Peut-on prendre soin d un réseau? (1)

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1 Peut-on prendre soin d un réseau? (1) Alain VERNET, Psychologue Assistant de Pôle Diplômé de philosophie morale & droit médical Président du Réseau Emeraude58 (réseau de soins palliatifs de la Nièvre) Pôle Médico-Psychologique de l Enfant et de l Adolescent Centre hospitalier George Sand Bourges Remplaçant devant vous, d une manière presqu impromptue, le Docteur Hénin, Médecin- Chef du Pôle, je demande par avance votre indulgence pour l indigence toujours possible, voire même plus que probable, de mes propos, pour leur caractère inabouti, leur aspect partiel et parcellaire, et, de ce fait, nécessairement partial. La demande qui m a été transmise est celle d une intervention théorique, ce qui m installe dans une posture de sujet supposé savoir, possiblement émetteur d arguments d autorité même si vous saurez les interroger par vos questionnements et les critiquer par vos remarques -, pour laquelle je n ai pas, en tout cas pas plus que quiconque ici, de titre naturel, évident, incontesté, qui me permettrait de l occuper d aisance. D ailleurs toutes vos communications, toutes les expériences rapportées depuis ce matin, ces situations in vivo que vous nous livrez, avec leurs doutes, hésitations, questionnements, interrogations, tâtonnements, approximations, essais et erreurs (mais peut-on penser qu il existe une vérité en ces domaines? sinon peut-être un consensus et encore! -, qui ne peut être que contextuel, car il en est de bien des consensus comme l eau du fleuve dans lequel le philosophe Héraclite pourrait se baigner : ce n est jamais la même eau!; qui ne serait donc qu un plus grand commun dénominateur, pour un temps, plus ou moins limité!), constituent en soi une théorie de la pratique, articulée avec la clinique, inspirée d elle, émanant d elle, qui, ce faisant, démontre, hic et nunc, sa vivacité, sa fécondité, sa richesse, et donc sa nécessité, clinique du soin psychologique et psychiatrique qui considère encore l homme dans son unité, son intégralité, sa possibilité d intentionnalité, sa globalité, par conséquent, à la fois produit d une macro et d une micro-histoire (ses mythes ou romans familiaux), de ses déterminations inconscientes, de ses désirs, de ses défenses, son Etre, qui fait qu il soit étant, c est-à-dire pensée, conscience, effort vers une rationalité, mais aussi actions, valeurs, motivations et comportements, qui inscrivent une existence dans un contexte social et relationnel. A travers vos observations incarnées dans la matière des faits, pétries d humanité, - puisqu elles parlent des Etre des patients, à la fois leurs Etant et les hypothèses à propos de ce qui pourrait faire qu ils soient comme ils sont et ce qu ils sont -, inscrites dans la pâte des interactions transférentielles, la clinique, et donc le sujet, dans sa singularité, sa totalité, son épaisseur, s imposent, à la fois noumène et phénomène, dans une epoché, cette suspension du jugement évaluatif, cette mise entre parenthèses momentanée du regard catégorisant, comme une révélation, apocalypse (c est-à-dire une métaphore dévoilant les fins dernières) dont vous êtes en

2 quelque sorte les témoins, plus donc que spectateurs agissants, puisque possiblement martyrs (témoins en grec, c est-à-dire ceux pour qui la contemplation est mise en danger ; et peut-on être soignant sans mise en danger, implication de tout son être, ce dont on se défend, malgré tout, à travers des mécanismes de contre-transfert) -, surgissant telle une photographie à partir de son négatif, et ainsi demeurent vivants, car résistants, inaliénables malgré toutes les tentatives d altération, qu elles viennent de la psychose qui cherche à dissocier et dissoudre, qu elles viennent de la pression sociale qui pousse à la conformité, à la norme, à la norme, au conforme, permettant finalement que nos patients subsistent dans leur humanité, sujets et habitants de la cosmopolis, malgré les entreprises réductionnistes, séparatistes, atomisantes, distinguant, classant, évaluant, répartissant, dissociant, déstructurant, ramenant l homme à des qualificatifs, des attributs, des qualités, qui jamais ne le définissent pleinement, ne le résument complètement, ne le saisissent totalement, tant il est vrai que l humanité ne peut qu être une entité, un tout, insécable, général, universel, qu un «homme sans qualités» pour reprendre le titre d un roman de Robert Musil. Par conséquent n ayant pas, personnellement, plus que quiconque ici, à avoir la prétention de m installer dans la posture du théoricien, l aurais-je plus au titre du service d où je viens : l unité adolescent du pôle médico-psychologique