L évaluation de la sécurité des bébés dans leur siège d auto avant leur congé de l hôpital

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1 Document de principes L évaluation de la sécurité des bébés dans leur siège d auto avant leur congé de l hôpital D McMillan; Société canadienne de pédiatrie Comité d étude du foetus et du nouveau-né Paediatr Child Health 2000;5(1):60-3 Affichage : le 1 février 2000 Reconduit : le 30 janvier 2015 Les sièges d auto ont fait l objet de campagnes massives pour réduire la mortalité et la morbidité associées aux accidents d automobile chez les nourrissons et les enfants [1]-[5]. Ils devraient toujours être utilisés, y compris au premier trajet en voiture [6]. Les sièges sur le marché offrent d ailleurs une protection optimale aux nouveau-nés à terme et en santé, tandis que les lits spéciaux offrent une très bonne protection aux nourrissons ayant des besoins spéciaux. Un nourrisson ayant des besoins spéciaux ne devrait jamais être transporté en voiture dans les bras d un parent, dans un couffin ou dans un autre dispositif. L éducation est importante pour garantir le bon usage des sièges d auto pour tous les nourrissons. [3][4][7]-[9] Les prématurés peuvent poser des défis particuliers, et l American Academy of Pediatrics (AAP) a recommandé que les bébés nés à moins de 37 semaines d âge gestationnel soient placés en observation dans leur siège d auto avant leur congé afin de surveiller la possibilité d apnée, de bradycardie ou de désaturation en oxygène [1]. L hypoxémie reliée à la position et les poussées d apnée sont fréquentes chez les prématurés, chez qui l apnée peut persister jusqu à la date de naissance prévue et même après [10][11]. De nombreux nourrissons de très petit poids à la naissance peuvent afficher une apnée importante sur les enregistrements respiratoires avant leur congé, même si, par ailleurs, ils sont autrement prêts à quitter l hôpital [12]. Le siège d auto est recommandé pour tous les bébés pendant les déplacements en automobile, mais une telle utilisation peut exposer ces nourrissons à des risques potentiels. Quelle est la magnitude des risques cardiovasculaires des bébés dans leur siège d'auto? Les données indiquent que les prématurés présentent un risque accru de troubles cardiovasculaires lorsqu ils sont placés en position semi-assise, une position courante dans les sièges d auto habituels [13]-[19]. Les nourrissons peuvent également être exposés à diverses situations dangereuses pendant qu ils dorment dans un couffin, une chaise ou un lit [20]. Dans 11 % à 60 % des cas, la magnitude des problèmes potentiels semble plus élevée chez les prématurés qui «échouent» à l évaluation dans leur siège d auto. On ne sait pas grand-chose des effets potentiels à long terme pour les prématurés qui reçoivent leur congé sans avoir été observés ou évalués dans leur siège d auto. Une recherche effectuée dans MEDLINE avec les termes «nouveau-né», «nourrisson», «auto» et «siège» portant sur la période de 1980 à 1998 n a fait ressortir aucune étude indiquant des décès ou des invalidités associés à l utilisation de sièges d auto, bien que le décès de bébés «calés» dans d autres positions ait été retracé [2]. En Alberta, le nombre de bébés morts dans un siège d auto, une luge, une poussette ou une balançoire a fait passer le pourcentage total de morts subites du nourrisson (MSN) de 2,9 % entre 1977 et 1981 à 8,2 % entre 1992 et 1996 [21], surtout en raison d une réduction du nombre de décès par MSN dans d autres situations. On ne connaît pas le pourcentage exact des décès reliés à l utilisation des sièges d auto seulement ni le nombre de ces bébés qui étaient prématurés. Le taux de MSN n'a pas diminué chez les bébés de très petit poids à la naissance comme il l'a fait chez les plus gros bébés.[22} 0

