Comprendre le contexte passé, présent et futur du pays

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1 Comprendre le contexte passé, présent et futur du pays «Lorsque les reporters ne savent pas ce qu il se passe, ils parlent d anarchie.» Lindsay Hilsum «Lorsque les agents des organismes d aide ne savent pas ce qu il se passe, ils parlent d urgence complexe.» Mark Duffi eld (cité dans Keen et Ryle, 1996)

2 64 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Résumé Ce module présente au lecteur du manuel de nombreux aspects utiles pour comprendre un pays en crise. Étant donné l immensité du sujet, la sélection des thèmes à aborder est nécessairement restrictive. Les auteurs privilégient l étude approfondie de la nature des perturbations afin d en prévoir l évolution probable, et de tirer de précieux enseignements de l expérience des autres pays. Parmi les thèmes abordés, on peut citer les déplacements de population induits par la violence, la politique et la gestion de l information, ainsi que le rôle des médias internationaux dans les crises humanitaires. Ce module décrit ensuite les schémas de l aide destinée aux pays en crise, et la manière de les analyser, puis la signification et les conséquences de la décentralisation de l État dans un contexte de guerre, avant de conclure sur la difficulté de prévoir l avenir des pays en crise, sur les choix difficiles auxquels sont confrontées les parties prenantes et leurs conséquences pour le secteur de la santé. L Annexe 3 traite des raisons, des objectifs et du format des évaluations des besoins post-conflit, telles qu elles sont menées dans plusieurs pays en transition. Le lecteur est invité à réfléchir aux enseignements préliminaires qu il peut tirer de la participation à de tels exercices. Modules connexes : Module 4. Étudier la situation et les besoins sanitaires Module 6. Analyser le financement et les dépenses du secteur de la santé Module 8. Analyser les systèmes de gestion Introduction Si certains conflits récents, comme ceux de l Afghanistan, du Mozambique, du Rwanda et du Soudan, attirent l attention des historiens et des chercheurs, d autres, comme ceux de l Angola, de la République démocratique du Congo et de la Somalie, restent peu documentés et incomplètement compris. À mesure que le temps passe et que les souvenirs et les dossiers disparaissent, la possibilité de comprendre ces conflits s amenuise. Dans la plupart des cas, et en particulier au plus fort de la crise, les connaissances historiques sont aussi rares qu elles sont irremplaçables. Il convient de déployer des efforts particuliers pour pénétrer le tableau politique, militaire et économique, en s appuyant sur des supports incomplets et insatisfaisants. Le contexte local a une incidence sur les évolutions du secteur de la santé et sur ce que l on peut y faire. L analyse de ce secteur restera en effet bancale si l on ne comprend pas un tant soit peu le conflit et ses causes profondes, ses acteurs et leurs objectifs respectifs, ainsi que les changements, aux conséquences à court et à long terme, induits par la violence dans le tissu d un pays en crise. En outre, les mesures destinées à soutenir les services de santé pendant la crise et à encourager leur reprise par la suite resteraient inefficaces ou éphémères. La tentation est toujours grande de travailler autour du conflit (Goodhand et Atkinson, 2001), en le considérant comme une nuisance malheureuse. La compréhension des événements politiques, économiques et militaires présents et passés étaye considérablement l analyse du secteur de la santé. Outre les pays frappés par une violence généralisée, de nombreux autres présentent des signes d une crise profonde. Des travaux récents regroupent cette catégorie hétérogène sous l appellation d «États fragiles» (pour une définition, veuillez vous reporter au Glossaire dans le Module 14). Ces pays se caractérisent par un pouvoir répressif (Myanmar, Zimbabwe), une gouvernance médiocre (Nigeria, Tchad), des conflits localisés (Indonésie, Népal, Ouganda, Sri Lanka), des troubles ethniques chroniques (Éthiopie) ou une crise économique (Burundi, Tadjikistan). Dans la plupart des cas, les différentes facettes de cette fragilité sont interdépendantes. En raison de leur faiblesse intrinsèque, nombre de ces États fragiles risquent de s effondrer, et parfois brutalement. Leur secteur de la santé mérite une étude approfondie, même en l absence de vastes opérations humanitaires ou d engagement des donateurs. Plusieurs ont déjà été analysés en détail, mais de nombreux autres (République démocratique populaire de

3 Comprendre le contexte passé, présent et futur du pays 65 Corée ou Myanmar, par exemple) n ont pas été évalués de manière satisfaisante et complète. Cette carence s explique par la résistance opposée par un État défensif à une inspection objective ou par le manque de donateurs, d organismes et de chercheurs intéressés. Bien souvent, l analyse disponible ne tient pas compte de la crise actuelle, et propose partant un tableau aseptisé et faussé. Cette omission criante donne une idée des susceptibilités alimentées par la crise. Les causes des perturbations «Le confl it est un processus social dynamique dans lequel les tensions structurales originelles sont elles-mêmes profondément remaniées par les dérèglements massifs causés par la guerre. Par conséquent, les «causes profondes» peuvent devenir de moins en moins pertinentes dans les confl its prolongés qui transforment l État et la société» (DFID, 2002). Selon Yanacopulos et Hanlon (2006), un conflit est «une lutte ou une confrontation entre des groupes ou des individus à propos des ressources ou du pouvoir». Il s agit d un processus naturel dans toute société qui, dans certaines circonstances, peut dégénérer en conflit violent et armé, et se transformer en guerre. Le conflit n est pas toujours destructif ni un prélude à la guerre : il peut faire partie du processus de changement et de développement. Les conflits naissent d une multiplicité de facteurs imbriqués. Selon des observateurs issus de différentes disciplines, les principaux moteurs en sont le contrôle du pouvoir politique, la pauvreté, l injustice, la rareté tout comme l abondance de ressources inégalement distribuées. Les analystes politiques pensent généralement que les «griefs» de certains groupes constituent la principale cause du conflit. À l inverse, les économistes voient dans «l avidité» ou la recherche de la maximisation de la richesse, la principale explication. Les exemples de conflits alimentés par l avidité ou le mécontentement abondent, et étayent toutes les interprétations. Un examen approfondi des conflits de ces dernières décennies indique que les facteurs économiques, habituellement liés à la maîtrise des ressources stratégiques, jouent un rôle dominant, en particulier sur la durée du conflit, même si celui-ci a été déclenché par des motifs politiques. Et même les conflits considérés comme induits par les griefs des principaux acteurs gagneraient à être envisagés du point de vue de leur économie politique. En outre, les conflits peuvent être déclenchés par l abondance, plutôt que par la pénurie, de ressources primaires, surtout si l économie nationale n est pas diversifiée et si elle est fortement tributaire d un produit de base. Les conflits portant sur les «ressources» confirment leur nature essentiellement apolitique en se montrant singulièrement résilients aux efforts de paix. Dans ce type de conflits, «la victoire n est pas forcément une bonne chose» car le chaos qui en résulte sert à soutenir des économies illégales et violentes (Keen, 1998). En effet, seules des interventions réelles au niveau politique, parfois conjuguées à un élément de pacification, peuvent offrir une solution. Les mesures visant une distribution politique qui remédie à l injustice (réelle ou perçue) dont sont victimes certaines catégories, sans tenir compte des causes de la violence, risquent dans la plupart des cas de passer à côté de la raison du conflit actuel. Dans de tels contextes, les approches de réconciliation reposant sur des «valeurs universelles», telles que la justice, l équité ou l humanité, risquent de se révéler particulièrement inefficaces. La prise de conscience de cette réalité explique le manque de visibilité de la prestation des soins de santé dans les conflits purement axés sur les ressources, comme en Angola ou en République démocratique du Congo, par rapport à ceux dont les motifs sont politiques. Dans ces derniers, les initiatives en matière de santé peuvent jouer un rôle dans la consolidation de la paix. Les belligérants s entendent les uns avec les autres sur un terrain technique relativement neutre, voire appréhendent véritablement les intérêts de leurs partisans. Dans d autres contextes, les initiatives en matière de santé peuvent être tolérées par des ennemis qui ont encore l intention de conquérir les cœurs et les esprits de la population qu ils contrôlent. Cependant, pour des prédateurs en concurrence dont l unique objectif est de s enrichir en recourant à la violence, la santé est un non-problème. Un règlement ne sera possible que lorsque l on se sera intéressé aux véritables intérêts politiques et économiques des belligérants.

