29/02/16 8h-9h GROUALLE Manon L2 CR : PAYRASTRE Clémentine DIGESTIF Pr. M Barthet 8 pages. Ictère. Plan. A. Définition de l'ictère

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1 29/02/16 8h-9h GROUALLE Manon L2 CR : PAYRASTRE Clémentine DIGESTIF Pr. M Barthet 8 pages Ictère Plan A. Définition de l'ictère B. Etiologie des ictères I. Etiologie des ictères à bilirubine libre II. Etiologie des ictères à bilirubine conjuguée C. Bilan D. QCMs E. Cas cliniques Le professeur a commencé par nous parler des récentes réformes appliquées aux études de médecine. En deuxième et troisième année, ils ont thématisé l'enseignement. En quatrième et cinquième année, les modules sont remplacés par un apprentissage en disciplines : par exemple, un étudiant en stage de cardio le matin aura des cours de cardio l'après midi. Il nous conseille également de ne pas négliger la sémiologie cette année. A. Définition de l'ictère L ictere est une coloration jaune des muqueuses et des teguments. La plupart du temps, les patients ne se rendent pas compte qu'ils sont jaunes, et c'est leur entourage qui leur font remarquer. Le premier signe est l'ictère conjonctival (ou subictère conjonctival) : les yeux sont jaunes. La coloration jaune peut etre due a l accumulation de bilirubine libre ou conjuguee. La bilirubine totale est la somme de ces deux dernières. Bilirubine totale < 20 μmol/l pas d'ictere. Bilirubine entre 20 et 40 μmol/l subictère conjonctival : ictere visible uniquement au niveau des conjonctives. plus de 50 μmol/l Ictere global : coloration franche jaune de la peau et des muqueuses. Un ictère débutant se voit à la lumière naturelle et non artificielle. Il existe des signes associes a la coloration jaune qui temoignent de la retention biliaire : Selles décolorées et urine foncées : lors d'un ictère rétentionnel, la bilirubine conjuguée n'arrive pas dans les selles, alors que c'est sa dégradation qui entraîne la couleur brune des selles. Prurit : ce sont des démangeaisons dues à la rétention de sels biliaires associée à la rétention de bilirubine conjuguée. Ces démangeaisons sont féroces, auparavant certains patients allaient jusqu'au suicide tellement ces démangeaisons étaient insupportables. 1/8

2 La bilirubine est un produit de dégradation des globules rouges (durée de vie de 120 jours), en particulier de l'hémoglobine. Celle-ci est dégradée par les macrophages et est transformée en bilirubine qui est non conjuguée. Celle-ci étant insoluble, elle se lie à l'albumine pour circuler dans le sang. Elle arrive ensuite par la circulation mésentérique et porte jusqu'au foie, où elle va être captée par les hépatocytes et subit une étape de glucuronoconjugaison, puis elle est sécrétée dans les voies biliaires. Elle arrive donc dans l'intestin, où son oxydation va donner la couleur brune des selles. La bilirubine conjuguée, si elle ne peut pas être excrétée par la bile, va passer dans la circulation générale et être filtrée par les reins, puis émise dans les urines. En effet, cette bilirubine conjuguée est soluble. Un ictère à bilirubine libre ne va pas entraîner de modification des selles et des urines. En revanche, un ictère à bilirubine conjuguée va entraîner une décoloration des selles (car la bilirubine n'est pas émise dans la lumière du tube digestif) et des urines foncées (car la bilirubine est régurgitée et filtrée par les reins). B. Étiologie des ictères I. Étiologie des ictères à bilirubine libre Un ictère à bilirubine libre est du à une bilirubine totale et libre augmentée, contrairement à la bilirubine conjuguée qui n'est pas modifiée. Un ictere a bilirubine libre peut etre cause par : Un excès de production de l'hémoglobine, ensuite dégradée en bilirubine : hémolyse. Un défaut de captation (et donc de conjugaison) de la bilirubine libre par les hépatocytes : maladie de Gilbert. 2/8

