FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE

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1 FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE LA DEMANDE DOIT ÊTRE IMPRIMÉE À L ENCRE NOIRE ET SIGNÉE SEUL LES FORMULAURES ENTIEREMENT REMPLIS POURRONS ETRE TRAITES IDENTIFICATION Madame Monsieur Nom (s) : Prénom (s) : ADRESSE Actuelle : Permanente : Tél. fixe :. Tél. port:... fax : NATIONALITÉ Profession des parents Profession du Père. Profession de la Mère.. Comment financez-vous vos études actuellement? TYPE DE BOURSE POSTULÉE Bourse 2 e cycle 3 e cycle) Bourse post-doctorale Autre (préciser) Description : 1. Date de la première inscription au programme universitaire pour lequel la bourse est demandée (mois, année)....

2 2. Durée et lieu de la formation : 3. Domaine de recherche (préciser clairement) Économie : Sciences naturelles / Génie : Informatiques / NTI : Sciences de la santé : Sc. Sociales / Humaines : Autres : 4. Avez-vous déjà bénéficié d une bourse de la F.E.A.? Oui Non Précisez l objet et l année.. 5. Institution où s effectuera le programme de formation et de recherche Établissement Département Discipline Directeur(s) des travaux (Nom et adresse) 6. Titre du projet d étude ou des recherches proposées? 7. Autres sources d aide financière prévue ou demandée (mêmes celles non accordée) Organisme Montant Année Avez-vous l intention de poursuivre vos études après l obtention du diplôme visé par la présente demande? Si oui, lesquelles? Si non, pourquoi? 8. Diplôme(s) de niveau universitaire obtenu(s) ou en cours (à partir du plus récent La demande doit être accompagnée d un relevé officiel des notes universitaires Institution Discipline Diplôme Année d obtention Fondation Espace Afrique - Formulaire de demande de bourse

3 9. Publications, présentations et communications scientifiques (à partir de la plus récente) Auteurs (dans l ordre), titres et références (ajoutez annexe(s) si nécessaire). Identifiez vos publications avec comité de lecture et, le cas échéant, celles qui sont particulièrement reliées à votre présente demande. Indiquez également vos présentations et communications scientifiques (titre, lieu et date). 10. Expérience de recherche (Ex. clinique, laboratoire, stage) (à partir de la plus récente) Indiquez, en ordre chronologique, le sujet du projet, le nom du directeur des travaux, l année et la durée du projet. 11. Expérience d enseignement (à partir de la plus récente) Institution Discipline Poste Année

4 12. Décrivez votre projet en termes de problématique, méthodologie, conclusions envisagées et portée pratique des résultats escomptés. Titre :

5 13. En quoi votre projet de recherche est-il pertinent et prioritaire au domaine de la recherche en santé et en sécurité du travail 14. Calendrier des activités Décrivez l échéancier et les étapes du projet soumis 15. Recommandation Donnez le nom et l adresse complète de deux répondants familiers avec vos travaux, autres que le directeur des travaux, à qui vous avez demandé de remplir une fiche (candidat 2 e ou 3 e cycles) ou une lettre (candidat postdoctoral) d évaluation conforme aux formulaires. Ci-joints.

6 Premier répondant Deuxième répondant Nom et prénom : Adresse complète : Nom et prénom : Adresse complète : 16. Déclaration du candidat J ai pris connaissance et j accepte les dispositions générales et particulières stipulées par la Fondation Espace Afrique dans son document, et en conséquence, je m engage à observer le règlement des boursiers. Je certifie sur l honneur que tous les renseignements fournis dans ce formulaire et dans le cadre de la demande de bourse sont exacts et complets ; cette déclaration à la même force et le même effet que si elle était faite sous serment. J accepte le fait que toute inexactitude ou omission pourra conduire à l arrêt immédiat de la bourse si elle devait être accordée. Je certifie mettre mon temps à disposition de façon partielle ou plein, sans réserve, pour la Fondation Espace Afrique pendant une durée de trois ans renouvelable si : (1) mon dossier venait à être validé et si (2) la Fondation Espace Afrique avait besoin de mes compétences dans mon pays ou ailleurs. Date :.. Signature du candidat : 17. Déclaration du directeur des travaux Rappel : Le directeur des travaux doit rédiger une lettre de recommandation. J ai pris connaissance du projet soumis et je m engage à diriger le candidat à titre de directeur des travaux. Date :.. Signature du directeur :.. Date limite de réception des demandes : avant fin mai pour la rentrée scolaire de septembre-octobre avant fin septembre pour la rentrée scolaire de janvier-février Veuillez annexer à l original du formulaire tous les documents exigés (se référer au sous-programme correspondant) L original des documents de demande de bourse doivent être acheminées à l adresse suivante : Fondation Espace Afrique Dptm : Education Case postale Genève 1, Suisse