4 66 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes L économie politique des guerres civiles Conflits et économie sont liés par des liens mutuels et complexes. En érodant la légitimité de l État et en limitant sa capacité à maîtriser les événements au sein du pays et à s acquitter de ses fonctions élémentaires, la médiocrité des performances économiques peut saper la bonne gouvernance. Dans de telles situations, des opportunistes, qui tirent profit du conflit, peuvent se manifester dans le pays, ou forger des alliances avec des acteurs extérieurs attirés par les ressources locales à exploiter et par l impunité que permet un État faible. Contraints de financer leur lutte contre l État ou se protéger de la répression exercée par ce dernier, les rebelles sont obligés de devenir des acteurs économiques. Les entreprises criminelles très lucratives, comme le trafic de drogue, de diamants, de bois, d ivoire et d armes, constituent des sources de financement courantes de la guerre. Dans les pays aux ressources naturelles inexistantes ou difficiles à exploiter, la main-d œuvre bon marché issue de la population locale peut devenir le principal actif à disposition de ces entreprises, et donc le principal objectif militaire. Au Mozambique, les rebelles ont massivement utilisé ce travail forcé pour alimenter leur capacité de combat, tandis que l État cherchait à étendre son contrôle sur la population afin d affaiblir la sédition et de maximiser les flux d aide. La tactique consacrée qui consiste à «vider l étang pour attraper les poissons» a ainsi récemment été appliquée au Darfour. Le rôle central que joue la population dans l économie de guerre via le travail explique dans une certaine mesure la grande visibilité dont jouit la prestation des soins de santé dans le conflit au Mozambique : les individus deviennent un actif nécessitant des investissements, y compris dans la prestation de soins de santé. C est une logique diamétralement opposée qui a sous-tendu le conflit en Angola. Les belligérants n avaient pas besoin de la population pour soutenir l effort de guerre (en raison de l abondance du pétrole et des diamants). C est pourquoi la tactique la plus usitée a consisté à exercer des pressions violentes sur la population pour qu elle fuie et traverse la ligne de front, gênant ainsi l ennemi et réduisant sa capacité de combat. Une guerre civile met généralement sérieusement à mal les performances économiques globales d un pays. Les dépenses militaires s envolent, au détriment des budgets sociaux. L infrastructure et les actifs productifs sont anéantis. La richesse privée est transférée à l étranger (Collier et al., 2003). Le capital social est détruit. Le gisement de ressources que s arrachent les belligérants a tendance à s amenuiser. Cet épuisement peut donner lieu à un règlement, comme au Mozambique. À l inverse, lorsque des ressources considérables ont été mises à l abri des opérations militaires, comme ce fut le cas du pétrole offshore de l Angola, le financement de la guerre était garanti malgré l effondrement généralisé de l économie. Celui qui contrôle un tel actif peut en effet poursuivre indéfiniment le conflit. Lorsque le pays bénéficie de flux d aide massifs, l économie s en trouve profondément transformée, et risque de souffrir du mal hollandais : l aide ralentit les exportations à forte intensité de main-d œuvre, ce qui exerce un effet globalement dépressif sur l économie du pays (Collier, 2007). Le marché du travail, des services et du logement se restructurent pour exploiter ces nouvelles opportunités liées à l aide. Tandis qu une partie de la production intérieure est déprimée par les distorsions de prix et la concurrence déloyale, d autres activités, comme la briqueterie, peuvent prospérer. De nouvelles possibilités de carrière en dehors du secteur public s offrent aux travailleurs de la santé qualifiés, en particulier. L économie se scinde en un segment riche, qui tire pleinement parti des flux d aide, et un segment pauvre, qui n en bénéficie que de façon marginale, tandis que le secteur de l aide offre des opportunités nouvelles aux diplômés. Les marchés mondialisés prospèrent à côté des marchés de subsistance. Les envois de fonds de la diaspora progressent jusqu à représenter une grande portion de l économie, comme on a pu le constater en Somalie (Savage et Harvey, 2007), ou bien s amenuiser, comme au Darfour. Il existe un risque que l élite, en devenir ou déjà en place, composée de chefs d entreprise, et des partisans de la violence, manipulent, accaparent ou fassent commerce de l aide, principalement lorsqu elle se présente sous la forme de nourriture.

5 Comprendre le contexte passé, présent et futur du pays 67 L aide peut largement contribuer à asphyxier la dynamique locale des forces d opposition qui contestent le régime. Englebert (2003) a constaté au Zaïre/en République démocratique du Congo une corrélation extrêmement forte entre faiblesse de l aide étrangère et absence d activités séditieuses. Une série temporelle débutant en 1960 montre que «...les versements au titre de l aide sont en moyenne nettement moindres dans les années précédant des activités séparatistes ou séditieuses qu ils ne le sont pendant les années précédant une situation de paix sociale, ce qui montre que les autorités congolaises ajustent leur comportement en fonction du rendement économique de la souveraineté». Les conflits contemporains ont tendance à traverser les frontières nationales, du fait des intérêts régionaux et du besoin croissant de circulation des combattants, des armes, des réfugiés, des biens, de l argent, des organisations d aide, des diplomates, des espions, des criminels, des hommes d affaires et des citoyens ordinaires. Dans certains cas, la résurgence de la violence dans un pays voisin est clairement liée au cessez-le-feu intervenu de l autre côté de la frontière. Les dégâts perpétrés par un conflit dans les pays voisins peuvent être considérables, les voisins les plus faibles tombant généralement dans la guerre civile. La crise au Libéria a ainsi contribué à la montée de la guerre en Sierra Leone, puis ce fut le tour de la Côte d Ivoire. Les artisans de la paix formés à la tradition de la diplomatie entre États ont du mal à gérer les crises régionales. Aspects militaires La plupart des conflits de longue durée sont marqués par de longues périodes de guerre de faible intensité, ponctuées par des flambées occasionnelles d activité militaire conventionnelle. Les conflits de faible intensité se caractérisent par l emploi d armes de petit calibre et bon marché, par des escarmouches, des embuscades et/ou des combattants occasionnels agissant en petits groupes. Dans de nombreux conflits récents, les groupes armés locaux ont largement fait appel aux enfants soldats. En raison de la relative facilité et du faible coût de ce type de guerre, on voit apparaître de multiples entrepreneurs. Les conflits de faible intensité ont tendance à se fragmenter pour déboucher sur des situations confuses et auto-entretenues, avec des acteurs qui entrent et sortent de la campagne au gré des circonstances. La guerre se privatise, et suit des règles plus commerciales que militaires. Les forces étrangères impliquées dans le conflit en tant qu alliés, et parfois en tant que forces de maintien de la paix, doivent se débrouiller toutes seules, et se livrent elles-mêmes à l extraction de ressources ou à d autres activités lucratives. Dans bien des cas, les conflits de faible intensité constituent la seule option offerte aux commandants de petites armées à capacité réduite, qui sont forcément réticents à s engager dans des confrontations décisives avec l ennemi, peut-être lui-même confronté aux mêmes difficultés. L issue des conflits reste indécise, les civils étant les principales victimes des souffrances infligées par des soldats dont le principal souci est de survivre : se nourrir et s abriter, piller ce qui se trouve à leur portée et éviter soigneusement toutes confrontations décisives. Une fois constituées, ces armées peuvent endurer des moments difficiles, mais aussi prospérer avec relativement peu d apports extérieurs. À l inverse, le conflit de forte intensité est très onéreux, et ne peut donc être mené que par un État ou un groupe de rebelles qui contrôle des ressources substantielles. Si les dégâts à court terme sur les soldats, les civils et l infrastructure sont généralement importants, les conflits de forte intensité ont tendance à se terminer rapidement lorsqu un vainqueur clairement identifiable se dessine. En revanche, si la victoire n est manifeste pour aucune des parties, la phase intensive peut laisser la place à une phase prolongée de violences de faible intensité. C est généralement ce qui se produit quand la force militaire des belligérants est très asymétrique, comme en Iraq. L utilisation de mines terrestres par les belligérants est lourde de conséquences. En effet, les mines terrestres tuent et invalident les populations pendant plusieurs décennies après la fin d un conflit. Elles nuisent à l économie en restreignant l accès à la terre et aux moyens de communication, et en tuant le bétail. Elles font également peser un lourd fardeau sur les services de santé, qui doivent dispenser aux victimes des soins chirurgicaux et des prothèses

