qui précèdent et qui doivent servir à l établissement du CONTRAT sont à sa connaissance exactes.tte omission, tte déclaration fausse inexacte, prrait entraîner la nullité du CONTRAT exposer l Assuré à supporter la charge de tt partie des indemnités (articles L et L du Code des Assurances). DOCUMENTS A JOINDRE : -BAIL -PLAN (S) des bâtiments/photos -Certificats APSAD -Contrats d entretien CHELSEA INSURANCE GROUP Page 5

6 CHELSEA INSURANCE GROUP Page 6

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