RAPPORT D ENQUÊTE D ACCIDENT DIRECTION RÉGIONALE ÎLE DE MONTRÉAL-1 ACCIDENT MORTEL SURVENU À UN TRAVAILLEUR AU 9 780, RUE PAPINEAU À MONTRÉAL
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- Jean-Claude Vincent
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1 EN RAPPORT D ENQUÊTE D ACCIDENT DIRECTION RÉGIONALE ÎLE DE MONTRÉAL-1 ACCIDENT MORTEL SURVENU À UN TRAVAILLEUR AU 9 780, RUE PAPINEAU À MONTRÉAL LE 12 SEPTEMBRE 2003 PATRICK CYRENNE, INSPECTEUR
2 LISTE DE DISTRIBUTION Mme Anne-Marie David, Coroner M. Richard Lessard, Directeur de la santé publique, Montréal Centre M. M., Président, Syndicat québécois de la construction, Président, Conseil conjoint Construction M., Président, CSN Cons truction M., Président, CSD 9 780, rue Papineau, Montréal - 12 septembre
3 TABLE DES MATIÈRES 1. Résumé du 1.1 Description Conséquence Abrégé des causes Mesures correctives 5 2. Organisation du travail 2.1 Structure de l entreprise de M. "A" Organisation de la santé et de la sécurité du travail 6 3. Description de l activité impliquée 3.1 Description du lieu de travail Description de l activité effectuée sur le chantier 7 4. L accident : faits et analyses 4.1 Chronologie du fait accidentel Constatations et informations recueillies Énoncé et analyse des causes Conclusion L ouverture dans le plancher est la cause de la chute de M. "A" La méthode de levage des matériaux utilisée pour rénover les planchers de balcon n est pas appropriée La méthode de travail élaborée n a pas été respectée L échelle B défectueuse et installée à l envers, a été utilisée comme moyen d accès Cause de l accident Autre document émis lors de l enquête 12 ANNEXE A : ANNEXE B : ANNEXE C : Accidenté Photo n o 1 - Disposition des équipements Photo n o 2 - Ouverture dans le plancher Photo n o 3 - Traces de frottement de l échelle sur le fascia Photo n o 4 - Positionnement des échelles Photo n o 5 - Dispositif de verrouillage en position ouverte Photo n o 6 - Dispositif de verrouillage en position fermée Croquis n o 1 - Méthode de levage des planchers de balcon 9 780, rue Papineau, Montréal - 12 septembre
4 1. RÉSUMÉ DU RAPPORT 1.1 Description Le vendredi 12 septembre 2003, M. "A" et M. "B" s'affairaient à la rénovation des planchers de balcon d un immeuble de trois étages, situé au 9 780, rue Papineau à Montréal. Vers 12 h 30, après l installation d une section de plancher de balcon, M. "B" quitte sa position de travail pour chercher la corde servant à hisser les sections de plancher de balcon. C est à ce moment, qu il entend un bruit sourd et métallique. En revenant sur les lieux, il aperçoit M. "A" étendu au sol et inanimé. 1.2 Conséquence Le travailleur décède , rue Papineau, Montréal - 12 septembre
5 1.3 Abrégé des causes La cause de l accident est l utilisation d une échelle coulissante déployée à l envers. Cette échelle, installée pour le levage de matériaux, servait comme moyen d accès. 1.4 Mesures correctives Le n o RAP a été remis au propriétaire du bâtiment le 12 septembre 2003, interdisant la poursuite des travaux et demandant une procédure de travail sécuritaire avant la reprise des travaux. Note Le présent résumé n a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de d enquête, ni d avis de correction ou de toute autre décision de l inspecteur. Il ne remplace aucunement l ensemble du d enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide -mémoire identifiant les éléments d une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l accident. Il peut également servir d outil de diffusion dans votre milieu de travail , rue Papineau, Montréal - 12 septembre
6 2. ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Structure de l entreprise de M. "A" M. "A" est un travailleur autonome. Son entreprise n est pas enregistrée à la CSST ni au bureau de l Inspecteur général des institutions financières (IGIF). Aucun travailleur n œuvre à temps plein dans son entreprise, il les engage de façon sporadique. Le propriétaire passe un contrat avec SD Métal inc. pour la fabrication de balcon et de garde-corps en aluminium. Le fournisseur met en contact le propriétaire avec M. "A". M. "A" n est pas titulaire d une licence valide de la Régie du bâtiment du Québec. M. "A" ne détient aucun certificat de compétence délivré par la Commission de la construction du Québec (CCQ). M. "B" ne possède aucun certificat de compétence délivré par la Commission de la construction du Québec (CCQ). 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail M. "A" détient une attestation pour le cours de sécurité générale sur les chantiers de construction. M.."B" ne possède pas une attestation pour le cours de sécurité générale sur les chan tiers de construction. Aucun document formel n est élaboré par M. "A" concernant l'organisation de la santé et de la sécurité sur ce chantier , rue Papineau, Montréal - 12 septembre