de l enfant et de l adolescent du Centre hospitalier George Sand à Bourges, établissement intercommunal de santé mentale du Cher. Nous ne sommes pas un service universitaire, mais un service de secteur psychiatrique desservant le département du Cher, ce qu on appelait un intersecteur de psychiatrie infanto-juvénile. Nos outils, nos moyens, nos méthodes, n ont donc rien de particulièrement spécifiques, même si nous essayons de réfléchir aux indications proposées à partir de ce que nous avons conceptualisé comme «une stratégie du détour», c est-à-dire une réponse qui ne s inscrive pas directement, terme à terme, dans le symptôme, ne s y confronte pas, dans une sorte de bras de fer qui ne pourrait que le cristalliser, le rigidifier, mais qu elle respecte cette défense, dans une alliance qui ne soit pas pure empathie, fascination, mais qu elle cherche à l assouplir par la mise en jeu de l inattendu, de l imprévisible, de la surprise, dans l optique dans lâcher-prise, qui reconstruise avec et non contre. Ce service dispose, comme habituellement, de différents CMP, CATTP, hôpital de jour ; il dispose, ce qui est déjà plus rare, surtout en région Centre, d une unité d hospitalisation temps plein de 8 lits ce qui n a pas que des avantages, car ceci induit un risque de facilité, en freinant le recours à des alternatives à l hospitalisation, ainsi qu en témoigne une EPP réalisée sur la pertinence des admissions dans cette unité, qui démontre que 30% des admissions ne sont pas pertinentes, même si, parmi celles-ci, certaines peuvent être justifiées par suite de la carence des autres dispositifs -, mais aussi, depuis peu, d une équipe mobile en direction des adolescents, afin de tenir compte de la ruralité de notre département, de sa situation de relative précarité sociale, et pour contourner la non demande souvent fréquente des adolescents. Ce dispositif alternatif, qui se veut une réponse rapide mais non une réponse à l urgence (ce n est pas un SAPU Service d Aide Psychiatrique d Urgence-), est aussi une manière de traiter en amont celle-ci, afin d éviter des situations dépassées pour lesquelles il n est plus d autre recours qu une hospitalisation temps plein réalisée alors dans les plus mauvaises conditions, et se veut donc une réponse à cette non pertinence d 1/3 des admissions en unité d hospitalisation complète démontrée par notre EPP. Mais ce faisant, derrière ce qui peut se présenter comme un dispositif innovant, nous n inventons rien ; nous ne faisons que remettre au goût du jour ce qui s est pratiqué en psychiatrie sous le nom de «secteur psychiatrique», dispositif qui peu à peu s est vidé de sa substance, et n avait plus le soutien des pouvoirs publics. Avant

3 l heure, et sans le dire, le secteur : maillage de terrain, dispositif à l interaction des autres structures, ouvert vers la cité, inscrit dans la géographie, mettait en place une politique de réseau. Là encore on n invente rien, on ne fait que nommer différemment. Mais les mots, nous le savons, ne sont pas neutres, ils construisent, ou déconstruisent les choses, ils les inventent en quelques sortes. On devrait, dès lors, s interroger sur cette disparition du terme de secteur, et cette apparition de celui de réseau. Le secteur a un aspect actif, il découpe, tranche, cartographie, ce qui en fait un outil militant, ayant vocation à transformer, changer l ordonnancement des choses, alors que le réseau a un aspect passif, qu on emprunte, qui permet, qu on consomme, dont l objectif n est pas de produire un quelconque changement. Aussi la terminologie de réseau correspond bien mieux que celle de secteur à l idéologie libérale dominante, qui est consumériste. Ceci étant, la question posée : «peut-on prendre soin d un réseau?», aborde deux notions, celle du prendre soin, et celle du réseau. Qui dit réseau dit communication, circulation, connexion, interaction, mobilité ; somme toute décentration, position centrifuge, qui va vers l autre, considère son point de vue, se fait donc modeste, en acceptant une forme de mise en danger, de confrontation au pluriel ; plutôt que position centripète, qui ramène à soi, attitude égocentrée faites de certitudes et d affirmations. Le réseau c est considérer les situations de manière horizontale, le poids de chacun des interlocuteurs étant identique, parole partagée qui circule, plutôt que de manière verticale, pyramidale et hiérarchique, parole délivrée qu on écoute (pour l accepter ou la refuser). C est l alternative entre l avec et le pour et contre. La structure verticale (tayloriste et bureaucratique) définit a priori les situations rencontrée, dans une tentative pour les prévoir ainsi que les manières de les traiter, créant finalement