3 1) Hémolyse (et plus généralement toutes les maladies hémolytiques) L augmentation de la production de bilirubine libre est causee par l hemolyse qui est une destruction des GR. C est une maladie qui peut etre : congénitale (constitutionnelle) causée par un défaut de morphologie des globules rouges acquise, au cours d'infections, de prises de médicaments, de maladies auto-immunes... Dans le cas de l'hémolyse, l'hémoglobine va être abaissée (car il y a une destruction des globules rouges), les LDH (lactate déshydrogénases) augmentées, et l'haptoglobine va être diminuée. 2) Maladie de Gilbert C'est une maladie très fréquente touchant 3 à 5% de la population. Il s'agit d'un déficit partiel congénital en glucuronyl tranférase, et donc un defaut de glucuronoconjugaison de la bilirubine libre au niveau hepatique. Cela n'entraîne aucune conséquence pathologique, la seule manifestation de cette maladie étant les yeux jaunes des patients : un subictère conjonctival. Cela apparaît plus fréquemment lors d un jeune prolonge, d une emotion forte ou d une consommation excessive d alcool. Cela evolue donc par periode. II. Étiologie des ictères à bilirubine conjuguée Cela correspond à un problème de sécrétion de la bilirubine conjuguée dans le système biliaire intra ou extrahépatique. S il existe un blocage de l excretion de la bilirubine conjuguee, cela va entrainer un ictere a bilirubine conjuguee avec : une decoloration des selles des urines foncees a cause d une augmentation de la bilirubine conjuguee filtree dans les urines un prurit car les sels biliaires associes a la bilirubine conjuguee dans la bile sont retenus et pas excretes dans l intestin. La première cause d'ictère à bilirubine conjuguée est l'obstruction des voies biliaires, qui peut être d'origine extra ou intra-hépatique. L obstruction d origine extra hepatique (obstruction de la voie biliaire en dehors du foie) Cause lithiasique Des calculs obstruent la voie biliaire principale, ce qui cause une infection appelée angiocholite (douleurs typiquement biliaires + fievre + ictere) dans les 48h. La douleur biliaire est une douleur qui siege soit dans l'hypochondre droit, soit dans l épigastre, et qui bloque l'inspiration forcée. Elle peut irradier vers l'épaule, mais généralement pas dans le dos. Les facteurs de risque de lithiase biliaire sont : etre une femme etre obese être âgé(e) avoir eu plusieurs enfants 3/8

4 Cause tumorale DIGESTIF Ictère Un cancer de la tete du pancreas qui va bloquer la voie biliaire principale. Le cancer jour le rôle de «barrage», et en amont la voie biliaire va se dilater. Le patient présente : un ictere nu : ictere retentionnel mais pas de douleurs ni de fievre. Les selles sont décolorées et les urines foncées. Ces patients présentent un risque car les sels biliaires vont être retenus parallèlement à la bilirubine conjuguée. une grosse vesicule : comme elle ne peut pas se vider, elle se distend. L'association de ces deux symptômes est un signe pathognomonique du cancer du pancréas : c'est la loi de Courvoisier Terrier. Pour être sûrs qu'il y ait une obstruction extra-hépatique, on réalise une échographie pour voir si les voies biliaires sont dilatées. Les cancers primitifs de la voie biliaire appeles cholangiocarcinomes peuvent egalement entrainer une obstruction de la voie biliaire principale. L'obstruction d'origine intra-hépatique : Obstruction des petits canaux biliaires Cirrhose biliaire primitive : c'est une maladie auto-immune avec des anticorps anti-mitochondries. Des anticorps sont sécrétés contre son propre organisme. On retrouve un ictère rétentionnel (selles décolorées et urines foncées) et un prurit. Lithiase intra-hépatique : ce sont des dépôts de petits calculs dans les voies biliaires intra-hépatiques. Cela reste plus rare. Causes hépatocytaires (ce sont les hépatocytes au contact des voies biliaires qui sont malades) Hépatites aiguës Les principales hépatites aiguës sont l'hépatite A (contractée par contamination oro-fécale), l'hépatite B (par voie sanguine ou sexuelle), l'hépatite C (qui est plutôt chronique), l'hépatite E (par voie oro-fécale et chez les femmes enceintes). Dans le cas de l'hépatite A, le sujet est généralement assez jeune, avec un tableau fébrile infectieux, des nausées, une asthénie, parfois des arthralgies (douleurs articulaires) et un ictère rétentionnel. Sur le plan biologique, il y aura une élévation des transaminases (cytolyse) : ASAT/ALAT ou SGPT/SGOT. Cirrhose C'est une maladie du foie qui associe nécrose, fibrose et régénération. C'est une maladie due dans 70% des cas à l'alcool, et dans 20% des cas aux virus. La cirrhose peut entraîner deux choses : 1) Une hypertension portale En effet, la veine porte amène 1,5L de sang par minute au foie. S'il existe un barrage au niveau du foie à cause d'une fibrose, tout ce qui est en amont sur le plan vasculaire va se dilater. Cette hypertension portale va donner : 4/8