6 68 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes fort coûteux. En outre, la présence de mines terrestres limite la réinstallation des personnes déplacées une fois que les hostilités ont cessé. Les perspectives de relèvement du pays sont gravement affectées par ce fléau. Dans les années 1990, l Afghanistan, l Angola, le Cambodge, l Iraq et le nord de la Somalie étaient les plus touchés par les mines : ils en comptaient plusieurs millions d unités chacun. L Angola affichait le ratio d amputés le plus élevé, avec 1 habitant sur 334 (Horwood, 2000). Malgré le succès de la campagne mondiale visant à interdire les mines terrestres, qui se traduit par une diminution mondiale des blessures causées par les mines, les mines ont été utilisées dans les conflits récents, et parfois massivement, comme dans le conflit frontalier entre l Éthiopie et l Érythrée. La production mondiale de mines terrestres a reculé, mais les stocks existants sont suffisamment importants pour approvisionner les armées à venir pendant un certain temps. États partagés Les conflits qui se prolongent sans trouver d issue claire, en particulier lorsqu ils sont motivés par des raisons ethniques ou religieuses, peuvent conduire à une impasse, où des pans entiers du territoire et de la population sont placés sous le contrôle de groupes armés, qu il s agisse d insurgés aux motivations politiques, d armées ethniques ou religieuses, ou simplement de bandes criminelles. La cohérence territoriale et ethnique de ces divisions est souvent précaire. Il arrive que l État conserve le contrôle des principales villes, comme au Mozambique et au Sud-Soudan, et que les insurgés contrôlent la campagne. La partition du territoire peut aussi être dictée par des intérêts économiques, comme la présence de gisements de diamants. Dans d autres conflits, le contrôle de la population prend le pas sur celui du territoire. Ou bien la partition peut créer des États jumeaux, avec une ligne de front reconnue, bien qu instable, comme en Angola. Si le contrôle est synonyme d allégeance ethnique ou religieuse, la carte de l influence risque de ressembler à une peau de léopard, comme en Cisjordanie. Les frontières peuvent rester fluides, ou bien être gelées par un cessez-le-feu (parfois imposé de l extérieur). Il arrive que des belligérants pratiquent le nettoyage ethnique afin d évincer les populations vivant du «mauvais» côté. Le retour des personnes déplacées après la fin des hostilités peut remanier la composition de la population, et parfois conduire à des cohabitations précaires et difficiles, comme c est le cas au Kosovo. Qu ils soient anciens ou nouveaux, officiels ou non, les dirigeants cherchent le plus souvent à exploiter la population, en lui soutirant argent, nourriture, carburant, produits miniers, drogues ou travail forcé. Pour acquérir une légitimité, les leaders militaires essaient de mettre sur pied une administration civile et de fournir certains services sociaux. Les ONG locales et internationales sont souvent les principaux prestataires de services, agissant officiellement au nom des dirigeants armés. Le Comité international de la Croix-Rouge (CICR) et les ONG internationales peuvent parvenir à négocier avec les belligérants l autorisation de traverser les différentes lignes de contrôle et d atteindre des populations isolées. Lorsque les opérations militaires ont conduit à des partitions stables, les organismes d aide et les ONG scindent leurs activités conformément à ces partages, et il arrive même que certaines ne travaillent qu avec l une des parties au combat, ce qui accentue la séparation (voir l Étude de cas n 3). Les résultats des perturbations Des expressions telles que «urgences politiques complexes» ou «crises prolongées» englobent des situations et des issues très diverses : Il y a continuité de l État, même si les groupes rebelles tentent de s emparer du pouvoir. L État affaibli exerce un contrôle limité sur le pays, mais n abdique jamais totalement ses fonctions, du moins sur le plan du discours politique et des relations internationales. Des décennies de troubles se terminent par un apaisement (souvent en raison de l épuisement des belligérants) ou par la victoire militaire claire de l État. Après quelques éventuels changements cosmétiques apportés à son fonctionnement interne, l État qui

7 Comprendre le contexte passé, présent et futur du pays 69 Étude de cas n 3 Comprendre l évolution du secteur de la santé afghan L histoire tumultueuse de l Afghanistan est bien connue. Pour comprendre l évolution du secteur de la santé afghan dans les années 1980, il faut impérativement lire l ouvrage de R.W. d O Connor, intitulé Health care in Muslim Asia: development and disorder in wartime Afghanistan, Cet ouvrage décrit en détail les activités sanitaires soutenues par des ONG internationales basées au Pakistan pendant la guerre contre l occupation soviétique. Il aborde de nombreux aspects de la prestation des services de santé dans des conditions extrêmement diffi ciles : ravitaillement des prestataires isolés, situés dans des zones dangereuses et montagneuses, formation et supervision des bénévoles, collecte des informations, évaluation des activités, etc. Le tableau qui en ressort est fascinant mais largement incomplet (et donc potentiellement trompeur), car il ne couvre pas le pan du secteur de la santé qui est géré par le gouvernement afghan soutenu par l URSS (probablement le principal prestataire de services de santé du pays à l époque). Il est nécessaire de compléter ce tableau, riche mais unilatéral, par des documents élaborés à Kaboul. Ainsi, le Profi l de pays produit par le ministère de la Santé publique en 1985, qui ne mentionnait même pas que le pays était en guerre, nous informe sur d importantes évolutions internes, telles que l extension de la formation médicale et des soins hospitaliers, qui ont aujourd hui des conséquences importantes pour les services de santé. Ce secteur de la santé divisé a évolué dans des directions divergentes, choisies par les parties belligérantes, mais qu il faut comprendre si l on veut appréhender les modèles postconfl it. sort de la crise peut ressembler à celui qui existait auparavant. La classe dirigeante initiale peut survivre si elle révise son programme politique, comme l ont fait les dirigeants de l Angola et du Mozambique. La fin de la crise débouche sur la création d un nouvel État, comme on a pu l observer récemment en Érythrée et au Timor-Leste. En raison des susceptibilités internationales, il se peut que certaines entités nouvelles conservent un statut juridique ambigu, comme c est le cas du Kosovo, du Puntland ou du Somaliland. L indépendance n est pas toujours suivie de changements systémiques, en particulier dans le secteur public, qui peut conserver d anciens modes de fonctionnement. De nombreux pays africains postcoloniaux ont gardé la langue, la législation et les traditions administratives hérités de leur ancienne puissance coloniale. Ils ont choisi une continuité qui, de l avis de certains chercheurs, constitue une importante source de conflit, et se trouve à l origine de leur faillite. Dans la quasi-totalité des pays, le budget est l une des fonctions de l État les plus résistantes au changement. Le secteur de la santé est, lui aussi, plutôt enclin au conservatisme. L État «survit» à la crise, mais les dirigeants sont remplacés. Les fonctions de l État sont redessinées en profondeur, comme on a pu l observer au Cambodge et en Ouganda. Les nouveaux dirigeants, soucieux d affirmer leur légitimité, sont souvent attirés par les réformes, qui peuvent porter sur le secteur de la santé. Le nouveau gouvernement peut bénéficier des faveurs internationales, ou les rechercher, et opter pour les modèles «libéraux» dominants, ce qui constitue souvent une condition préalable à l obtention d aide. L État est en faillite et le pays implose, comme on l a vu en Afghanistan, au Libéria et en Somalie. Seigneurs de guerre et fragmentation apparaissent. Inégalement répartis dans le pays, les organismes d aide et les ONG se substituent à l État pour apporter des services. Ils bénéficient généralement d une liberté totale, car les autorités nationales sont absentes ou impuissantes. Lorsque l armée et des intérêts privés se disputent les ressources, le conflit porte sur le secteur extractif et son principal moteur est l exploitation des matières premières stratégiques. La crise s autoalimente. Lorsqu aucun des belligérants n est assez fort pour imposer ses conditions, de longues négociations aboutissent à un règlement entre les parties, qui se partagent le pouvoir et reçoivent une part des recettes publiques, comme au Soudan et en