un système de règles et de normes, tandis que la structure horizontale, qui résulte d un accord des volontés définit plutôt des obligations contractuelles. Le système pyramidal (celui d un certain management à la française), dont les services publics français étaient une sorte de parangon, relevait d un système régalien, qu on aurait pu considérer comme aristocratique (le savoir et la connaissance détenus par quelques-uns), alors que le système horizontal avait un caractère plus démocratique, reposant sur une fiction de l égalité de savoirs partagés, de l autonomie des volontés, du contrat librement formé par l accord des parties, plus proche sans doute de modèles du droit anglo-saxon. On pourrait penser qu une telle analyse formelle est très éloignée de notre propos. Pourtant si l on admet que ce changement de paradigme, passage d un modèle de fonctionnement aristocratique à un modèle de fonctionnement démocratique, qu on pourrait penser comme un progrès, - une amélioration de la qualité du service rendu (au client et non plus à l usager, ce qui indique bien qu on se trouve dans une logique contractuelle), pourrait-on dire selon la terminologie en usage actuellement -, on ne peut que s interroger sur ses soubassements : le désengagement de l Etat, même nommé mutualisation, et le recours à l initiative individuelle (associative ou commerciale) dans le domaine de la santé mentale. Prendre soin d un réseau n est-ce pas aussi essayer d aller au-delà des évidences, tenter d en comprendre tous les enjeux, pour retrouver un libre-arbitre, une véritable autonomie des volontés, éclairée cette fois? Ceci étant la notion de réseau, (sous cet aspect d échange, d articulation, de contrat) n est pas nouvelle dans le domaine de la santé. S il est aujourd hui des réseaux précarité, des réseaux

4 périnatalité, et compte non tenu de ce que fut le «secteur psychiatrique», il semble qu ils firent leur apparition dans le domaine des soins palliatifs, qui en ont souvent été les promoteurs et les précurseurs. Que s agissait-il alors de mettre en place? Il s agissait d articuler autour de situations complexes les différents acteurs de terrain et le patient et sa famille, pour les faire se connaître, parler, échanger. Il s agissait de faire circuler la parole à propos d une situation. J emploie à dessein la formule à propos plutôt que la préposition sur ; car le sur pèse, il indique une puissance, et toujours un risque de toute-puissance, une toujours possible prise de pouvoir, sachant que tout pouvoir suscite des prises de pouvoir, qui font de la parole un enjeu, de la rétention ou de la monopolisation de celle-ci une arme, empêchant de ce fait sa circulation. La préposition sur indique par conséquent une position dominante, à coup sûr par rapport au patient. Cette préposition sur peut donc avoir un caractère totalitaire. Cet aspect totalitaire accompagne souvent une idéologie de la transparence (un sur qui englobe l intégralité de la perspective, du champ de vision, à force de se situer par-dessus), avec l idée que le réseau va donner un caractère exhaustif à l information, et que chacun saura tout de tout, et sur tout. Le risque n est-il pas qu alors chacun devienne interchangeable? L inter-dit, justement, dit nettement qu il s agit d une voie privée, d un chemin réservé, et qu il faut cette part d intimité, de réserve, de retenue, disons le mot, de pudeur, pour que circule une parole qui soit signifiante, et qui distingue l essentiel de l accessoire. Après tout, les réseaux ont tous des déperditions, qu ils soient d eau, d électricité, ou des bouchons, des engorgements, qu ils soient routiers ou d évacuation. Il n y a pas avec le sur rencontre, échange, mais accaparement. A l inverse l à propos additionne une multiplicité de rencontres, les juxtapose, passe de l une à l autre, sans en détenir aucune. Il cohabite, coexiste, s approche, quand le sur domine. Il s agit donc d une posture plus modeste, faite d humilité du soignant, qui sans s effacer se périphérise, pour redonner au patient une place centrale, une forme d initiative, une capacité d action : être celui par qui et grâce auquel les rencontres se produisent et les paroles s énoncent. Il devient pivot autour duquel s organisent, s articulent, s agrègent les intervenants. Il est celui d où tout provient, qui distribue les positions des uns et des autres autour de lui ; qui de patient peut devenir impatient, détenteur du rythme de l agrégat et du précipité qui s opèrent autour de lui, de façon à retrouver une manière de s appartenir, cesser d être la propriété de tels ou tels professionnels, pour redevenir l initiateur de sa propre histoire. Qui dit initiation dit bien que c est le