5 de l'ascite (eau dans le ventre) matte à la percussion une splénomégalie (car la veine splénique se trouve en amont de la veine porte) des varices œsophagiennes : celles-ci peuvent se rompre et donner des hémorragies catastrophiques. Une CCA : circulation collatérale abdominale 2) Une insuffisance hépato-cellulaire Cela entraîne donc sur la plan biologique une baisse en albumine et en facteur V. Sur le plan clinique, cela entraîne : des angiomes stellaires une encéphalopathie hépatique : ce sont des troubles neurologiques secondaires à un défaut de synthèse hépatique, avec une perte du tonus musculaire (flapping tremor ou astérixis). Au stade maximum, on retrouve une confusion voire un coma. Que doser dans un bilan biologique hépatique? Les transaminases ASAT/ALAT : cela nous renseigne sur la destruction des cellules hépatiques. La cholestase qui témoigne de la rétention biliaire : CGT (gammagt), Phosphatase alcaline et Bilirubine totale, libre et conjuguée. Les marqueurs de synthèse hépatique : Albumine et les protéines de la coagulation, en particulier le TP (taux de prothrombine) et le facteur V. On dose ces marqueurs car les facteurs de la coagulation ont besoin de la vitamine K pour être actifs. Si on manque de vitamine K, le TP va être bas (alors que le facteur V ne sera pas impacté car il est vitamine K indépendant). Dans le cas d'un ictère, on a une malabsorption des lipides, et donc une malabsorption de la vitamine K qui est liposoluble. C. Bilan Devant un ictère, il faut faire : Un bilan clinique : Il faut obligatoirement regarder l'aspect des selles et des urines (si elles sont décolorées et foncées, il s'agit d'un ictère rétentionnel). Un bilan biologique : On dose la bilirubine conjuguee et la bilirubine libre. FNS (formule numération sanguine) : dosage de l'hémoglobine pour vérifier s'il n'y a pas d'hémolyse. Bilan hépatique : dosage de CGT, albumine, phosphatase alcaline, transaminases Si seule la bilirubine libre est elevee, il faut doser l haptoglobine et les LDH pour savoir si c est une hemolyse. 5/8

6 Un bilan d imagerie : DIGESTIF Ictère échographie +++ pour regarder s'il y a une dilatation des voies biliaires et donc une obstruction de la voie biliaire, et si oui à quel niveau elle se trouve. On regarde par ce moyen s'il y a des calculs dans la vésicule. Si on voit un obstacle sur les voies biliaires, on peut preciser l image avec une IRM ou une échoendoscopie. Si on suspecte un cancer du pancreas (car on retrouve un ictère nu par exemple), il faut faire un scanner. Algorithme diagnostique : BH : bilan hépatique FNS : formule numération sanguine La première des chose que l'on doit se demander, c'est si c'est un ictère à bilirubine non conjuguée ou conjuguée. On demande donc si les selles sont décolorées, si les urines sont foncées, s'il y a un prurit, on demande un bilan biologique également pour voir quel type de bilirubine est élevée. D. QCMs 1) L'ictère à bilirubine libre : a) Est associé à des urines foncées b) Est associé à des selles décolorées c) Peut être du à une hépatite aiguë d) Peut être du à un déficit en glucuronyl transférase e) Peut être du à une hémolyse DE 6/8