8 70 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes République démocratique du Congo. Ce partage du pouvoir et des ressources, ainsi que les accords sur la sécurité, présentent des difficultés particulières. Pour déboucher sur une paix réelle, ces arrangements ont besoin de ressources et de capital politique très visibles. Le risque que le pays retombe dans la guerre est grand. Le nouveau gouvernement, généralement pris dans un entrelacs d ambiguïtés et de compromis, manque de cohérence, de capacités, de crédibilité et d esprit de décision. Les messages contradictoires sont monnaie courante. La communauté internationale peut se révéler aussi fragmentée et incohérente que le pays lui-même. Au lieu d amorcer un relèvement, le pays se retrouve dans une situation de violence endémique, bien que réduite, de mauvaise gouvernance et de faiblesse de l investissement. Des crises très longues peuvent connaître différentes phases, et notamment déboucher sur les situations décrites ci-dessus, qui parfois coexistent, comme c est le cas dans les pays partagés, où aucun résultat décisif susceptible d aboutir à un règlement du conflit ne se matérialise. Des périodes de forte visibilité internationale de la crise peuvent être suivies de périodes où la crise tombe dans l oubli. Il arrive que l attention internationale se détourne de certaines crises, voire ne s y intéresse jamais, en dépit de leurs conséquences humanitaires. Les médias qualifient généralement de chaos, de folie ou de barbarie le dénouement désordonné de nombreux conflits contemporains. Il arrive que les travailleurs et analystes de terrain perçoivent les choses de la même façon que les médias et en déduisent qu il est impossible de tirer un sens de ces événements violents. Le conflit devient une complication opérationnelle, dont les effets sur les interventions de secours doivent être réduits au minimum. Trop souvent, on n essaie même pas de comprendre des événements perçus comme intrinsèquement impénétrables. À l inverse, les efforts d analyse peuvent révéler des niveaux de signification surprenants dans des conflits aussi confus que ceux du Libéria et de la Somalie. «Le problème tient en partie au fait que nous avons tendance à considérer simplement les conflits comme une rupture dans un système particulier, et non comme l émergence d un autre système de profit et de pouvoir» (Keen, 1996). Dans certains conflits, on voit réapparaître des systèmes précoloniaux traditionnels, comme c est le cas dans le nord de la Somalie. «Les tendances que l on observe actuellement en Somalie ne refl ètent pas les motivations irrationnelles des seigneurs de guerre ou la «folie» des guerriers adolescents dans un environnement d effondrement de l État. Elles traduisent plutôt les calculs d acteurs locaux qui essaient de survivre et de prospérer dans un contexte de profonde incertitude et d insécurité. Les miliciens qui sont démobilisés et qui se lancent dans l agriculture dans la région de Lower Shabelle le font parce que les risques associés aux combats et au pillage deviennent plus importants que la valeur du butin de guerre potentiel. Des hommes d affaires fi nancent les tribunaux islamiques car ils ont intérêt à ce que les corridors commerciaux et les marchés soient sûrs, et qu ils ne tombent pas dans le butin de la guerre. Les seigneurs de guerre exacerbent les tensions entre clans rivaux car leur statut politique s érode rapidement en temps de paix. Il arrive que ces acteurs fassent des erreurs de calcul, comme les faits en attestent en Somalie, mais ils réfl échissent, en essayant de gérer et de réduire les risques, et aussi de favoriser leurs intérêts.» (Menkhaus, 2003) Les enseignements tirés d une crise servent rarement lors d une autre crise, ou inversement, on transpose l expérience dans un contexte qui ne s y prête pas. Cette caractéristique tient en particulier à la grande diversité des conflits qui frappent la planète, et qui reçoivent des réponses plutôt uniformes de la part des hommes politiques et des militaires étrangers, et, dans une moindre mesure, des organismes d aide, des groupes de réflexion et des médias. Ainsi, il arrive que les concepts et les approches jugés utiles dans certains contextes soient mécaniquement reproduits ailleurs, alors qu un examen minutieux aurait décelé des différences flagrantes entre les crises. Face à la diversité des

9 Comprendre le contexte passé, présent et futur du pays 71 situations, certains acteurs ont tendance à tomber dans l excès inverse, et à considérer chaque crise comme unique et appelant une solution originale. L approche la plus sensée se trouve vraisemblablement entre ces deux extrêmes. Elle consiste à prêter attention aux similitudes comme aux différences et à n adopter les expériences antérieures que lorsqu elles sont considérées comme véritablement pertinentes pour la nouvelle situation (une fois correctement étudiée et comprise). Le tableau ci-après dresse une typologie sommaire des conflits, et s intéresse à la distribution de plusieurs caractéristiques importantes dans les différents domaines. Il est possible d y ajouter d autres éléments pour affiner l analyse. Une telle typologie constitue à l évidence une simplification, dont l objectif est de faire comprendre la nature composite des conflits contemporains. Toute application rigide de cette typologie produirait des résultats trompeurs. Typologie sommaire des conflits Durée Courte Prolongée Intensité Forte Faible Nature et règlement Conséquences politiques Participation des acteurs étrangers Surmortalité des civils, pauvreté et destructions Rôle des organismes d aide Aide requise Politique Nouvelle confi guration politique Importante Limitées Secours d urgence pour éviter surmortalité et souffrances Principalement des moyens fi nanciers et des orientations pour l action publique Économique, extractive, «prédatrice» Implosion de l État ; désintégration du tissu social Négligeable Considérables Remplacement des fonctions de l État ; la durabilité du soutien extérieur devient un problème Ressources et compétences Conséquences pour les organismes extérieurs Sortie Soutien à court terme pour atténuer les effets de la crise Stratégie nécessaire Nécessité d interventions soutenues et de long terme Aucune condition de sortie probable dans un avenir proche Les conflits de courte durée, de forte intensité et de nature politique, comme ceux du Timor- Leste et du Kosovo, se rangent dans la partie gauche du tableau. Dans cette catégorie, les conséquences pour les organismes d aide extérieurs sont assez évidentes. Les principales préoccupations se résument par le principe «do no harm» (ne pas nuire) (Anderson, 1999). La durabilité, l équité, la réconciliation politique, la participation, ainsi que le respect de l économie locale et du marché du travail font partie des principaux points à prendre en compte dans la planification des interventions au titre de l aide. Ainsi, le recours massif aux ONG étrangères qui a marqué ces crises, mais aussi la phase initiale du conflit iraquien, peut être critiqué pour son manque de sensibilité et, dans une certaine mesure, de pertinence. Les conflits prolongés, de faible intensité, qui portent sur les ressources, qui entraînent l implosion de l État ainsi que des conséquences catastrophiques en termes de décès, de destructions et de souffrances humaines, se rangent dans la partie droite du tableau. L Afghanistan dans les années 1990, la République démocratique du Congo, le Libéria et la Somalie en sont des exemples-types. La réticence de certains donateurs à s engager dans des pays présentant un intérêt stratégique modeste, malgré la gravité de la crise humanitaire,

