Recommandations pour la pratique clinique. CNGOF 2010 Dr Vanessa LUBIN)

Dimension: px

Commencer à balayer dès la page:

Download "Recommandations pour la pratique clinique. CNGOF 2010 Dr Vanessa LUBIN)"

Flavien Laurent
il y a 7 ans
Total affichages :

1 Recommandations pour la pratique clinique CNGOF 2010 Dr Vanessa LUBIN)

2 RPC prise en charge du couple infertile 2010 CNGOF 5 étapes Le promoteur(cngof) pose la question et désigne les membres du comité d organisation Celui-ci élabore les questions précises et désignent les experts Analyse de la littérature par les experts avec niveaux de preuve Les textes et conclusions sont envoyés à des lecteurs représentatifs de la pratique médicale Rédaction des conclusions définitives par le comité d organisation

3 RPC prise en charge du couple infertile 2010 CNGOF

4 RPC prise en charge du couple infertile 2010 CNGOF

5 RPC prise en charge du couple infertile 2010 CNGOF

6 1. INFORMATIONS A DONNER AU COUPLE 2. DIAGNOSTIC 3. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 4. CAS PARTICULIERS

7 1. INFORMATIONS A DONNER AU COUPLE

8 Age > 45 ans = reproduction nulle statistiquement Âge > 40 ans = 50% ne peuvent plus concevoir En AMP résultats nuls après 43 ans Les complications obstétricales et néonatales sont augmentées chez la femme présentant une grossesse au delà de 40 ans Pas de prise en charge de l infécondité au delà de 43 ans

9 Avec l augmentation de l âge : Diminution fertilité spontannée Allongement du délai de conception Augmentation du taux de fausses couches Augmentation des anomalies chromosomiques y compris Tri 21 Seuil Imprécis : discuter au cas par cas à partir de 60 ans

10 Augmentation des troubles de l ovulation Diminution des chances de grossesse en AMP avec BMI>35 2 fois moins de grossesse Augmentation des complications obstétricales : Pré eclampsie Diabéte gestationnel Mort in utéro Mort néonatale Il est recommandé un amaigrissement avant tout traitement de l infertilité

11 Diminuer la consommation de caféine (6 ( tasses/24h surtout si associée au tabac Conseiller un régime alimentaire équilibré avec exercices physiques réguliers Eviter les exercices physiques intenses, répétés réguliers Eviter les expositions aux pesticides ou polluants organos chlorés Professions à risques (Homme : chauffeurs,chaleur etc) Accompagnement psychologique

12 ( cigarettes/24h Effet dose dépendant (à partir de 5 Allongement délai de conception Diminution chance de grossesse avec augmentation taux : FCS, GEU, RCIU, HRP, Mort in utéro Baisse des résultats de FIV Le sevrage tabagique, chez l homme comme chez la femme, est recommandé avant toute AMP

Fréquence de un jour sur deux pendant la fenêtre de fertilité optimalise les chances de fécondité Une fréquence supérieure n augmente pas les chances de

13 Fréquence de un jour sur deux pendant la fenêtre de fertilité optimalise les chances de fécondité Une fréquence supérieure n augmente pas les chances de conception WILCOX AJ, DUNSON D, BAIRD DD. The timing of the "fertile window" in the menstrual cycle: day specific estimates from a prospective study. BMJ 2000;321:

14 Poids et TA Examen Gyneco (seins, Frottis cervical ) Groupe sanguin Sérologies : rubéole, toxoplasmose,hiv Acide folique 400 µg /j

15 2. DIAGNOSTIC La règle de 4 C est le couple qui est concerné Anamnèse et examen clinique d abord Pas d investigations invasives a priori Information précise et complète

16 Réserve ovarienne à analyser si : > 35 ans Signes d appel : cycles courts, irrégularité du cycle Antécédents personnels ou familiaux d insuffisance ovarienne (ménopause précoce) Antécedents personnels d agressions ovariennes (chirurgie) En cas de PMA

17 Moyens diagnostiques de la réserve ovarienne : Age FSH et E2 à j2-j4 Compte des Follicules Antraux à j2- j4 (écho 2D) ou AMH Pas de test dynamiques FSH en dessous de 12 (avec E2 inf 50) à J3 Intérets du CFA et AMH Evaluation pronostic et du timing de la prise en charge Recours à la PMA Modalités

18 Écho pelvienne par voie endovaginale recommandée en 1ère intention : Utérus :recherche d anomalies (myomètre et endomètre) Ovaires :analyse folliculaire et recherche de pathologies(ko) Hystérosalpingographie recommandée en 1ère intention : Utérus Trompes proximales et distales et plis Passage péritonéal Brassage péritonéal

19 Hysteroscopie est recommandée si : Anomalie endocavitaire (Elle doit être diagnostic et thérapeutique) Coelioscopie est recommandée si : Antécédents : appendicite compliquée, chirurgie pelvienne, infection pelvienne, endométriose Hydrosalpinx visible en echographie Si signes à l HSG (Elle doit être diagnostic et thérapeutique)

20 Anamanèse et examen clinique : qs Spermocytogramme : Laboratoire expérimenté (avec 2ème test si anomalie) Normes OMS 2010 (voir slide suivante) Échographie testiculaire si : Anomalie clinique Anomalie spermiologique sévére Recherche : tumeur ou agénésie déférentielle