7 3. DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ IMPLIQUÉE 3.1 Description du lieu de travail Le lieu de travail est un immeuble à logement de trois étages construit au-dessus d un garage. Les locataires ont un accès à leur logement par l entrée principale située sur la rue Papineau et à l arrière par des escaliers en colimaçon donnant sur des balcons d une largeur de 690 mm (27 pouces). Trois échelles d aluminium sont installées par l entrepreneur pour l exécution de ces travaux aux balcons du 2 e et 3 e étage. Les deux échelles appuyées sur le troisième palier mesurent 5,9 mètres (19 6 échelle A) et 8,5 mètres (28 échelle B). C est l échelle B qui est impliquée dans l accident (Annexe B - photo n o 1). 3.2 Description de l activité effectuée sur le chantier M. "C", nouveau propriétaire de l immeuble, engage M. "A" pour effectuer les les rénovations. Les travaux consistent à remplacer les sections de plancher et les garde-corps de tous les balcons localisés à l arrière de l'immeuble. Selon la concierge de l immeuble, Mme "D", les travaux ont débuté sur le côté sud de l immeuble vers la fin du mois d août. Lors de notre visite, les travaux du côté sud sont terminés. Selon M. "B", la méthode de travail utilisée est toujours la même, les ouvriers enlèvent les anciennes sections de plancher de balcon et les gard e-corps au fur et à mesure de l avancement des travaux. À l aide d une échelle et d'un câble, les travailleurs montent les sections de plancher préfabriquées sur le vieux plancher de balcon une à la fois. L échelle utilisée et impliquée dans l accident sert de glissoire aux sections de plancher de balcon, afin qu un travailleur (M. "A") puisse le pousser avec les mains (cette manoeuvre se fait à partir de l échelle). Durant cette opération, l autre travailleur, (M. "B" ) les hissent à partir du palier où les sections seront installées. (Annexe C - croquis n o 1) , rue Papineau, Montréal - 12 septembre
8 4. L ACCIDENT : FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie du fait accidentel Le vendredi 12 septembre 2003 en matinée, M. "A" et M. "B" débutent les travaux d enlèvement des anciens planchers de balcon du 3e étage. Les deux Les deux sections de plancher de balcon du côté est, sont remplacées en premier. Après le dîner, vers 13 h, les travailleurs débutent l installation de la troisième section de planche r de balcon du palier. Lorsque M. "B" quitte M. "A" pour pour chercher la corde à l extrémité sud du palier, il entend un bruit sourd et un et un bruit métallique. Il retourne sur les lieux et découvre M. "A" étendu au sol et inanimé. Il n y a pas de témoin de la chute de M. "A". Le médecin d Urgence Santé constate le décès du travailleur sur les lieux. 4.2 Constatations et informations recueillies 1. Les planchers de balcon ont une largeur de 690 mm (27 pouces). 2. La hauteur des garde-corps existants est de 915 mm (36 pouces). 3. L accès au chantier des travailleurs se fait par l escalier en colimaçon. 4. Il y a une ouverture dans le plancher du balcon au 3 e étage de 150 mm x 690 mm (6 x 27 pouces). (Annexe B - photo n o 2). 5. L ouverture dans le plancher n est pas protégée contre les chutes. 6. Les échelles sont fixées au balcon du deuxième étage à l aide de cordes de nylon. 7. L échelle A a une largeur de 430 mm (17 pouces). 8. L échelle A est appuyée sur le plancher de balcon du troisième étage. 9. L échelle A a une hauteur de 5,96 mètres (19 6 ) (Mesure de l échelle déployée sur le chantier). 10. L échelle A est installée à l endroit , rue Papineau, Montréal - 12 septembre
9 11. L échelle B a une largeur de 475 mm (18¾ pouces). 12. L échelle B est appuyée sur le revêtement de brique sous le soffite du plancher de balcon du troisième étage. 13. L échelle B est déployée à une hauteur de 8,53 mètres (28 pieds). La longueur maximale possible de l échelle est de 12,22 mètres (40 pieds). 14. L échelle B est installée à l envers, c est-à-dire que la partie coulissante est située sous la partie fixe. 15. L embout de protection du montant gauche de l échelle B est partiellement arraché. 16. La corde retenant l échelle B au plancher de balcon du deuxième étage est tendue au maximum. 17. Le mécanisme de verrouillage de positionnement de l échelle B est défectueux. Le mouvement du mécanisme est entravé par le serrage du boulon (Annexe B - photo n o 5). 18. Un montant de l échelle B repose sur une plaquette de bois pour solidifier son appui à cause de l inégalité du terrain. 19. Il y a présence de marque de frottement générée par le glissement de la partie coulissante de l échelle B sur l arrête de la dernière section de plancher de balcon installé et le revêtement d aluminium brun existant du plancher de balcon. La distance entre les marques sur le fascia revêtement d aluminium sur le devant du balcon - est la même qu entre les montants de l échelle. (Annexe B - photo n o 3). 20. Un plancher de balcon en fibre de verre prêt à être installé, est appuyé sur la base des deux échelles. 21. Le travailleur a chuté de 8 mètres (27 pieds). 22. La victime portait des gants de travail. 23. Aucun moyen de protection contre les chutes n est utilisé , rue Papineau, Montréal - 12 septembre
