Pathologie Respiratoire

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1 Pathologie Respiratoire Tuberculose Pulmonaire F. Macone

2 Introduction Maladie infectieuse particulière Mycobacterium Tuberculosis Maladie unique (traitement) Résulte des effets pathogènes sur l organisme d une mycobactérie: le Bacille de Koch (BK)

3 Le Bacille Tuberculeux Mycobacterium Tuberculosis Hominis (99%); Bovis (0.5%); Africanum (0.5%) Bâtonnets; Aérobie stricte; Croissance lente (20 h) Acido-Alcoolo Résistant (Ziehl-Neelsen) coloration spécifique de toutes les mycobactéries

4 Coloration de Ziehl Neelsen sur cultures de BK

5 Le Bacille Tuberculeux Mycobacterium Tuberculosis Hominis (99%); Bovis (0.5%); Africanum (0.5%) Bâtonnets; Aérobie stricte; Croissance lente (20 h) Acido-Alcoolo Résistant (Ziehl-Neelsen) coloration spécifique de toutes les mycobactéries Culture (37 C) milieux spéciaux solides (Lowenstein) ou liquides (Dubos)

6 Culture de BK sur Lowenstein Jensen (Crémeux, rugueux, en chou-fleur )

7 Le Bacille Tuberculeux Mycobacterium Tuberculosis Hominis (99%); Bovis (0.5%); Africanum (0.5%) Bâtonnets; Aérobie stricte; Croissance lente (20 h) Acido-Alcoolo Résistant (Ziehl-Neelsen) coloration spécifique de toutes les mycobactéries Culture (37 C) milieux spéciaux solides (Lowenstein) ou liquides (Dubos) Lipides (Antigénie); Protides (allergie - tuberculine); Virulent (enzymes) Identification = cultures + réactions chimiques

8 Pathogénie Voie aérienne quasi exclusive Gouttelettes invisibles lors de toux ou éternuement (Confinement ++) Bacillifères = Danger Risque est fonction de la gravité de la maladie du contaminant, de l intimité, du degré d entassement dans l habitat Contamination décroit des 48 h de traitement (10 jours)

9 Pathogénie BK inhalé est phagocyté par le macrophage alvéolaire Multiplication dans le macrophage si défenses insuffisantes ou virulence du germe Sous l action des antigènes stimulation Lymphocytes B (synthèse Anticorps) Prolifération de Lymphocytes T et secrétion de médiateurs qui vont doper Lymphocytes B, T et Macrophages (bactéricidie accrue) Granulome Tuberculeux = accumulation locale de Macrophages et Lymphocytes

10 Pathogénie Souches virulentes dans lymphatiques (ganglions hilaires et médiastinaux) Foyers secondaires (circulation générale) Réponse immunitaire installée = cicatrisation Immunité acquise entraine des réactions accélérées Mort cellulaire = caséification & libération extra cellulaire de bacilles

11 Pathogénie Immunité appréciée in vivo par la réaction à la Tuberculine (in vitro TTL tuberculine) Différencier Tuberculose Infection Tuberculose maladie (5% des infectes) Mortalité: 4 pour en France Morbidité: Prévalence, Incidence, Index tuberculinique

12 Circonstances de découverte Sujets à risque Âgé, masculin, malingre Conditions socio-économiques défavorables Éthylisme Immunodéprimé: corticoïdes, immunosuppresseurs Diabète, cancer Moyens de découverte Clinique (90%) Dépistage occasionnel (systématique - bactériologique) Mode de découverte Primo infection (PIT) Maladie tuberculeuse (TPC)

13 Primo Infection Tuberculeuse Virage des réactions tuberculiniques de l enfant en période ante-allergique Latente (90%) Virage RCT Patente (10%) Asthénie, fébricule vespéral Positivité récente des RCT Signes respiratoires absents Début aigu rare (Érythème noueux) Radio thorax normale (complexe primaire) Bactériologie négative Complications Adénopathies, Dilatations bronchiques, Broncholites

14 Tuberculose Pulmonaire Commune Signes d appel Pas de parallélisme anatomo-clinique Généraux: Insidieux Asthénie Anorexie Amaigrissement Fièvre vespero-nocturne et sudations Troubles menstruels Respiratoires Toux isolée Expectoration muco-purulente Douleurs thoraciques Hémoptysie Extra respiratoires selon localisation Dépistage (rare)

15 Tuberculose Pulmonaire Commune Mise en évidence Clinique: Contage Biologique: Syndrome inflammatoire non spécifique et inconstant VS modérément élevée Anémie discrète Hyperleucocytose modérée Hypoalbuminémie Radiologique:

16 Tuberculose Pulmonaire Commune Radiologique: localisation préférentielle au niveau des régions postérieures des lobes (supérieur 85%) Condensations alvéolaires hétérogènes à limites floues (infiltrat)

17 Tuberculose Pulmonaire Commune Condensations alvéolaires hétérogènes à limites floues Infiltrat 2005 CHU Pneumologie Nice

18 Tuberculose Pulmonaire Commune Infiltrat Infiltrat Nodule

19 Tuberculose Pulmonaire Commune Radiologique: localisation préférentielle au niveau des régions postérieures des lobes (supérieur 85%) Condensations alvéolaires hétérogènes à limites floues (infiltrat) Nodules (micro nodules)

20 Tuberculose Pulmonaire Commune Nodule calcifié

21 Tuberculose Pulmonaire Commune Micronodules

22 Tuberculose Pulmonaire Commune Radiologique: localisation préférentielle au niveau des régions postérieures des lobes (supérieur 85%) Condensations alvéolaires hétérogènes à limites floues (infiltrat) Nodules (micro nodules) Tuberculome