10 72 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes constitue une constante dans cette catégorie. C est fâcheux, car dans des situations d effondrement total de l État, la communauté internationale est la seule à pouvoir se substituer à lui pour procurer des services et, parfois, garantir la sécurité. Les interventions durent parfois plusieurs décennies. Les préoccupations mentionnées ci-dessus, et liées aux conséquences à long terme des interventions au titre de l aide, perdent toute importance face à l ampleur de la crise. Comme il ne reste plus grand-chose à sauver des cadres et institutions précédents, on pourrait en conclure que peu de «tort» risque d être causé à ce qui reste. Un engagement sous-entend une présence prolongée et ininterrompue, adaptée aux aléas politiques et militaires qui marquent ces situations, et appelle à des programmes qui leur conviennent. Dans ces crises, la brièveté des cycles de financement des donateurs semble clairement perturber la prestation des services. Plusieurs autres crises peuvent se ranger entre ces deux extrêmes. Certains conflits présentant des caractéristiques mixtes se classeraient plutôt au centre de la distribution. L Angola affiche nombre des caractéristiques du groupe de droite, à la différence majeure que les fonctions de l État, même gravement affaiblies, n ont pas disparu, tandis que l appareil d État s est lui développé. Le Mozambique se situerait dans la partie gauche, en raison de la forte connotation politique de la crise. Le Soudan et le Cambodge se trouvent entre les deux. Cette méthode de classification ne doit pas occulter la nature dynamique des conflits, qui évoluent au fil du temps. Les conflits politiques, qui restent irrésolus pendant longtemps, ont tendance à se déplacer vers la droite du spectre, lorsque l extraction des ressources finit par l emporter sur les griefs initiaux des belligérants. L Angola constitue un exemple-type de cette évolution. Des tentatives visant à négocier un règlement de paix prématuré ou biaisé peuvent accorder un répit au perdant, et de cette façon perpétuer les hostilités. Si cette approche succincte des conflits est pertinente, des leçons tirées de l expérience passée de l Afghanistan peuvent devenir intéressantes, moyennant quelques ajustements, pour la République démocratique du Congo ou le Sud-Soudan. À l autre extrême, le Kosovo risque de représenter un modèle trop lointain pour être réellement utile dans un contexte africain. À l inverse, une urgence intensément politique dans un pays à revenu intermédiaire, comme le Kosovo, pourrait constituer une source d expériences pertinente pour ceux qui travaillent sur le Caucase ou l Iraq. Déplacements de population induits par la violence Les mouvements de masse de populations touchées par la violence sont devenus un aspect courant du nouveau «désordre mondial». À la fin de 2006, on comptait 9,9 millions de refugiés 1, soit une augmentation de 14 % par rapport à l année précédente. Cette hausse, qui a mis un terme à une tendance baissière observée depuis 2002, est essentiellement imputable aux Iraquiens, qui cherchaient refuge dans les pays voisins, la Jordanie et la République arabe syrienne (Haut Commissariat aux Réfugiés, 2007). En 2006, on a également assisté à une augmentation du nombre de personnes déplacées à l intérieur de leur propre pays : 24,5 millions à la fin de l année, selon les estimations (Conseil norvégien des réfugiés, 2007). Ce deuxième chiffre est nettement moins précis que le premier, car il n existe pas de définition et de statut juridiques pour les personnes déplacées à l intérieur de leur propre pays, ce qui entraîne de sérieuses lacunes dans la compilation des statistiques nationales. La Colombie, l Iraq et le Soudan sont les pays qui comptent le plus grand nombre de personnes déplacées. 1 Personnes déplacées de la zone où elles résidaient précédemment, qui ont franchi les frontières internationales. Voir Glossaire dans le Module 14. Ressources, pour la défi nition offi cielle complète.

11 Comprendre le contexte passé, présent et futur du pays 73 Les mouvements de population peuvent être induits par les combats qui font rage dans la région d origine de ces populations. Ils apparaissent ainsi comme des effets secondaires non intentionnels des opérations militaires. Mais la violence à l encontre de civils est souvent délibérée et motivée par des raisons ethniques, religieuses, économiques, militaires ou politiques. L éloignement de populations ennemies de certaines zones d intérêt, et leur réinstallation dans des endroits où il est facile de les contrôler, comme les camps, peut même devenir le principal objectif d une campagne militaire. C est ce que l on a pu constater en Colombie, au Kosovo, dans les territoires palestiniens occupés et au Soudan. En raison de la durée de nombreux conflits, le déplacement peut devenir un état chronique semipermanent. Plus les déplacements durent longtemps, plus les personnes déplacées risquent de se trouver confinées dans des zones marginales, où les conditions de vie sont difficiles et la pauvreté structurelle. La réticence des pays hôtes et des organismes internationaux à encourager l assimilation juridique, économique et culturelle des personnes déplacées au sein des populations locales risque de renforcer encore leur exclusion et d encourager la mise en place de stratégies de survie négatives. En raison de la proximité géographique des États faibles ou faillis en proie à la violence généralisée, il arrive que les réfugiés fuient l insécurité chez eux pour retrouver l insécurité à l étranger. Trop souvent, les problèmes politiques et/ou économiques des pays et des populations hôtes les empêchent de procurer une assistance adéquate à leurs populations de réfugiés. Il peut arriver que le flux de personnes déplacées devienne bidirectionnel. La violence généralisée, ainsi que les morts et les déplacements massifs qu elle entraîne, risque de modifier les schémas culturels, économiques et démographiques d un ou de plusieurs pays. Ainsi, le génocide rwandais ciblait des hommes jeunes, en âge de combattre. Aujourd hui, les femmes représentent les deux tiers de la population du Rwanda. En outre, la violence peut avoir un impact important et durable sur les pays voisins. Une fois le conflit réglé, les personnes déplacées revenant chez elles amènent avec elles des habitudes, des convictions, des stratégies de survie et des maladies, qui ont à leur tour une incidence sur le pays d origine. Les populations déplacées entraînent un grand nombre de problèmes politiques, juridiques, éthiques, sécuritaires et économiques que les pays hôtes, comme la communauté internationale, ont du mal à résoudre. Les réfugiés bénéficient d un statut juridique clair, codifié par le droit international. Leur protection est rendue obligatoire par un organisme spécialisé des Nations Unies, le Haut Commissariat des Nations Unies pour les Réfugiés (HCR). En revanche, les personnes déplacées à l intérieur de leur propre pays restent soumises aux lois de leur pays d origine, qui est souvent partie au conflit, et, dans certains cas, à l origine (directement ou non) de la violence qui a causé leur déplacement. Des décennies de débats internationaux n ont pas réussi à générer un corpus de dispositions juridiques adéquates pour la protection de ces personnes. Et aucune agence internationale n a été créée à cet effet, même si, dans certains cas, le HCR ou un autre organisme intègre dans son mandat la protection des personnes déplacées. Dans le même temps, de nombreuses données recueillies dans le monde entier attestent de l extrême vulnérabilité de ces personnes, en particulier de celles qui vivent en dehors des camps (Salama et al., 2004). On sait, par ailleurs, que les personnes déplacées vivant dans des camps, comme au Darfour, ont davantage accès à l aide, y compris aux soins de santé, que la population hôte. Dans certains conflits, des combattants se mêlent aux personnes déplacées afin de se protéger de leurs ennemis, d avoir accès à des ressources et d organiser des opérations militaires. Les camps sont parfois militarisés par les belligérants, qui profitent de l aide humanitaire. Pour éviter le risque de soutenir des acteurs politiques ou militaires, certains organismes préfèrent mettre un terme à leurs programmes. D autres acteurs humanitaires choisissent d aider les personnes déplacées, même s ils aident aussi les combattants, et parfois ceux qui violent les droits de l homme. Dans ces conditions, il est impossible de distinguer clairement les civils, les combattants, les acteurs politiques et les criminels. La relation entre les réfugiés et la population du pays hôte est souvent tendue. Celle-ci peut avoir du mal à accepter l assistance privilégiée qu offrent les organismes internationaux aux réfugiés, comme au Tchad par exemple. Le non-respect de la loi par les réfugiés peut parfois