patient qui guide le soignant, et non le discours soignant qui cause, construit, invente le patient ; cause est ici à entendre dans les deux sens, le sens littéral : qui c est y qui cause?, qui parle, au sens de discours ; au sens aristotélicien : l homme est puissance d être, qui peut et doit donc être causé, c est-à-dire révélé à lui-même, initialisé, à partir d un moment zéro, qui délimite un avant et un après ; au sens donc de parcours, et comme dirait Ricoeur de «Parcours de la reconnaissance» ; ce qui apparaît exemplairement dans le conte de «la belle et la bête» ; c est le regard de la belle sur la bête, l amour qu elle lui porte, qui fait de la bête un homme, ce que Bachelard exprime par «le Moi s éveille par la grâce du Toi». Cette multiplicité des regards autorise que le patient à n être pour chaque soignant qu une apparition-disparaissante (pour utiliser ici un concept de Vladimir Jankélévitch), pas tout à fait le même, pas tout à fait un autre, une juxtaposition de vérités fragmentaires, qui n en sont pas moins vérité de chaque rencontre, dont jamais aucune synthèse ne parviendrait à rendre compte, sauf à créer une fiction, peut-être opérante, mais qui ne sera qu une illusion d apparence rationnelle, saisissant au mieux, une situation qui sera figée, «un Etre déjà là», mais qui ne sera déjà plus là. Le réseau ne peut donc être qu un contenant, celui par qui se révèle

5 l individu, qu on accueille, qu on supporte, qu on étaye, qui permet qu il soit, et qu il soit pour autrui, sans être un contenu, qui ne serait alors que cette information réifiée, figée, cristallisée, telle qu on l inscrit dans les synthèses, reflet, image, transcription, peut être de la vie, mais qui n en est pas une, qui n en est plus une, qui parle d un autre, mais nullement de cet être de chair dont je contemple le visage, lequel, selon Lévinas, m installe d emblée dans une position éthique, c est à dire qu à travers lui, j accède à l humanité de tout un chacun. Finalement le travail en réseau, qui réinstalle le patient au centre des décisions qui le concerne (c est à dire littéralement qu il prend avec d autres), le place en position d acteur, moteur, effecteur, de son histoire, c est à dire comme doué d une liberté, celle de l imprévu, de l inattendu, de la surprise, du pas de côté, celle de n être pas parfaitement là où l on aurait voulu qu il soit, ou l on aurait voulu le mettre, à la place qu on aurait voulu lui assigner, ce qu aucune procédure ne saurait à tout coup prévoir, et qui est le propre de l homme, une possibilité d entrevoir l indépendance, l autonomie, de n être pas complètement déterminé, de conserver, au moins à titre d hypothèse, «un je ne sais quoi» qui met en verve et met en vie, cet eudemonium (lot de vie) dont Aristote nous dit qu il s agit de l aspiration fondamentale inscrite au cœur de tout homme, et qui fonde sa vertu, sa possibilité d agir d une manière vertueuse, comme un Etre moral, qui le fait différend de la bête, et par conséquent capable de sentiments, de tristesse, de colère, d indignation. Pour ce «peu, cet impondérable, qui fait qu on croit à l incroyable» comme le chante un poème d Aragon, on pourrait convenir qu il ne serait pas complètement inutile de prendre tous moyens pour que les réseaux existent ; et même qu ils dysfonctionnent un peu, qu ils restent imparfaits, toujours insatisfaisants ; ce qui rend nécessaire alors qu on s intéresse à leur fonctionnement, leur nécessité, leur finalité ; ce qui peut être une autre façon, ou une manière, de prendre soin d eux. Le «prendre soin» est à la mode. C est le care anglais, soin passif, -ou de confort, ou nursingpar opposition au cure, soin actif. Ceci va devenir en français la bientraitance, et même «l humanitude». il est d autant plus à la mode que Martine AUBRY l avait un temps utilisé pour définir ce qui aurait pu inspirer une politique socialiste, en quelque sorte «un laisser-care» socialiste par opposition à un «laisser-faire» libéral. C est-à-dire non plus un désir radical de transformation de la société dans ses structures économiques, sociales, mentales, mais un souci, une sollicitude, d adapter les plus fragiles à celle-ci, finalement le remplacement d une logique révolutionnaire par une logique orthopédique. Il est toujours intéressant de voir d où proviennent les concepts? Il provient des mouvements féministes qui en font l essence de la femme, et il sera théorisé par la psychologue Carol Gilligan, dans son livre «In a different voice», pour qui c est là une spécificité féminine, radicalement inaccessible aux hommes (en tant que mâles), et une de leur caractéristique, cruciale pour le développement de la personne, qui permet, notamment à l enfant, de se construire harmonieusement (on pourrait dire dans un attachement sécure), que les sociétés de domination masculine ont chercher à étouffer (au profit de modèles agonistes, mettant le conflit, la guerre, la compétition, comme moteur du développement humain), mais qui pourrait permettre de fonder d autres rapports sociaux. C est la reprise de la distinction opérée par les philosophes des sentiments moraux, en particulier Adam Smith, pour qui l homme était poussé par deux forces : d une part des