10 4.3 Énoncé et analyse des causes RAPPORT L ouverture dans le plancher est la cause de la chute de M. "A" Sur le balcon du troisième étage, il y a un espace entre l ancienne et la nouvelle section de plancher de balcon. Cette ouverture dans le plancher est localisée à proximité de l échelle dans le même axe où la chute a eu lieu. En se dirigeant vers l échelle pour descendre, M. "A" aurait trébuché. Cette Cette chute aurait provoqué un mouvement latéral de l échelle. Or, il y a seulement des marques de frottement verticales sur le fascia d aluminium. Ces marques indiquent le sens du mouvement de l échelle. (Annexe B - photo n o 3). Cette cause n est pas retenue La méthode de levage des matériaux utilisée pour rénover les planchers de balcon n est pas appropriée Dans le cas présent, les travailleurs utilisent une corde et une échelle comme moyen de levage pour les sections de plancher de balcon. La méthode sécuritaire pour effectuer ce travail, serait d utiliser un appareil de levage pour la manutention des sections de plancher de balcon vers les différents paliers de l immeuble. De plus, les travailleurs qui circulent sur les balcons où il y a absence de garde-corps, doivent utiliser un harnais de sécurité contre les chutes de hauteur. Malgré le fait que la méthode de levage utilisée était dangereuse, les travailleurs n effectuaient pas le levage de matériaux au moment de l accident. Cette cause n est pas retenue La méthode de travail élaborée n a pas été respectée Les travailleurs utilisent l escalier en colimaçon comme moyen d accès au chantier. M. "A" aurait demandé à M. "B" d utiliser, soit l'échelle A ou l escalier en colimaçon. Selon M. "B", l échelle B était destinée au levage des sections de plancher de balcon. Bien que les moye ns d accès prévus étaient à proximité de M. "A", il aurait utilisé l échelle B pour une raison inconnue. Cette cause est retenue , rue Papineau, Montréal - 12 septembre
11 4.3.4 L échelle B défectueuse et installée à l envers a été utilisée comme moyen d accès L échelle B est munie d un dispositif de verrouillage par gravité servant à régler la hauteur (Annexe B - photo n o 5). Cette échelle est installée à l envers, c est-à-dire que la partie coulissante est sous la partie fixe (Annexe B - photo n o 4). Elle est disposée de cette façon afin de faciliter le glissement des sections de plancher de balcon sur les montants de l échelle. L extrémité de l échelle ne dépasse pas le palier du troisième étage de 900 mm, car cela serait nuisible pour la manutention et l installation du nouveau plancher de balcon. De plus, après avoir inspecté le mécanisme de verrouillage de l échelle, on observe qu un des deux verrous ne fonctionne pas correctement. L écrou servant à fixer le mécanisme de verrouillage de l échelle est trop serré. Cela l empêche de basculer librement sur son axe. Lors du déploiement de l échelle, le mécanisme de verrouillage ne peut pas fonctionner correctement, car il reste en position ouverte étant donné que le couple de serrage du boulon est trop élevé. La dernière fois que M. "A" a été vu avant l accident il était sur le balcon du 3 e étage. L étape à réaliser consistait à monter la section du balcon en la faisant glisser sur l échelle. Pour ce faire, une corde est attachée à la section de balcon. Les travailleurs préparent cette manœuvre. M. "B" va chercher la corde sur une section de balcon adjacente. Pendant ce temps, M. "A" tente de descendre au sol par l échelle. Le poids de son corps au moment où il met le pied sur un des montants de l échelle, fait descendre la partie coulissante d environ 30 centimètres (1 pied). Compte tenue que l échelle est appuyée sur le fascia du balcon, M. "A" aurait utilisé une position accroupie pour initier sa descente dans l'échelle. Cette position instable le déséquilibre, lorsque l échelle est soudainement descendue l entraînant dans une chute mortelle. Cette cause est retenue , rue Papineau, Montréal - 12 septembre
12 CONCLUSION 5.1 Cause de l accident Une échelle installée comme glissoire pour monter les sections des planchers de balcon a été utilisée comme moyen d accès au lieu de travail. Cette échelle coulissante, déployée à l envers et dont le mécanisme de verrouillage est défectueux, serait la cause de la chute de M. "A". 5.2 Autre document émis lors de l enquête Le n o RAP a été remis au propriétaire du bâtiment le 12 septembre 2003, interdisant la poursuite des travaux et demandant une procédure de travail sécuritaire avant la reprise des travaux , rue Papineau, Montréal - 12 septembre
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