12 74 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes poser problème : ainsi, la police de Nairobi considère officieusement certains quartiers habités par les immigrants somaliens comme des zones de non droit. De plus, il est objectivement difficile de distinguer les personnes qui ont fui des menaces réelles dans leur pays d origine des migrants économiques ou des criminels. Il arrive que les gouvernements des pays hôtes exercent des pressions sur les réfugiés pour qu ils rentrent chez eux, même dans des situations de grande fragilité et d incertitude. On peut ainsi «encourager» le retour et la réinstallation forcés, et des mesures de «villagisation», afin de montrer que la crise est finie. Des migrations massives s opèrent dans des situations extrêmement difficiles, créant de graves problèmes dans les pays se relevant d une crise prolongée, généralement mal équipés pour faire face à cet afflux de personnes déshéritées. Si l on entame des activités d aide à la réinstallation sans assurer la sécurité de ces populations, on court le risque dangereux d attirer les populations qui viennent se réinstaller dans leur village d origine alors que les conditions de sécurité ne sont pas rétablies. Par ailleurs, lorsqu elles apportent une aide d urgence à des camps, les organisations humanitaires sont, ou sont perçues comme étant, de «connivence avec une politique de ghettoïsation de fait» (Slim, 2007). Il arrive que le rapatriement soit en grande partie spontané, suscité par l amélioration des conditions dans le pays d origine ou par la dégradation de l environnement dans le pays hôte. Les organismes spécialisés sont parfois pris au dépourvu par ces mouvements de masse, comme on a pu l observer au Mozambique en La réinstallation dans le pays d origine après des décennies passées à l étranger peut poser des problèmes considérables. Les régions d origine peuvent en effet être appauvries par la sécheresse et l érosion, et leur infrastructure avoir été détruite. Les mines terrestres peuvent empêcher la population d accéder à des terres de valeur, ou rendre la réouverture de certaines routes impossible. Les droits de propriété foncière peuvent rester inapplicables, en raison des mouvements de population associés aux hostilités. Il arrive que des cartes d identité et des certificats de naissance soient perdus ou détruits. Étant donné les problèmes qu elle pose, la réinstallation de populations nombreuses doit être soigneusement préparée. Les organismes qui y participent et les autorités nationales doivent y consacrer des moyens suffisants, ce qui n est pas toujours le cas. Les États optent souvent pour la passivité et laissent les rapatriés se débrouiller tous seuls. Dans d autres cas, ils s attaquent au problème avec détermination, comme au Rwanda après le génocide. Les organismes internationaux et les ONG font souvent preuve d une surprenante incapacité à comprendre les motivations des réfugiés, et leurs stratégies de retour. Les donateurs mettent souvent beaucoup de temps à débourser les fonds nécessaires, ce qui induit des retards lourds de conséquences. En raison de la spécialisation croissante des organismes d aide, la question des personnes déplacées risque d être évincée du débat sur la transition et le relèvement après un conflit. L un des éléments les plus importants d un processus de paix risque ainsi d être traité isolément, comme un problème indépendant. Lorsqu ils conçoivent une stratégie de relèvement, les décideurs doivent impérativement accorder la priorité requise à la réintégration des réfugiés et des personnes déplacées à l intérieur de leur propre pays. Ils doivent être conscients du fait que les retours en masse constituent des urgences politiques, sécuritaires et sanitaires, qui doivent être préparées à l avance, et dotées des modèles, compétences et ressources appropriés. «[ ] Le défi que constitue le retour, la réintégration et la réconciliation requiert bien plus que des interventions et qu une aide à court terme de la part des Nations Unies et des autres acteurs internationaux» (Crisp, 2006). Le retour des personnes déplacées offre l occasion inestimable de traiter les problèmes tant qu ils sont encore gérables. Par exemple, on peut déployer des activités de lutte contre les maladies à grande échelle, de manière efficiente et efficace, en tirant parti des mouvements de population et des sites de concentration, qui ont procédé à des recensements et où il est possible de mener des campagnes de vaccination, de donner des informations sanitaires, ainsi que de dépister et de soigner les maladies chroniques.

13 Comprendre le contexte passé, présent et futur du pays 75 Politique et gestion de l information Dans un contexte de crise d ordre politique, l information est toujours biaisée (lorsqu elle n est pas purement et simplement falsifiée) afin de servir les intérêts des parties impliquées. L information est par nature litigieuse. Ainsi : Il est possible de gonfler les données relatives à la population en vue d obtenir davantage d aide alimentaire et non alimentaire, ou de les sous-estimer afin de réduire l aide fournie aux zones ennemies. Pour une discussion sur les estimations relatives à la population, voir le Module 4. On peut se servir des données relatives à la morbidité/à la mortalité pour justifier, ou se disculper, des actions politiques/militaires, comme on le voit au Darfour et en Iraq. Il est possible d exagérer les besoins sanitaires afin de collecter des fonds. Certains organismes d aide ont développé de solides compétences dans la collecte de fonds, dont le déploiement peut influencer la manière dont les décideurs et le grand public perçoivent la crise. Il est possible de mener des études pour retarder l action, ou pour justifier les décisions qui ont été prises. Il est très rare que des décideurs hésitants aient été poussés à l action par les résultats d études qui ont été commandées pour les conseiller. Étant donné la difficulté de collecter des données solides dans de tels environnements, les études aboutissent très rarement à des conclusions tranchées. En outre, les risques que comporte la prise de certaines décisions peuvent conduire au rejet des études, en dépit des éléments collectés. Les performances des services de santé sont louées ou critiquées en fonction de l obédience politique. En Angola, certaines ONG internationales se sont mises à faire l éloge des services sanitaires de l Union nationale pour l indépendance totale de l Angola (UNITA) à une époque où l accès aux zones contrôlées par les rebelles était fortement restreint. On s est aperçu plus tard que les performances de ces services étaient nettement moins bonnes qu on ne le pensait. On omet de diffuser les constats gênants, ou bien on les brouille afin de rendre difficile un examen externe, ou encore on les conteste pour des raisons techniques fallacieuses. Ainsi, la publication, en 2005, d une étude sur la mortalité attestant de la gravité de la situation dans les camps de personnes déplacées dans le nord de l Ouganda a provoqué une vive réaction de la part des autorités de ce pays, qui avaient régulièrement tenté de minimiser l ampleur de la crise. Le ministère ougandais de la Santé, qui avait participé à l enquête, a dû revenir sur ses premières conclusions, qui ont toutefois été largement confirmées par une autre série d analyses (Rowley, Altaras et Huff, 2006). Les pays en proie à une crise politique et économique, mais où un État autoritaire tient fermement les rênes du pouvoir, peuvent aller très loin dans leur déni des problèmes sérieux en manipulant les statistiques sanitaires et en décourageant l analyse objective de l état de santé de la population et des services sanitaires. Avant l effondrement de l Union soviétique, on ne savait presque rien de la grave crise sanitaire et démographique qui frappait déjà ce pays. Aujourd hui, l étude du secteur de la santé du Myanmar, de la République populaire de Corée et du Zimbabwe est insuffisante. La rareté des études de qualité est en soi symptomatique d un problème sous-jacent, souvent de nature politique. Étant donné les intérêts et les programmes des parties qui produisent l information qui circule dans des contextes de crise, il est impératif de consulter des sources multiples et d en comparer les données. Les conclusions doivent toujours être examinées de près et revues fréquemment. Voir le Module 2. Donner un sens (approximatif) à des données (bancales) et l Étude de cas n 4 pour une analyse de cette question.

