Intêret du NITROX Vers une nouvelle réglementation

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1 Intêret du NITROX Vers une nouvelle réglementation Docteur Boris LORMEAU Endocrinologue diabétologue Noisy Le grand Bondy (93) MF1 médecin fédéral n

2 La contre-indication Agents hypoglycémiants > Risque de malaise > Risque de noyade Un symbole > Contre-indication Ancienne (~70) > ne tient pas compte des évolutions

3 Quelles sont les principales Études disponibles? DAN-USA (1) : Autorisation de plongée pour les DID avec prérogatives restreintes. BSAC (2) : 12 ans d expérience diabète et plongée > 5300 plongées. pas d accident imputable au diabète. (1) Dear G, Pollock W, Uguccioni D, Dovenbarger J, Feinglos M, Moon R. Plasma Glucose Response to Recreational Diving in Divers with Insulin-Requiring Diabetes. Undersea Hyper Med 2004; 31-3, pp (2) Edge C, Bryson P, Edmonds C, Lowry C, Walker R. In: Edmonds C, Lowry C, Pennefather J, Walker R (eds). Diving and Subaquatic Medecine (4 th ed) : Insulin-dependent diabetes mellitus. New York 2002 : Arnold. pp

4 Pas d excès d accidents chez les plongeurs diabétiques Statistiques d accidents de plongée > Pas d excès d accident chez les diabétiques. > Diabétiques accidentés : L hypoglycémie n est pas la cause Van R, Denoble P, Uguccioni D, Freiberger J, Perkins R, Reed W, Dovenbarer J, Caruso J. Report on decompression illness, diving fatalities and project dive explorations. 2003, 2002, 2000 Editions (Based on 2001, 2000, 1998 data). DAN, Durham, USA.

5 Accidents de plongée Facteurs médicaux contributifs N 1 : Causes cardio-vasculaires Complications secondaires du diabète

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7 Variation glycémique (g/l) = (prise de glucides en g.)/100 25g de glucides correspond à une baisse glycémique de 0,5 g/l dans 95% des cas

8 Nos Résultats Groupe de travail de la CMN Décision de la FFESSM Possibilité pour les diabétiques de plonger dans des conditions restreintes en suivant un protocole glycémique de mise à l eau.

9 Double certificat médical 1. A remplir par diabétologue traitant 2. certificat médical final de non contre-indication par un médecin de la FFESSM

10 SEPT CONDITIONS DE NON CONTRE-INDICATION DIABETOLOGIQUES A LA PLONGEE SOUS-MARINE DE LOISIR 1. Diabétique insulinotraité âgé d au moins 18 ans. 2. Suivi diabétologique régulier (> 3 fois / an) depuis au moins un an par le même diabétologue. Une éducation diabétologique, notamment concernant la gestion de l insulinothérapie et prévention de l hypoglycémie en cas d activité sportive a été dispensée. 3. HbA1c 8,5% 4. Auto-surveillance glycémique régulière 4 fois / jour. 5. Aucune hypoglycémie sévère ni acidocétose dans l année. 6. Seuil de perception correct des hypoglycémies (> 0,50g/l). Le patient doit savoir reconnaître une hypoglycémie et y réagir seul. 7. Absence de retentissement macroangiopathique ou microangiopathique. En particulier pas de neuropathie périphérique patente.

11 PROPOSITION DE CERTIFICAT DE NON CONTRE-INDICATION DIABETOLOGIQUE A LA PLONGEE SOUS-MARINE D UN DIABETIQUE Certificat à remplir par un Endocrinologue Diabétologue nécessaire à la réalisation du certificat médical final de non contre-indication délivré par un médecin de la FFESSM Je soussigné (e) Docteur exerçant en qualité d Endocrinologue Diabétologue atteste avoir pris connaissance des 7 conditions de non contre-indication à la plongée sous-marine chez le diabétique, recommandées par la Fédération Française d Etudes et de Sports Sous-marins, et certifie que M/Mme/Mlle né (e) le dont j assure le suivi depuis au moins un an répond à ces 7 conditions et ne présente pas à ce jour de contre-indication diabétologique à la plongée sous-marine avec les prérogatives restreintes prévues par la FFESSM pour les plongeurs diabétiques insulinotraités. Certificat valable un an, fait à la demande de l intéressé et remis en main propre pour faire valoir ce que de droit. Fait à, le../ / Signature du médecin Cachet du Médecin

