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1 Requête aux fins d ouverture d une mesure d habilitation familiale (articles et suivants du code civil articles à du code de procédure civile) présentée à Monsieur ou Madame le Juge des Tutelles TRIBUNAL D INSTANCE 27 Place Saint Pierre BAR-LE-DUC par : Votre identité o Madame o Monsieur Votre nom (de famille): Votre nom d époux (se) : Vos prénoms : Vos date et lieu de naissance Votre nationalité : Votre profession : Votre adresse : Votre courriel : (en indiquant votre adresse mail, vous acceptez que le greffe vous adresse toutes les notifications par voie électroniques et vous acceptez de lui adresser un avis électronique de réception, qui indique la date et, le cas échéant, l'heure de celle-ci, conformément aux dispositions des articles et du Code de procédure civile) Votre numéro de téléphone : Votre numéro de télécopie : sollicite l ouverture d une mesure d habilitation familiale au bénéfice de : L identité de la personne à protéger o Madame o Monsieur Son nom (de famille): Son nom d époux (se) : Ses prénoms : Ses date et lieu de naissance : Sa nationalité : Sa profession : Sa situation de famille : o célibataire o en concubinage depuis le o pacsé(e) depuis le o marié(e) depuis le o séparé(e) de fait depuis le o séparé(e) de corps/ date du jugement : o divorcé(e) /date du jugement : o veuf (ve) depuis le L adresse de son domicile : Son lieu de résidence ou d hospitalisation (si différent du domicile) : Son courriel : 1

2 Son numéro de téléphone Le cas échéant, nom et adresse du conjoint : Le cas échéant, son régime matrimonial : o communauté légale (réduite aux acquêts) o communauté universelle o séparation o participation aux acquêts Noms, adresses postale et mail, téléphone de ses ascendants, descendants, frère ou sœur, concubin ou partenaire de PACS Nom et prénom Adresse postale et mail Téléphone Lien de parenté ou d'affection Relation Habituelle avec la personne oui/non Nom et adresse de son médecin traitant : Le cas échéant, nom et adresse de son notaire : Le cas échéant, nom et adresse de son avocat : Lien de la personne à protéger avec le requérant (ascendant, descendant, frère ou sœur, concubin ou partenaire de PACS- l époux ou l épouse ne peut pas solliciter une habilitation familiale) : 2

3 Description du patrimoine de la personne à protéger (à renseigner en fonction des éléments dont vous disposez) REVENUS MENSUELS salaires ou bénéfices non commerciaux ou bénéfices industriels et commerciaux ou revenus agricoles : indemnités chômage : pension de retraite/de réversion : pension alimentaire perçue : revenus des capitaux mobiliers : revenus fonciers : Allocations familiales : Allocation logement: RSA : Autres (préciser) : Soit un total de /mois CHARGES MENSUELLES Impôt sur le revenu : Taxe foncière et taxe d habitation : Assurance habitation et automobile : Loyer et charges locatives : Eau, électricité, gaz, téléphone et téléphone portable : Prêts à la consommation : Prêts immobiliers : Pensions alimentaires actuellement versées pour les enfants : Pensions alimentaires actuellement versées au conjoint : Autres dettes (préciser) : Soit un total de /mois La personne à protéger bénéficie-t-elle d une procédure de surendettement en cours? O oui O non 3

4 PATRIMOINE Immeubles (adresse et valeur) : Meubles meublant (valeur) : Véhicules automobiles (modèle et valeur) : Comptes bancaires créditeurs (nom et adresse des banques, montant des soldes) : Assurances vie (nom et adresse des compagnies d assurances valeur des contrats et bénéficiaires) : Parts de sociétés (nom et adresse des sociétés, nombre de parts et valeur) : Autres : Montant total approximatif du patrimoine de la personne à protéger : 4

5 Les motifs de la demande Précisez : - la nature de l altération des facultés de la personne à protéger Accomplit-elle seule les actes de la vie courante (manger, se laver, se déplacer)? A-t-elle la notion de l argent? Se situe-t-elle dans le temps et de l espace? - si une personne s occupe actuellement des affaires de la personne à protéger (avec procuration sur compte bancaire, mandat etc) - si un acte particulier (vente d un bien immobilier, démarches administratives etc) est envisagé prochainement) - le nom du médecin expert ayant constaté l altération des facultés de la personne à protéger : Docteur 5