23 Tuberculose Pulmonaire Commune Tuberculome

24 Tuberculose Pulmonaire Commune Radiologique: localisation préférentielle au niveau des régions postérieures des lobes (supérieur 85%) Condensations alvéolaires hétérogènes à limites floues (infiltrat) Nodules (micro nodules) Tuberculome Cavernes

25 Tuberculose Pulmonaire Commune Caverne

26 Tuberculose Pulmonaire Commune Radiologique: localisation préférentielle au niveau des régions postérieures des lobes (supérieur 85%) Condensations alvéolaires hétérogènes à limites floues (infiltrat) Nodules (micro nodules) Tuberculome Cavernes Séquelles

27 Tuberculose Pulmonaire Commune Os de Seiche

28 Tuberculose Pulmonaire Commune Thoracoplastie - Billes

29 Tuberculose Pulmonaire Commune Mise en évidence Clinique: Contage Biologique: Syndrome inflammatoire non spécifique et inconstant VS modérément élevée Anémie discrète Hyperleucocytose modérée Hypoalbuminémie Radiologique: Bactériologique: Diagnostic (Direct et Cultures) Rechutes (antibiogramme)

30 Diagnostic Bactériologie (CERTITUDE) Techniques de prélèvement +++ Expectoration (3 jours) Expectoration induite (aérosol NaCl tiède hypertonique) Endoscopie (+ recueil les jours suivants) Tubage gastrique (à jeun) Examen direct (>5000/ml) Homogénéisation, décontamination, centrifugation Ziehl-Neelsen spécifique de toutes les mycobactéries Cultures spécifiques en 1 à 3 mois (identification)

31 Diagnostic Radiologie (PRESOMPTION) Localisation préférentielle (Post & Sup) Aspect spécifique Clinique (PRESOMPTION) Contage Caractère insidieux et traînant des signes Population à risque

32 Diagnostic Réactions Cutanées Tuberculiniques (RCT) Nécessite technique fiable et interprétation en fonction du contexte Période ante allergique (3 a 12 semaines) Anergie physiologique ou pathologique (enfant, vieillard, maladies virales, Cancer, Sarcoïdose, corticoïdes ) IntraDermoRéaction a la Tuberculine 10 UI Lecture à 72 heures Induration > 5 mm Adulte et enfant > 4 ans Bague (multipuncture) Lecture à 72 heures Enfant < 4 ans

33 Antibiotiques Antituberculeux Rifampicine (RMP) mg/kg/jour Métabolisme hépatique Élimination par fèces et urines (coloration rouge) Inducteur enzymatique Accélère métabolisme Oestrogènes, antivitaminek Diffusion intracellulaire Potentialise effets toxiques Isoniazide

34 Antibiotiques Antituberculeux Isoniazide (INH) 1952 Variation de métabolisme (Acétylation) 5 a 10 mg/kg/jour (test nécessaire) Toxicité hépatique du métabolite Troubles digestifs Nécrose hépatique Toxicité neurologique de l INH libre Neuropathies sensitives Accidents psychiatriques Transaminases (ALAT - ASAT) et bilirubine

35 Antibiotiques Antituberculeux Ethambutol (ETH) mg/kg/jour Toxicité oculaire réversible Névrite Optique Rétro Bulbaire (NORB) Dyschromatopsie Champ visuel (amputation périphérique) Champ visuel, vision des couleurs

36 Antibiotiques Antituberculeux Pyrazinamide (PZA) mg/kg/jour Diffusion intracellulaire Élimination rénale Toxicité hépatique Hyperuricémie Interaction avec Acetest Fonction rénale, Uricémie

37 Antibiotiques Antituberculeux Streptomycine (SMY) g/j en IM sans dépasser 90 g pour une vie Élimination rénale Toxicité rénale et auditive (vestibulaire) Toxicité cochléaire pour Dihydrostreptomycine Accidents cutanés (maladie professionnelle) Audiogramme

38 Traitement Durée totale 6 mois Quadrithérapie 2 à 3 mois (attaque) Rifampicine (RMP) 10 mg/kg/j Pyrazinamide (PZA) 30 mg/kg/j Isoniazide (INH) 5 à 10 mg/kg/j (TEST) Ethambutol (ETH) 25 mg/kg/j Bithérapie 3 à 4 mois (consolidation) Rifampicine (RMP) Isoniazide (INH)

39 Traitement Prise unique quotidienne Hospitalisation et arrêt de travail de courte durée (contagion) Surveillance radiologique M1, M3, M6 Surveillance biologique S1, S2, S3, S4 Transaminases ALAT et ASAT Bilirubine Acide urique Champ visuel, Vision des couleurs M1, M2

40 Traitement Chimio prophylaxie INH pour PIT latente Vitaminothérapie B1B6 Corticothérapie (pleurésies) Chirurgie pour séquelles ou échec Exérèse Décortication Thoracoplastie

41 Thoracoplastie

42 Prophylaxie Lutte contre la contagion La source de contamination c est l homme Isolement des contagieux Dépistage orienté Traitement Prévention: BCG (immunité en 2 à 3 mois) Non obligatoire depuis 2007 Déclaration obligatoire (#27) depuis 1965 Maladie professionnelle (#76) infectieuse contractée en milieu d hospitalisation (1984)

43 The End 2005 CHU Pneumologie Nice