14 76 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Le rôle des médias internationaux L intensité de la couverture médiatique dépend d une combinaison de facteurs. Certains ingrédients sont nécessaires pour que la crise fasse du bruit : facilité d accès des journalistes étrangers, transmission rapide des reportages vidéo, forte caractérisation (réelle ou artificielle) des belligérants, rapidité des événements, implication de ressortissants de pays occidentaux, séquences filmées dramatiques, ou encore détails exotiques qui retiennent l attention. Les conflits prolongés et chaotiques qui font rage dans des zones difficiles d accès et qui sont complexes à expliquer à un public occidental n obtiennent pas la visibilité qu ils méritent. Malgré la disponibilité de données fiables attestant de la gravité choquante de la crise, le conflit qui déchire la République démocratique du Congo n a jamais atteint le devant de la scène. L aide allouée à ce pays est restée très inférieure aux niveaux qu exigerait une évaluation objective des besoins. En revanche, l éruption du volcan Nyiragongo, en 2002, qui a causé moins de cent décès, a reçu une couverture médiatique exceptionnelle. Les intérêts politiques, sécuritaires et économiques qui ont des conséquences pour les pays riches renforcent la couverture médiatique, qui à son tour peut renforcer l attention des pays riches. En outre, certaines crises peuvent bénéficier d une couverture étendue non pas en raison des souffrances humaines qu elles induisent, mais en raison des vives préoccupations qu elles suscitent chez un public occidental, comme les dégâts causés à l environnement ou la menace terroriste. Par ailleurs, les crises potentielles n attirent généralement pas l attention des médias. Les actions de prévention des crises sont peu susceptibles de donner lieu à des anecdotes intéressant l opinion publique des pays riches. Les opérations les plus réussies risquent ainsi de passer inaperçues. Selon certaines recherches empiriques, l effet CNN n influe de façon décisive que dans certains cas sur les décisions des donateurs, généralement en l absence de politiques claires des donateurs ou lorsque les pays concernés présentent un faible intérêt stratégique (Olsen, Carstensen et Hoyen, 2003). La malheureuse intervention américaine en Somalie en 1992, encouragée par la couverture médiatique de la famine sous-jacente, semble constituer l archétype d une opération mal conçue, à laquelle il a été rapidement mis un terme en raison des difficultés grandissantes. Dans la plupart des cas, la réaction des autorités nationales aux crises humanitaires suit une logique politique, sécuritaire et économique, et les médias réagissent aux décisions des hommes politiques. L extraordinaire visibilité de l Iraq, causée par les intérêts des pays riches et par la controverse qui a précédé cette guerre, illustre ce lien. Les pressions exercées par l opinion publique peuvent pousser les autorités nationales peu désireuses de déployer des instruments politiques, militaires et économiques à se limiter à des interventions de secours. Par leur manière de présenter les choses, les médias peuvent influencer la réaction à une situation d urgence complexe. Présenter une crise politique comme un problème de sécurité alimentaire encouragera les autorités nationales à choisir des mesures «douces», comme des opérations purement de secours. À l inverse, la campagne aérienne de 1999 contre la Serbie au-dessus du Kosovo, clairement motivée par de solides intérêts sécuritaires, a été présentée par les médias occidentaux comme une intervention humanitaire (Olsen, Carstensen et Hoyer, 2003). Une fois qu une certaine interprétation des faits a été largement acceptée, elle risque de perdurer même si des données la remettent en question. Bien souvent, les médias commencent par créer, avant de renforcer, des constructions particulières qui simplifient généralement à l excès la réalité. Opposer le nord musulman au sud chrétien pour expliquer la longue guerre qui a ravagé le Soudan est un exemple d interprétation trompeuse. La relation entre les organismes d aide et les médias est délicate. D un côté, les acteurs de terrain, qui ont une bonne connaissance de la crise et de ses subtilités, estiment que la couverture médiatique des conflits est rarement satisfaisante, voire souvent carrément faussée. Quels que soient les faits qui sont présentés aux journalistes, ils risquent fort d être traités de manière à devenir une histoire qui plaira au public du média en question. Dans des contextes particulièrement controversés, comme celui des Balkans ou du Moyen-Orient, la manipulation des faits peut être omniprésente. Les stéréotypes sont monnaie courante,

15 Comprendre le contexte passé, présent et futur du pays 77 également en ce qui concerne les opérations d urgence : «Le secours est soit héroïque soit défaillant, il n y a rien entre les deux» (cité dans Fédération internationale des Sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge, 2005). Par ailleurs, les organismes d aide et les ONG courtisent l attention des médias dans leurs opérations d information et de sensibilisation, ainsi que dans leur quête de soutien et de visibilité. Ils recourent de plus en plus à des experts en communication afin d interagir avec les médias sur une base professionnelle. Les organismes ont défini des instructions et des procédures à l intention de leur personnel sur la manière de se comporter avec les journalistes. Ils reconnaissent donc l impact des médias sur les opérations humanitaires. En réalité, la couverture médiatique influe sur les niveaux de financement et la répartition des organismes des Nations Unies et des ONG dans un pays ou une région en crise, indépendamment des véritables besoins de celui-ci ou de celle-ci. Les principaux organismes et ONG, en particulier ceux qui sont fortement dépendants du soutien privé, sont généralement très à l affût des médias. La capacité de lobbying des acteurs humanitaires, leur présence lors d une crise et l intensité de la couverture médiatique sont interdépendants, et tributaires des intérêts préexistants des donateurs. La crise du Darfour offre un exemple éloquent de l imbrication des programmes politiques, des intérêts économiques, des opérations de secours et du pouvoir des médias. La politique de l aide humanitaire À première vue, les statistiques récentes sur les situations d urgence complexes sont rassurantes. Au cours de ces dernières années, mais surtout depuis 2002, le nombre de conflits armés a fortement reculé, principalement en Afrique subsaharienne, de même que celui des morts au combat (de près de 40 %), et des coups d État militaires réussis ou avortés (qui sont passés de 10 en 2004 à 3 à peine en 2005) 2. Dans le monde entier, 31 conflits armés dans lesquels l État est l un des belligérants ont été répertoriés en 2005, dans 23 pays (Human Security Centre, 2007). Avec la fin de la guerre froide, la manière dont les guerres sont menées et se terminent a radicalement changé : les nouveaux conflits éclatent plus souvent au sein d un même pays qu entre deux pays, et les règlements négociés sont aujourd hui plus courants que les victoires militaires. Cette tendance globale positive est toutefois tempérée par des aspects négatifs : les guerres qui se terminent par un règlement négocié sont en moyenne trois fois plus longues et deux fois plus susceptibles de reprendre sous cinq ans que celles qui se soldent par une victoire militaire (Human Security Centre, 2007). En outre, les décès «indirects» parmi les civils, qui sont de plus en plus la cible des violences, sont en progression. Selon l étude de l International Rescue Committee (IRC) effectuée en République démocratique du Congo (2003), on compte 50 décès indirects pour une mort violente liée au combat. À l inverse de la tendance baissière des situations d urgence complexes, le nombre de catastrophes naturelles 3 est en progression : 689 catastrophes ont été rapportées en 2003, 727 en 2004 et 744 en Sur la décennie , on signale une augmentation du nombre de personnes touchées ou tuées par des catastrophes : respectivement 2,5 milliards et , contre 1,9 milliard et sur la décennie précédente (Fédération internationale des Sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge, 2006). 2 Les données sur les morts au combat et le nombre de confl its armés émanent de Human Security Brief 2006 (Human Security Centre, 2007), celles sur les réfugiés de celles sur les personnes déplacées dans leur propre pays de l Internal Displacement Monitoring Centre et celles sur les coups d État militaires de l Heidelberg Institute for International Confl ict Research. 3 Selon le rapport de la FISCR, les catastrophes sont uniquement déclenchées par une cause naturelle ou technologique et n englobent pas les guerres, les famines, les maladies ou les épidémies liées à un confl it.