2 Bien que certains hôpitaux évaluent systématiquement certains bébés avant leur congé, la majorité des centres canadiens n ont pas adopté cette démarche [19]. En raison du peu d observations épidémiologiques existantes, les professionnels de la santé se fient peut-être à des études pertinentes effectuées en milieu hospitalier et prévoient que les crises hypoxémique, apnéique ou bradycardique décelées risquent de toute façon d avoir des effets indésirables graves à long terme sur au moins certains de ces bébés. Cependant, les professionnels de la santé devraient également être conscients du fait que chez les prématurés, des anomalies cardiorespiratoires apparentes sont fréquentes au moment du congé et qu aucun critère de surveillance ne peut prédire une augmentation du risque de MSN [23]. Qui devrait être évalué? Le critère de moins de 37 semaines de gestation à la naissance recommandé par l AAP semble se fonder sur le critère de sélection initial de Willett et coll. [14][15], qui font état d un taux d échec de 30 % à 60 % auprès des prématurés soumis à une surveillance cardiorespiratoire dans leur siège d auto avant leur congé de l hôpital. En 1996, Young et coll. [19] ont déclaré que 24 % des nourrissons qui avaient échoué à l étude avaient été évalués à un âge corrigé moyen de 39 semaines. Dans cette étude, 20 des 22 bébés qui avaient échoué au départ avaient réussi l évaluation à 40 semaines d âge corrigé, tandis que les deux autres l avaient réussi à 42 semaines. Dans une étude semblable, menée par Bass et coll. [16] en 1993, 18,4 % des nourrissons ont démontré une désaturation associée à de l apnée ou à de la bradycardie pendant qu ils étaient dans leur siège d auto. Sept nouveau-nés sur 33 (21 %), à 36 semaines d âge corrigé, avaient échoué au critère préétabli. L observation d anomalies cardiorespiratoires chez les prématurés nés entre 35 et 36 semaines d âge gestationnel a des répercussions importantes non seulement dans les unités de soins intensifs néonatals (USIN), mais également dans les pouponnières de nourrissons normaux où on s occupe de ces nouveau-nés autrement en santé. D après des données de 1992, de 6 % à 7 % de tous les bébés nés au Canada devraient être considérés comme «à risque» [24]. Bass et Mehta [25] ont remarqué une désaturation en oxygène non seulement chez les prématurés, mais aussi chez certains nourrissons à terme placés dans leur siège d auto. Il s agissait de bébés souffrant d anomalies génétiques ou qui risquaient de présenter une apnée ou une désaturation d après l information fournie par les parents ou les professionnels de la santé. Huit des 28 nourrissons évalués (28,6 %) ont présenté une période de désaturation en oxygène de moins de 90 % pendant qu ils étaient dans leur siège d auto. Les bébés nés à moins de 37 semaines d âge gestationnel risquent de présenter une désaturation en oxygène pendant qu ils sont dans leur siège d auto, même s ils ont dépassé cet âge corrigé. Ce risque peut équivaloir à celui d autres bébés atteints d anomalies cardiorespiratoires diagnostiquées pendant la période néonatale. L effet des périodes de désaturation en oxygène sur l état de santé général du bébé demeure inconnu. Quels paramètres devraient être surveillés? L énoncé de l AAP contient des recommandations sur l observation et la surveillance, mais les détails des paramètres à évaluer et les critères d échec n y sont pas précisés [1]. Dans l étude de Young et coll. [19], on a évalué le gaz carbonique de fin d expiration, le rythme cardiaque, le rythme respiratoire et la saturation de l hémoglobine par l oxygène au moyen d une saturométrie continue pendant 90 minutes de chaque bébé dans sont lit et dans son siège d auto. Les données étaient colligées en continu au moyen d une enregistreuse ou d un système d acquisition informatique. Les études de Willett et coll. [14][15] et de Bass et coll. [16] étaient semblables, même s il n est pas établi clairement si la mesure du débit d air aux narines (pour contribuer à diagnostiquer une apnée obstructive) était incluse. Les systèmes d acquisition de données semblables à ceux qui étaient utilisés dans ces projets de recherche ne sont pas toujours facilement disponibles pour étudier le grand nombre de bébés séjournant dans de nombreux hôpitaux canadiens [26]. Cependant, une surveillance cardiorespiratoire aussi poussée n est peut-être pas nécessaire. Les 29 nourrissons qui ont échoué à l étude de Young et coll. [19] ont présenté une désaturation (moins de 88 %). La détection d apnée constituait une observation supplémentaire. Dans l étude de Bass et coll. [16], sur les 87 nourrissons, dont 16 ont échoué à l évaluation, 15 ont présenté une désaturation en oxygène à des degrés variables. Sur les 20 nourrissons étudiés par Willett et coll. [14], aucun ne souffrait de bradycardie ou d apnée sans désaturation. D après l information polygraphique d une deuxième étude, la saturométrie seule était utilisée pour réévaluer les bébés avant leur congé. Il peut être utile, surtout avec certains moniteurs de saturation en oxygène, de procéder à une surveillance cardiorespiratoire conjointe pour s assurer que le moniteur de saturation indique la saturation en oxygène réelle du nourrisson. La surveillance de la saturation en oxygène semble permettre de déceler 99 % des bébés susceptibles de manifester d autres anomalies respiratoires par une surveillance polygraphique plus approfondie., SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE 0