7 2) L'ictère rétentionnel : a) Est associé à des selles décolorées et des urines foncées b) Peut être associé au prurit c) Le prurit est dû à une accumulation de bilirubine conjuguée dans le derme d) Est associé à une chute de l'haptoglobine e) Se traduit par une élévation des transaminases AB 3) Les causes obstructives de l'ictère rétentionnel sont : a) Hémoglobinurie paroxystique nocturne b) Maladie de Gilbert c) Cirrhose éthylique d) Cirrhose biliaire primitive e) Angiocholite CDE A: C'est vrai pour l'hémolyse aigüe 4) L'ictère par insuffisance hépatique se voit au cours : a) Hépatite aigüe grave b) Cirrhose virale c) Cirrhose éthylique d) Cancer de la tête du pancréas e) Maladie de Gilbert ABC E. Cas cliniques Un étudiant en deuxième année de médecine, à la suite du WED, consulte car on lui a signalé qu'il avait les conjonctives jaunes. Il n'a pas d'urines foncées, ses selles sont normales, et il n'a pas de fièvre. Sa NFS est normale, le bilan biologique hépatique est normal en dehors d'une bilirubine libre très élevée à 50mL/mol. Quel est le diagnostic probable? C'est un ictère à bilirubine libre. Pour savoir si cela provient d'une maladie de Gilbert ou d'une hémolyse, on regarde la NFS, or celle-ci est normale. Si jamais on a un doute sur une hémolyse, on demande à doser l'haptoglobine et les LDH. Nous sommes donc dans le cas d'une maladie de Gilbert. Faut-il des examens complémentaires? Dans ce cas précis, aucun autre examen ne doit être demandé. Un homme âgé de 78 ans consulte pour prurit. Il a perdu 3kg récemment. On observe que ses conjonctives sont franchement jaunes. On lui demande un bilan biologique qui montre une élévation des CGT, des phosphatases alcalines et de la bilirubine totale et conjuguée. Le TP est à 60%, le facteur V est à 100%. Il n'a ni douleurs, ni fièvre, et on perçoit, dans son hypochondre droit, une masse rémittente (qui à la consistance d'un rein). 7/8

8 De quel type d'ictère s'agit-il? Il s'agit probablement d'un ictère à bilirubine conjuguée, mais il nous manque des éléments tels que l'aspect des selles et des urines. C'est donc un ictère rétentionnel. Dans l'hypochondre doit, il y a la vésicule biliaire. Il a donc un ictère nu (pas de douleurs ni de fièvre) avec une grosse vésicule, donc il a forcément un cancer du pancréas. CR : on diagnostique également un déficit en vitamine K causé par l'ictère prolongé. Quels éléments cliniques et para-cliniques manque-il? Il nous manque l'aspect des selles et des urines. Il manque également un scanner (examen d'imagerie) pour préciser le siège de la tumeur et ses rapports anatomiques. Un patient de 55 ans alcoolique vient voir pour ictère. Il a des selles décolorées et des urines foncées. A l'examen on perçoit une grosse rate et une ascite. Il présente des signes d'astérixis. Sur le bilan biologique on voit des enzymes de la cholestase élevées avec un ictère à bilirubine conjuguée, le facteur V et le TP sont à 40%. De quel type d'ictère s'agit-il? C'est un ictère à bilirubine conjuguée. Est-ce intra ou extra-hépatique? Le patient a des signes d'une maladie du foie chronique avec une hypertension portale : une ascite, et des signes d'insuffisance hépatique avec un astérixis. Il a également des signes biologiques d'insuffisance hépatique car le TP et le facteur V sont bas. Ce patient a donc une cirrhose. 8/8