12 Prérogatives restreintes à la plongée sous-marine pour le diabétique. Dans la courbe de sécurité Durée limitée à 30 minutes Dans l espace médian (20 mètres maximum). Encadrées : dans l espace médian par un E2, et en piscine par un E1. Pas de plongées dans de mauvaises conditions climatiques (courant, mer agitée, température < 14 ) ou de conditions gênant la mise en pratique du protocole de mise à l eau (Bateau pneumatique, nuit).

13 Recommandations : Adaptation de l insuline la veille de la plongée : baisse de la base de 30 % Réduire les doses d insuline le jour de la plongée : baisse de la base + Bolus de 30%

14 Protocole de mise à l eau OBJECTIF GLYCEMIQUE > 2g/l - 60mn - 30mn - 5mn To + 5mn mise à l eau T-60 mn : glycémie < 1,6g : prendre 30g de glucides glycémie entre 1,6 et 2g : prendre 15g de glucides glycémie > 2g : attendre le contrôle à 30 mn glycémie > 3g : vérifier la cétonémie ou la cétonurie si elle est positive :STOP annulez votre plongée T-30 mn : glycémie < 1,6g : prendre 30g de glucides glycémie entre 1,6 et 2g : prendre 15g de glucides glycémie > 2g : attendre le contrôle à 15 mn T-5 mn : glycémie < 1,60g : STOP annulez votre plongée glycémie entre 1,6g et 2g : prendre 15g de glucides et mise à l eau glycémie > 2g : mise à l eau

15 APRES 7 ans Publications rares évolution des mentalités. ACCIDENTS : aucun diabétique impliqué

16 La littérature B.Lormeau, A. Sola and coll Blood glucose changes and adjustments of diet and insulin doses in type 1 diabétic patients during scuba diving (for a change in french régulations Diabetes metab 2005; 31: Site: FFESSM ou Suedois: diabetes technol 2009; 11: 493-7: interet holter dans prediction d hypog Italiens: diabetes metab 2009;35: 101-7: valide protocole français

17 AUJOURD HUI Aucun accident déclaré chez un diabétique Les diabétiques, petit à petit, sont acceptés dans les structures de la FFESSM AFD partenaire 1DT1 BEES1

18 DIABETE ET PLONGEE NITROX Marseille septembre 2012 Club l atelier de la mer Eau 14 C 5 plongées durée 32 mns (27-45s, prof 22m (16-37) Médecins:Nabil ASSAD, Lise DUFAITRE, Agnès SOLA, Alexis TABAH, Olivier THURNINGER, Boris LORMEAU Infirmière: Corinne COLL-LORMEAU BUTS DE L ETUDE: 1)Etudier les effets d un mélange suroxygéné sur le profil glycémique et la forme de plongeurs DT1 2) Informations et intêret du holter glycémique 3) Réevaluer avec la CMN de la FFESSM la réglementation et les restrictions en vigueur et le protocole de mise à l eau

19 Départ au NITROX Mélange fixe 32% (+-1)

20 Holter glycémique free style Navigator (Abbott) Emetteur mis dans un caisson étanche d appareil photo

21 Glycémies capillaires À bord du bateau Fiablité des dispositifs Les lecteurs et les bandelettes supportent l ambiance humide salée