21 Valeurs Volume Normes 1.5 ml Concentration Mobilité progressive % A+B Formes typiques 15 M/ml 30% 15% Vitalité 60% Classification DAVID modifiée Si KRUGER: FT* 5% Leucocytes : < 1 M/ml *FT : Formes Typiques

22 Spermoculture : non recommandée sauf si signes d appels infectieux ou ATCD cliniques Test de migration survie : non recommandé sauf avant AMP Fragmentation : non recommandée en première intention

23 Intérets : Réalité des rapports avec éjaculation Valeur pronostique si IIU Inconvénients : Hétérogénicité de la définition Hétérogénicité inter opérateurs Pas de valeur pour la prédiction d une grossesse naturelle Ne remplace pas le spermocytogramme Il n est pas recommandé de le prescrire systématiquement

25 Induction de l ovulation (1/3) Citrate de Clomiféne Contre indiqué chez femme normo ovulante Indiqué en première intention: Anovulations avec test à la progestérone positive OPK après amaigrissement Contrôler la réponse ovulatoire par échographie au premier cycle (vérification réponse pour adaptation) Ne pas dépasser 6 cycles (efficacité/risque)

26 Induction de l ovulation (2/3) Pompe Gn RH : Indication : anovulation d origine hypothalamique Metformine Ne pas utiliser seul car efficacité insuffisante Non recommandé dans l induction Antiaromatases Pas recommandées pour l induction de l ovulation HCG Pas recommandée pour le soutien lutéal

27 Induction de l ovulation (3/3) Gonadotrophines (cf Reco AFSSAPS) Indications : Induction ovulation hors pompe à LHRH Si échec Citrate de Clomiféne Surveillance indispensable : Échographie Précautions : Évaluation risque HOS Dépistage maladie thrombo-embolique Recommandation : Soutien phase lutéale par progestérone

28 Place de la chirurgie : 1) ADHESIOLYSE Recommandations préalables au geste chirurgical : Utiliser un score adhérentiel Si lésions minimes ou légères coelioscopie Si lésions plus importantes AMP Pas de 2 ème look

29 Place de la chirurgie 2) TROMPE Trompe proximale obturée Cathétérisme sélectif (Rx ou HSC) si pas inf / si pas AMP Si échec micro chirurgie ou AMP AMP d emblée si multifocale Trompe distale obturée Coelio recommandée (sauf si AMP et mauvais pronostic) Score tubaire (muqueuse tubaire) indispensable avant chirurgie Information patiente préalable complète Techniques : Fimbrioplastie/néosalpingostomie si bilan couple ok Salpingectomie si hydrosalpynx (++si visible à l écho) Occlusion si impossibilité chirurgie réparatrice

30 Place de la chirurgie 3) UTERUS Cloisons : Métroplastie hystéroscopique si FCS à répétition (sinon discussion au cas par cas) Polypes : Résection hystéroscopique Myomes : Résection hystéroscopique si intra cavitaire Myomectomie si interstitiel à développement majoritaire intra cavitaire et si inférieur à 40 mm

31 Place de l AMP 1) INSEMINATIONS IIU et IAD Stimulation ovarienne IIU si > 1M spz mobiles après migration, Et/ou si > à 5 M spz mobiles dans éjaculat IIU en première intention si stérilité inexpliquée IIU si trouble de l ovulation isolée en cas de stimulation inefficace Pas plus de 4 à 6 tentatives d insémination Stopper l IIU si risque trop élevé de grossesses multiples

32 Place de l AMP 2) FIV si : Pathologies tubaires définitives Endométriose sévère Infertilité inexpliquée aprés échec des autres traitements Indications masculines rendant impossible les IIU 3) ICSI si : Seulement si anomalie sévère du sperme

33 4. CAS PARTICULIERS Dystrophie ovarienne micro poly kystique. Endométriose Insuffisance Ovarienne Préservation de la fertilité

34 OPK Prérequis Mise en place de mesures hygiéno-diététiques Traitement de 1 ère intention Citrate de clomifène Si échec gonadotrophines chorioniques (Dose step up chronic low dose, car risque hyperstimulation(hos) et grossesses multiples) Traitement de 2 ème intention «Drilling» par coelioscopie

35 Endométriose Si suspicion : coelioscopie recommandée Si minime à modérée : destruction (bipol/laser) ou éxérèse chirurgical Si sévère : adapation de la prise en charge : bénéfice /risque Si endométriose invalidante Traitement médicale prolongé pré AMP Si endométriome Chirurgie (coelioscopie) Dans le cas d une AMP destruction de l endométriome si: > 50mm Invalidant doute diagnostique

36 Insuffisance Ovarienne Pas d indication pour utilisation de gonadotrophines chorioniques

37 Préservation de la fertilité (si pathologie carcinologique) Recommandation préalable : information avant tout traitement Techniques validées cryopréservation du sperme cryopréservation de l embryon (FIV) Techniques possibles, à discuter cryoconservation ovairienne cryoconservation ovocytaires

Documents pareils

Exploration et Prise en charge d un couple infertile

Exploration et Prise en charge d un couple infertile Florence LESOURD Pôle d Obstétrique, Gynécologie et Médecine de la Reproduction CHU Paule de Viguier - Toulouse DIU de Médecine de la Reproduction-Gynécologie