3 Quels critères devraient être utilisés pour déterminer un «échec»? Même pour les prématurés qui souffrent d apnée récurrente associée à une désaturation à l USIN, les répercussions à long terme ne sont pas claires, et on ne connaît pas grandchose sur le seuil entraînant des effets indésirables [27]. Willett et coll. [14], qui ont évalué des bébés pendant 90 minutes, ont remarqué que dans un groupe de 10 bébés normaux à terme installés dans un siège d auto, la saturation en oxygène de ces bébés était inférieure à 90 % pendant 4,8 % de la période et se situait à moins de 85 % pendant 1,4 % de cette période. Dans une étude ultérieure effectuée auprès de prématurés sélectionnés pour des raisons cliniques, les bébés ont passé 1,0 % de l évaluation de 90 minutes avec une saturation en oxygène inférieure à 85 %, et ils présentaient une moyenne de 11 périodes de saturation en oxygène inférieures à 80 % [15]. Bass et coll. [16] ont également étudié les prématurés dans leur siège d auto pendant 90 minutes et ont remarqué des périodes de saturation en oxygène inférieure à 90 % chez 16 des 87 nourrissons (18,4 %), sans toutefois en préciser la durée. Young et coll. [19] ont utilisé un critère d échec prospectif d après des études antérieures dans le même établissement. Cependant, il n a pas été démontré que ce critère d au moins deux périodes de saturation en oxygène inférieure à 88 % pendant plus de 10 secondes au cours d une évaluation de 90 minutes signale un risque subséquent beaucoup plus élevé. Que faire si l'enfant échoue? Il convient de souligner que 18 des 29 bébés qui ont échoué à l étude de Young et coll. [19] ont immédiatement corrigé leur désaturation lorsque l angle d inclinaison du siège d auto a été réduit à 30 degrés par rapport aux 45 degrés recommandés (faisant ainsi chuter le taux total d échecs à moins de 9 %). Smith et Turner [18] ont rendu compte d un avantage semblable lorsque le siège d auto était placé dans une position relativement plus allongée. Cependant, le siège n offre peutêtre plus la sécurité nécessaire en cas d accident. Sur les 29 bébés qui ont échoué à l évaluation dans les études de Young et coll. [19], huit ont également échoué à l évaluation dans le lit. Il faudrait se demander si ces bébés sont vraiment prêts à quitter l hôpital. Dans le cas des bébés dont la désaturation ne se manifeste que lorsqu ils sont assis dans leur siège d auto, la récente accessibilité à des lits d auto et à des sièges d auto en position allongée au Canada représente une solution raisonnable pour faciliter un congé sécuritaire en l absence de désaturation importante en position couchée. Young et coll. [19] indiquent que certains bébés qui ont échoué à l évaluation dans leur siège d auto ont reçu un traitement de théophylline ou d oxygène, et que leur congé a été retardé de un à 20 jours. Bien que la théophylline et l oxygène soient couramment utilisés pour traiter les prématurés à l USIN et qu ils puissent se révéler efficaces pour certains bébés qui ne pourraient pas quitter l hôpital autrement, aucune recommandation précise en faveur de ce traitement, de la durée du traitement et de l évaluation subséquente sur une base intermittente ou continue ne peut être présentée pour l instant. Young et coll. [19] précisent qu un bébé réhospitalisé après ce qui semblait un événement constituant un danger de mort a pu retourner chez lui muni d un moniteur. Il ne faut pas conclure que les bébés qui présentent des anomalies à l évaluation dans leur siège d auto devraient quitter l hôpital pourvus d un moniteur, mais cette solution peut être parfois recommandée pour certains prématurés souffrant d une apnée symptomatique après 37 semaines d âge gestationnel [28]. Malheureusement, on possède peu d information sur