22 Caractéristiques plongeurs DT1 Groupe complet Groupe plongeurs «confirmés» Groupe plongeurs «experts» n= Hommes- Femmes Age (ans) Années DT1 Poids (kgs) Taille (cms) Nombre plongées ± 11.3 (18-53) 33.9 ± 12.6 (18-53) 36.2 ± 7.8 (28-50) 10.6 ± 9.2 (1-30) 10 ± 9 (1-30) 11.8 ± 9.5 (3-30) 75.9 ± 13.4 (48-95) 71.4 ± 13.3 (48-93) 85 ± 8.1 (71-95) ± 11.1 ( ) 170 ± 10.5 ( ) ± 5.1 ( ) 295 ± 481 ( ) 99.9 ± 60.7 (30-200) 684 ± 677 ( ) Nombre plongées après ± 481(3-2000) 57.9 ± 39.7 (3-158) 614 ± 696 ( ) Compétent nitrox Diabète dévoilé en plongée HbA1c ± 0.98 (6-8.8) 7.35 ± 1 ( ) 7.06 ± 0.9 ( ) Dose insuline lente avant plongées 25.1 ± 9.1 (12-40) 25.2 ± 8.8 (12-40) 24.8 ± 9.7 (15-40) Dose insuline rapide avant plongées 24.9 ± 14.9 (0-54) 19.7 ± 9.8 (0-36) 35.2 ± 17.6 (9-54) Holter glycémique free style navigator 6 1 5

23 Variations glycémiques durant les plongées

24 Variations glycémiques durant les plongées

25 Tableau 2 Glycémiques capillaires encadrant les plongées (mg/dl) Glycémie capillaire T-5mns avant plongées Moyenne Glycémie capillaire T-5mns avant plongées Glycémie capillaire T+5mns après plongées Moyenne Glycémie capillaire T+5mns après plongées Baisse glycémique T-5mns T+5mns Pendant plongées Moyenne Baisse glycémique T-5mns T+5mns Pendant plongées Groupe complet 1 ère plongée : ème plongée : ème plongée : ème plongée : ème plongée : Groupe plongeurs «confirmés» 1 ère plongée : ème plongée : ème plongée : ème plongée : ème plongée : Groupe plongeurs «experts» 1 ère plongée : ème plongée : ème plongée : ème plongée : ème plongée : ère plongée : ème plongée : ème plongée : ème plongée : ème plongée : ère plongée : ème plongée : ème plongée : ème plongée : ème plongée : ère plongée : ème plongée : ème plongée : ème plongée : ème plongée : ère plongée : ème plongée : ème plongée : ème plongée : ème plongée : 83 1 ère plongée : ème plongée : ème plongée : ème plongée : ème plongée : ère plongée : ème plongée : ème plongée : ème plongée : ème plongée :

26 Prise glucides

27 Tableau 3 Prise de glucides avant les plongées (grammes) Groupe complet Groupe plongeurs «confirmés» Groupe plongeurs «experts 1 ère plongée ème plongée ème plongée ème plongée ème plongée Total (gr) Moyenne par plongée (gr) Total par plongeur (gr) Moyenne par plongeur et par plongée (gr) Moyenne par plongée et par temps (%) ère plongée : ème plongée : ème plongée : ème plongée : ème plongée : 7.5 T-60mns : 255= 20.1% T-30 mns : 455= 35.8% T-5 mns : 560= 44.1% 1 ère plongée : ème plongée : ème plongée : ème plongée : ème plongée : 10.6 T-60mns : 210= 22% T-30 mns : 275= 28.8% T-5 mns : 470= 49.2% 1 ère plongée : 12 2 ème plongée : 33 3 ème plongée : 10 4 ème plongée : 6 5 ème plongée : 2 T-60mns : 45= 14.3% T-30 mns : 150= 47.6% T-5 mns : 120= 38.4%

28 Heures Prise glucides

29 Comparaison des 3 études «diabète et plongée» N= Hommes femmes Golfe Juan Novembre 2003 Température eau 14 C St Gilles de la Réunion Janvier 2005 Température eau 27 C Marseille Septembre 2012 Température eau 14 C Age (ans) (min-max) 40 (28-55) 41.5 (22-54) 36.2 (28-50) Durée diabète (ans) 9 (1-30) 8.9 (2-22) 11.8 (3-30) HbA1c (%) Nombre plongées Durée plongées Variations glycémiques durant 0.4 ( ( ( plongées (gly avant gly après) 1.64) 2.07) Baisse doses insuline J1 (%) Baisse max doses insuline (%) Prise glucides avant plongée (gr/plongée) (min- max) Plongée sans prise de glucides/total plongées Hypoglycémies pendant les plongées (n= ) Cétose (n= ) 50 (15-155) 16 (15-90) 18.1 (10-90) 44/87 68/111 34/ (1 hypo après une plongée) 0 2 (1 après plongée de nuit et 1 KT pompe bouché) 0 0