6 instincts égoïstes poussant à la jouissance individuelle et au développement de l esprit de conquête, d autre part des instincts altruistes dotant l individu d un sens moral inné, et permettant à celui-ci de vivre en société, instincts altruistes auxquels il semble que Jean-Jacques Rousseau ne croyait pas trop, puisqu un contrat social passé entre les hommes, certes librement consenti, était indispensable au développement de tels sentiments, sauf à retomber sous la tyrannie, le despotisme, le désir de puissance et l esprit de conquête de quelques uns. A l homme l esprit de conquête, ce que Nietzsche pourrait appeler la volonté de puissance (encore qu il en fasse d abord un élan vital général et universel), à la femme l instinct altruiste ; les uns et les autres se distinguant par des qualités spécifiques, particulières, des qualités différentielles, qu on a ou pas, ce qui, poussé à l extrême, peut justifier tous les relativismes, tous les communautarismes, toutes les exceptions, et finalement toutes les exclusions et toutes les ségrégations. C est là une justification rationnelle des inégalités, qui, certes partant d un constat de terrain, en fait un système, des normes, un idéal, qui corrode tout esprit de changement. C est aussi, dès l instant où l on va établir des qualités différentielles entre les hommes, et les définir d abord par ces qualités (leur particularismes, qu ils soient sexuels, culturels, etc), accepter le risque qu il y ait une échelle, une gradation, entre ces qualités, et donc qu elles fassent l objet d un commerce ; c est donc le risque toujours possible de définir des sous-hommes et des sur-hommes, de considérer comme essentielles (comme définissant l humanité) ces qualités, de vouloir les distinguer, les rendre visibles, d en faire des attributs (qu ils soient décorations, insignes de grades, étoile jaune). C est une atteinte à l universalisme des lumières, à l universalisme kantien, qui considérait que l homme était en soi, indépendamment de tout contexte, car porteur de la loi morale, cette disposition d intentionnalité, fut-elle mauvaise, perverse, le différenciant radicalement de l animal, quelles que soient la misère de ses conduites et la misère de ses conditions, quels que soient les lieux où il pouvait vivre. C est une remise en cause du principe d autonomie, au profit d hétéronomies diverses (religieuses ou autres), mais qui, somme toute, hypothèque la responsabilité de tout un chacun dans les actes qu il pose. C est risquer de ne plus reconnaître dans le visage indifférencié de l autre, l homme lui-même, porteur de plus que lui-même, de toute l histoire de l humanité, mais aussi de son destin, de son avenir, et risquer aussi de m y perdre, en ne m y reconnaissant plus, pour revenir à un chaos, à un magma indifférencié. C est risquer à trop vouloir ne considérer que les qualités comme définition de l autre, de n être plus ni lui, ni moi, et, dès lors, de rendre impossible cette rencontre, et cette reconnaissance, plus petit commun dénominateur, sans lequel il n est pas de relation soignante. Alors, peut-on prendre soin du réseau? Faut-il même prendre soin du réseau? ou faut-il faire en sorte qu il reste un lieu d insatisfaction perpétuelle, qui fasse échanger, qui mette en mouvement l un vers l autre, qui fasse qu il reste des moments d irritation de l un envers l autre, ce prurit de la vie, qui, parce qu il est, témoigne que tout n est jamais fini, que jamais le grain ne meurt, qu à la nuit succédera toujours la «promesse de l aube», et que, malgré les difficultés, des procédures qui contraignent, des protocoles qui enferment, de la psychopathologie qui dévitalise, l éminente dignité du soignant est de mettre en pratique, quoiqu il arrive, cette dernière phrase écrite par Vladimir Jankélévitch à la fin du premier tome du «le je ne sais quoi et le presque rien» : «ne manquez pas votre matinée de printemps!». (1) Intervention au Colloque organisé par le Centre Oreste de Tours et le centre hospitalier de Chinon le 19 octobre 2012, sur le thème : «Partenariat et alliance thérapeutique : dé-liaison dangereuse ou des liaisons heureuses?».

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