les avantages pour le système de santé ou sur les répercussions économiques des recommandations relatives à l évaluation des nourrissons dans leur siège d auto avant leur congé de l hôpital. Cependant, la Société canadienne de pédiatrie conclut ce qui suit : Tous les parents devraient recevoir des directives et être supervisés par du personnel soignant compétent lorsqu ils installent leur bébé dans un siège d auto pour la première fois. Ces directives devraient souligner l importance d un bon soutien et d une bonne position pour les bébés prématurés, de petit poids à la naissance ou présentant des troubles cardiorespiratoires ou neurologiques importants. Les dispositifs de retenue devraient être installés conformément aux normes courantes. Il faudrait avertir les parents de ne jamais laisser un enfant dans un siège d auto sans surveillance. Il est impossible de recommander de manière précise quels bébés devraient être évalués avant leur congé. Cependant, d après l information courante, il semble de plus en plus habituel que les prématurés de l USIN nés avant 37 semaines d âge gestationnel ou que les bébés plus matures souffrant d anomalies respiratoires ou neurologiques (p. ex., hypotonie) soient évalués dans leur siège d auto pour vérifier leur saturation en oxygène avant leur congé de l hôpital. 0

4 Il n existe aucune définition claire du terme anomalies cardiorespiratoires importantes. D un point de vue empirique, ce terme désigne au moins deux périodes de désaturation en oxygène (moins de 88 %) pendant au moins 10 secondes au cours d une surveillance de 90 minutes. Les bébés qui respectent ces critères mais qui sont autrement en bonne santé peuvent être envoyés chez eux dans un dispositif de retenue en position allongée si une deuxième évaluation dans cette position est satisfaisante. Les bébés qui continuent de présenter une désaturation en oxygène importante peuvent avoir besoin de demeurer hospitalisés et de subir d autres examens et de recevoir d autres traitements. Les parents et les autres dispensateurs de soins (y compris le personnel soignant) devraient être avertis que des manifestations cardiorespiratoires chez les bébés avant et après leur congé de l hôpital ne découlent pas nécessairement de la position du bébé dans son siège d auto. Il faut également songer à bien placer et à observer le bébé dans ses bras, et faire preuve de prudence face aux portebébés latéraux, aux porte-bébés ventraux et aux autres sièges pour nourrissons dans le cas des prématurés, tant que ceux-ci n ont pas atteint au moins un mois d âge corrigé, et dans le cas des autres bébés souffrant d anomalies cardiorespiratoires ou neurologiques, tant qu ils sont incapables de s asseoir seuls. Les coûts et les avantages de la surveillance de certains bébés dans leur siège d auto avant leur congé de l hôpital et les modifications connexes aux soins devraient faire l objet d une surveillance continue et de recherches supplémentaires. Références 1. Committee on Injury and Poison Prevention and Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics. Safe transportation of premature and low birth weight infants. Pediatrics 1996;97: Committee on Injury and Poison Prevention and Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics. Safe transportation of premature infants. Pediatrics 1991;87: Société canadienne de pédiatrie. Le bien-être des enfants : Guide visant à promouvoir la santé physique, la sécurité, le développement et le bien-être des enfants dans les services de garde en garderie et en milieu familial. Ottawa : Société canadienne de pédiatrie, 1993: Selecting and using the most appropriate car safety seats for growing children: guidelines for counseling parents. American Academy of Pediatrics. Committee on Injury and Poison Prevention. Pediatrics 1996;97: Nichols JL. Effectiveness and Efficiency of Safety Belt and Child Restraint Usage Programs: The Safety Potential Of Safety Belts, Child Restraints and Programs to Promote Their Use. Washington: United States Department of Transportation National Highway Traffic Safety Administration, 1982: American Academy of Pediatrics Committee on Accident and Poison Prevention: Safe transportation of newborns discharged from the hospital. Pediatrics 1990;86: Margolis LH, Wagenaar AC, Molnar LJ. Use and misuse of automobile child restraint devices. Am J