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32 300 PLONGEE DZ 16/09 Glycèmie mmol/l MINUTES

33 240 15/09 BP APRES MIDI Glycémie mmol/l MINUTES

34 AUC Holter par plongée 16000,0 AIRE SOUS COURBE (mg*min/l) 14000, , ,0 8000,0 6000,0 4000,0 2000,0 AUC 14/09 MATIN AUC 14/09 AM AUC 15/09 MATIN AUC 15/09 AM AUC 16/09 MATIN 0,0

35 AUC Holter par plongeur 16000,0 AUC (mg* *min/l) 14000, , ,0 8000,0 6000,0 4000,0 Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4 Patient ,0 Patient 6 0,0

36 Prise de glucides influencée par Age: jeunes ( ans)-seniors( ans): vs gr/5j Durée DT1: 6 «jeunes» DT1 (1 à 6 ans)-3 «vieux» DT1(23 à 30 ans:155g vs 55 gr/5j Doses insuline: 3 faibles (14 à 27 UI/J)-5 fortes(56 à 94 UI/J): vs Donc, la prise cumulée de glucides avant les plongées est augmentée chez les jeunes, les jeunes DT1 et les DT1 faibles doses d insuline Pas d influence de ces facteurs sur la baisse glycémique Pas d influence de la profondeur max

37 CONCLUSIONS 1 Le Nitrox est d utilisation sure chez le DT1 Le Nitrox pourrait être une bonne alternative à l air pour rester dans la courbe de sécurité la baisse glycémique pendant les plongées Nitrox est comparable à l air La prise de glucides est diminuée chez les plongeurs expérimentés La prise de glucides est augmentée chez les jeunes, jeunes DT1 avec faibles doses d insuline Interet du holter glycémique dans la gestion de la plongée

38 CONCLUSIONS 2 Le protocole d adaptation des doses d insuline est valable Le protocole de mise à l eau en vigueur est valable chez le plongeur débutant Ce protocole doit être revu pour les plongeurs confirmés: objectif glycémique avant mise à l eau moins strict et possibilité prise de glucides pendant la plongée Réévaluation réglementation FFESSM: discuter l autonomie, passage niveaux plongée, statut DT1

39 Merci de votre attention Des Questions?

40 Glycémies capillaires avant et après les plongées (mg/dl) GROUPE COMPLET 1 ère plongée 2 ème plongée 3 ème plongée 4 ème plongée 5 ème plongée Moyenne Min-max GROUPE PLONGEURS CONFIRMES 1 ère plongée 2 ème plongée 3 ème plongée 4 ème plongée 5 ème plongée Moyenne Min-max GROUPE PLONGEURS EXPERTS 1 ère plongée 2 ème plongée 3 ème plongée 4 ème plongée 5 ème plongée Moyenne Min-max T-60 mns T-30 mns T-5 mns T+5mns après plongée

41 Glycémies capillaires en dehors des plongées (mg/dl) GROUPE COMPLET Moyenne (min-max) 1 er jour 2 ème jour 3 ème jour réveil 180.4(90-280) 180.5(74-320) 169.4(58-279) Avant repas de midi 225.1(76-378) 153.9(72-281) 149.4(73-278) Avant repas du soir 146.1(62-246) 160.6(85-275) coucher 194.8(53-240) 177.3(53-407) GROUPE PLONGEURS CONFIRMES Moyenne (min-max) 1 er jour 2 ème jour 3 ème jour GROUPE PLONGEURS EXPERTS Moyenne (min-max) 1 er jour 2 ème jour 3 ème jour 180.4(90-280) 171.2(74-294) 167.8(58-279) 180.4( ) 199.2(89-320) 172.4( ) 238.9(76-378) 156.3(72-281) 165.1(73-278) 200.2( ) 149.2( ) 127.4(95-222) 146(62-246) 158.4(85-275) 146.2(75-224) 165( ) 195.6(53-240) 179.8(53-407) 193.3(85-220) 173.7(90-270)