6 Nature de la mesure envisagée O Habilitation spéciale pour représenter la personne dans l accomplissement d un ou plusieurs actes déterminés (indiquez les actes envisagés): O Habilitation générale : la personne se trouve dans l impossibilité d agir personnellement et a besoin d être représentée d une manière continue dans les actes de la vie courante La mesure de protection doit porter : O sur la personne (choix du lieu de vie, relations avec les tiers...) O sur le patrimoine O sur la personne et le patrimoine coordonnées de la personne susceptible d être mandataire habilité o Madame o Monsieur Son nom (de famille): Son nom d époux (se) : Ses prénoms : Ses date et lieu de naissance : Sa nationalité : Sa profession : Son adresse: Son courriel : Son numéro de téléphone Lien de la personne à protéger avec le requérant (ascendant, descendant, frère ou sœur, concubin ou partenaire de PACS- l époux ou l épouse ne peut pas être mandataire habilité: 6

7 Renseignements complémentaires La personne à protéger a-t-elle donné mandat à un tiers sur ses comptes bancaires? Le cas échéant, précisez les coordonnées du mandataire : Et les banques et numéros des comptes concernés : La personne à protéger a-t-elle établi un mandat de protection future? O Non O Oui : ce mandat a-t-il pris effet? O non O oui : à quelle date? La personne à protéger a-t-elle été informée de la demande de mesure de protection? O oui ; par qui? O non ; pourquoi? La personne à protéger peut-elle se déplacer au tribunal? O oui O oui avec accès personnes à mobilité réduite O non Fait à le Signature Liste des pièces jointes : (cochez les cases correspondant aux pièces produites) O copie intégrale de moins de trois mois de l acte de naissance de la personne à protéger (obligatoire) O Certificat médical (émanant d un médecin inscrit sur la liste tenue par le procureur de la République, liste disponible au tribunal d instance et sur le site internet (obligatoire) O Contrat de mariage de la personne à protéger O Convention de pacs de la personne à protéger 7

8 O justificatif de domicile de la personne à protéger O copie de la pièce d identité du requérant O justificatif du lien de parenté entre le requérant et la personne à protéger (copie de livrets de famille etc) O mandat de protection future établi par la personne à protéger O autres (précisez) Votre demande ne pourra être examinée que si elle est accompagnée d'un certificat médical établi par un médecin spécialiste inscrit sur la liste du procureur de la République du tribunal du lieu de résidence de la personne à protéger. Son coût de 160 est à la charge de la personne à protéger ; toutefois, si ses ressources sont insuffisantes, ce coût peut être éventuellement avancé par l Etat ; pour cela, il faut adresser la présente requête au procureur de la République, et non au juge des tutelles, en joignant les justificatifs des ressources de la personne à protéger. QUELQUES INFORMATIONS Les mesures de protection judiciaire sont des mesures subsidiaires qui ne sont ordonnées que si les conditions suivantes sont remplies : - les facultés personnelles de la personne à protéger (majeure ou mineure émancipée) sont altérées - les intérêts de la personne ne sont pas suffisamment protégés par les procurations et mandats qu il peut accorder à ses proches, pour agir à sa place auprès de sa banque ou d autres organismes, ou par les règles de son régime matrimonial s il est marié. Avant de déposer une requête aux fins de protection Il faut également vérifier que la personne à protéger n a pas prévu à l avance sa protection, par la conclusion d un mandat de protection future. L habilitation familiale est une mesure de représentation. Elle peut être spéciale : elle peut porter sur un ou plusieurs actes relatifs aux biens de la personne à protéger et/ou à sa personne, Elle peut être générale : si l intérêt de la personne à protéger l implique, le juge peut délivrer une habilitation générale portant sur l ensemble des actes relatifs aux biens de la personne à protéger et/ou à sa personne. Les seules personnes pouvant solliciter une telle mesure sont les ascendants, les descendants, les frères et sœurs et le concubin ou partenaire de PACS de la personne à protéger (et non son époux ou son épouse), outre le procureur de la République (saisi par les mêmes personnes). Seules ces personnes peuvent être mandataire habilité (et non un mandataire professionnel comme l ATM ou l UDAF). Le juge devra obligatoirement constater, après les avoir entendus, ou par écrit, l adhésion ou l absence d opposition légitime des proches de la personne à protéger (ascendants, descendants, frères et sœurs, concubin ou partenaire de PACS) qui entretiennent avec elle des liens étroits et stables, cette adhésion devant porter sur la mesure d habilitation et sur le choix de la personne habilitée. 8

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