Dis Child 1992;3: Graham CJ, Kiltredge D, Stuemky JH. Injuries associated with child seat safety misuse. Pediatr Emerg Care 1992;8: Selecting and using the most appropriate car safety seats for growing children: guidelines for counseling parents. American Academy of Pediatrics. Committee on Injury and Poison Prevention. Pediatrics May;97(5): McEvoy C, Mendoza ME, Bowling S, Hewlett V, Sardesai S, Durand M. Prone positioning decreases episodes of hypoxemia in extremely low birth weight infants (1000 grams or less) with chronic lung disease. J Pediatr 1997;130: Eichenwald EC, Aina A, Stark AR. Apnea frequently persists beyond term gestation in infants delivered at 24 to 28 weeks. Pediatrics 1997;100: Barrington KJ, Finer N, Li D. Predischarge respiratory recordings in very low birth weight newborn infants. J Pediatr 1996;129: Bull MJ, Stroup KB. Premature infants in car seats. Pediatrics 1985;75: Willett LD, Leuschen MP, Nelson LS, Nelson RM Jr. Risk of hypoventilation in premature infants in car seats. J Pediatr 1986;109: Willett LD, Leuschen MP, Nelson LS, Nelson RM Jr. Ventilatory changes in convalescent infants positioned in car seats. J Pediatr 1989;115: Bass JL, Mehta KA, Camara J. Monitoring premature infants in car seats: Implementing the American Academy of Pediatrics policy in a community hospital. Pediatrics 1993;91: Hamelin K, Overly B. Premature infants and car seat safety. Can Nurse 1996;92(4): Smith PS, Turner BS. The physiologic effects of positioning premature infants in car seats. Neonatal Netw 1990;9: Young B, Shapira S, Finer NN. Predischarge car seat safety study for premature infants. Paediatr Child Health 1996;1: Byard RW, Beal S, Bourne AJ. Potentially dangerous sleeping environments and accidental asphyxia in infancy and early childhood. Arch Dis Child 1994;71: , SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE 0

5 21. Wang DM. Secular trends of SIDS mortality and associated risk factors during in Alberta, Canada. University of Calgary, [Thesis]. 22. Bigger HR, Silvestri JM, Shott S, Weese-Mayer DE. Influence of increased survival in very low birth weight, low birth weight, and normal birth weight infants on the incidence of sudden infant death syndrome in the United States: J Pediatr 1998;133: Statistique Canada. Naissances 1992 (catalogue annuel). Ottawa : Division du marketing, Statistique Canada, 1995; Hodgman JE. Apnea of prematurity and risk for SIDS. Pediatrics 1998;102: Bass JL, Mehta KA. Oxygen desaturation of selected term infants in car seats. Pediatrics 1995;96: McMillan DD. How should premature infants be assessed for car seat safety before discharge? Paediatr Child Health 1996;1: Martin RJ, Fanaroff AA. Neonatal apnea, bradycardia, or desaturation: Does it matter? J Pediatr 1998;132: The infant home monitoring dilemma. Fetus and Newborn Committee, Canadian Paediatric Society. CMAJ 1992;147: COMITÉ D'ÉTUDE DU FŒTUS ET DU NOUVEAU-NÉ Membres : Deborah Davis MD; Daniel Faucher MD; Douglas McMillan MD (président, ); Arne Ohlsson MD (président, ); Gary Pekeles MD, (administrateur responsable, ); John van Aerde MD; Michael Vincer MD; Robin C Walker MD ( ); John Watts MD (administrateur responsable, ) Représentants: Debbie Fraser-Askin, infirmières néonatales ( ); Michael Klein MD, Collège des médecins de famille du Canada; Line Leduc MD, comité de médecine fœtomaternelle, Société des obstétriciens et gynécologues du Canada; James Lemons MD, comité d étude du fœtus et du nouveau-né, American Academy of Pediatrics; Cheryl Levitt MD, Collège des médecins de famille du Canada ( ); Catherine McCourt MD, Laboratoire de lutte contre la maladie, Bureau de la santé génésique et de la santé de l enfant, Santé Canada; Saroj Saigal MD, section de la médecine néonatale et périnatale, Société canadienne de pédiatrie ( ); Reginald Sauve MD, section de médecine néonatale et périnatale, Société canadienne de pédiatrie ( ); Amanda Symington, infirmières néonatales Auteur principal : Douglas McMillan MD Aussi disponible à Société canadienne de pédiatrie 2015 La Société canadienne de pédiatrie autorise l impression d exemplaires uniques de ce document à partir de son site Web. Pour obtenir la permission d imprimer 0 ou de photocopier des exemplaires multiples, consultez notre politique sur les droits d'auteurs. Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.