16 78 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes En valeur absolue comme en chiffres relatifs, l aide humanitaire affiche une progression constante et régulière depuis quelques années. En 2005, elle se montait à US $8,7 milliards 4, soit environ 8 % du total de l aide publique au développement (APD) accordée par les membres du Comité d aide au développement (CAD) de l OCDE, qui se compose principalement des pays occidentaux riches (Organisation de Coopération et de Développement économiques, 2006). La contribution des pays non-cad (essentiellement d Europe centrale, d Asie et du golfe arabo-persique) au financement humanitaire est plus difficile à évaluer, mais selon Harmer et Cotterrell (2005), elle pourrait aujourd hui représenter jusqu à 12 % de l aide humanitaire publique mondiale, ce qui ajouterait un milliard de dollars au total. Si le système humanitaire bénéficiait de davantage de ressources, d une plus grande facilité pour les déplacements et l expédition de marchandises, ainsi que d une plus longue expérience des organismes et des individus dans le traitement des situations d urgence, il serait globalement mieux à même de répondre aux crises. De nouveaux défis et de nouvelles tensions sont toutefois apparus dans le monde entier. Le système humanitaire souffre de faiblesses et de distorsions chroniques. Par exemple, l augmentation des ressources allouées à l aide humanitaire est, dans l ensemble, faussée par des biais plus forts, au profit de situations qui sont au cœur des intérêts politiques occidentaux. Ce n est pas nouveau : l aide a toujours été politisée. L impartialité, qui sous-entend la proportionnalité (c est-à-dire l impératif que l aide soit allouée en fonction des besoins) constitue le principe premier et peut-être le plus fondamental de l humanitarisme : l impératif humanitaire. Dans la pratique, néanmoins, l aide n a jamais été sourde aux intérêts du donateur, qu il veuille s assurer une influence, des conditions commerciales favorables ou bien des ressources stratégiques. D après des études récentes, le système humanitaire dans son ensemble dissocie de plus en plus son impératif humanitaire de la réponse qu il apporte aux besoins mondiaux (Vaux, 2006 ; Cosgrave, 2004 ; Christian Aid, 2004). Le tsunami, le tremblement de terre au Cachemire et l ouragan Katrina aux États-Unis montrent clairement que les catastrophes naturelles soudaines captent largement, et souvent disproportionnellement, l attention du monde entier et les financements des donateurs. L aide accordée pour le tsunami a été si volumineuse que certains organismes ont dû refuser des fonds car ils étaient incapables de les absorber. La générosité que l on peut observer dans les situations d urgence très visibles s opère toujours aux dépens d autres crises. Ainsi, les situations d urgence complexes, comme en République démocratique du Congo, les catastrophes comme la récolte désastreuse au Niger et au Sahel au premier semestre 2005, ainsi que la sécheresse qui a récemment frappé dans la Grande Corne de l Afrique, ont reçu beaucoup moins de financements, alors qu elles ont fait beaucoup plus de morts et détruit les moyens de subsistance de populations plus nombreuses. Dans les pays déchirés par la guerre, il est fréquent que le niveau de l aide soit élevé, mais cette aide n est ni universelle ni attribuée uniformément. Il n existe pas de méthode simple pour opérer un suivi des flux d aide humanitaire. La procédure d appel global des Nations Unies ne recense ni tous les besoins ni tous les financements, car certains organismes ne participent pas à cette procédure et les donateurs la contournent souvent en partie. Smillie et Minear (2003) estiment que cette dernière agrège en moyenne seulement % des financements des donateurs. Cependant, étant donné le manque d informations synthétisées, les appels globaux servent toujours d approximation du niveau mondial de financement humanitaire. Pour 2007, US $3,9 milliards (environ la moitié du financement humanitaire estimé total) ont été débloqués à la suite d appels pour treize crises, qui ont touché 27 millions de personnes dans 29 pays (Bureau de la coordination des affaires humanitaires, 2007). Deux pays ont réclamé une part considérable de ce financement : le Soudan en a réclamé 30 % et la République démocratique du Congo 22 %. Parallèlement à la procédure d appel global des Nations Unies, le Fonds central d intervention pour les urgences humanitaires (CERF) a été créé. Il s agit d une facilité d appui pour un 4 Cette augmentation peut en partie s expliquer par l importance de l aide débloquée pour les victimes du tsunami.

17 Comprendre le contexte passé, présent et futur du pays 79 décaissement rapide en cas de crise soudaine et pour le financement de situations d urgence chroniques et sous-financées. En 2006, le financement au titre des appels globaux (appels communs et appels éclair) a couvert 63 % des besoins, soit une augmentation considérable par rapport aux deux années précédentes, où la couverture atteignait 55 %. Cependant, le financement du secteur présente toujours des déséquilibres majeurs : si près de 90 % des besoins en nourriture sont couverts, ce n est le cas que de 26 % des besoins en soins de santé. Pour les définitions des mécanismes de gestion de l aide, veuillez vous reporter au tableau correspondant dans le Module 14. Ressources. Certaines crises reçoivent une attention extraordinaire de la part des donateurs pendant une courte période et retombent ensuite dans l oubli, lorsque d autres pôles d attraction apparaissent. Ainsi, certaines zones de conflit, comme le Kosovo ou les territoires palestiniens occupés, bénéficient d une aide importante et d autres, comme la Somalie et le Soudan (à l exception du Darfour), reçoivent beaucoup moins d attention. Les flux d aide oscillent souvent fortement. La région africaine des Grands Lacs en , le Kosovo en , l Afghanistan en 2002 et l Iraq en 2003 ont bénéficié d une générosité des donateurs à son apogée. À l heure de la mondialisation, les crises sont interconnectées. Certaines situations d urgence deviennent bruyantes tandis que d autres restent silencieuses. L écart entre situations bruyantes et situations silencieuses se creuse. Étant donné la logique politique qui sous-tend l allocation de l aide, cette inégalité n est guère surprenante. Les problèmes de sécurité, l accès aux ressources stratégiques et la volonté de conclure des alliances politiques, ainsi que la présence humanitaire sur le terrain, constituent d importants moteurs de l aide dans le monde. De même, l humeur du public va et vient, les gouvernements démocratiques vont et viennent avec des degrés variables de lassitude des donateurs, et les intérêts se rajustent. Au cours de la dernière décennie, on a vu apparaître une nouvelle conception de la sécurité qui interprète le sous-développement, l instabilité politique, le conflit, le terrorisme, la criminalité, le commerce illégal et les déplacements de population comme des menaces à la gouvernance mondiale (Duffield, 2001). Les crises dans les Balkans, en Afghanistan et en Iraq constituent les exemples les plus flagrants de la convergence de la politique, des interventions militaires et de l assistance humanitaire dans le but de poursuivre des objectifs de politique étrangère, grâce aux moyens financiers considérables apportés par le secteur de l aide. L aide humanitaire est devenue, par omission ou par commission, une arme de plus dans l arsenal des pays occidentaux. L Afghanistan est l exemple-type de la politisation de l aide humanitaire, et du passage cyclique du statut d urgence silencieuse à celui d urgence bruyante. Pendant la guerre froide, l Afghanistan a reçu une aide substantielle, qui ciblait principalement les régions contrôlées par la résistance, même si les besoins humanitaires étaient tout aussi importants dans les régions contrôlées par l État (Étude de cas n 3). Lorsque l Union soviétique s est retirée en 1989, le pays n a plus été au centre des préoccupations des pays occidentaux, et les budgets humanitaires ont été considérablement revus à la baisse (Atmar, 2001). Sous le régime taliban, l aide a été assortie de conditions strictes, qui n ont pas produit les changements politiques escomptés. Après l intervention militaire de 2001, le pays a été inondé d aide. Par la suite, les donateurs ont donné des signes de lassitude. En Iraq, les dilemmes déjà rencontrés en Afghanistan ont atteint leur paroxysme (Donini, Minear et Walker, 2004). Les organismes humanitaires se sont demandé s il fallait qu ils restent pour apporter leur aide dans un environnement contesté. L aide est en effet apportée par une force militaire d occupation, ce qui affecte la perception de sa neutralité, et dans un contexte de graves problèmes de sécurité. L impératif de préserver les grands principes humanitaires de neutralité, d indépendance et d impartialité s inscrit en contradiction avec la nécessité de s engager et d interagir avec les forces de la Coalition, qui ne jouissent d aucune légitimité aux yeux d une grande partie de la population. Les relations des organismes humanitaires avec l armée et les entreprises commerciales sont souvent malaisées. Le fait de recevoir un financement au titre de l aide humanitaire de la part de pays dont la politique étrangère est agressive, et qui violent parfois le droit humanitaire, pose également problème.

18 80 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes La crise qui a touché la République démocratique du Congo est «la plus meurtrière au monde depuis la deuxième guerre mondiale». D après les estimations de plusieurs études portant sur la mortalité, entre 1998 et 2007, on y a dénombré environ 5,4 millions de morts de plus que ce que l on pouvait raisonnablement attendre (Coghlan et al., 2008). Malgré les preuves collectées sur les conséquences de cette crise dévastatrice, les donateurs y ont prêté peu attention. En 2005, les services sanitaires de ce pays ont reçu seulement US $2 à 3 d aide extérieure par habitant. Lorsque l on analyse de près le déséquilibre des flux d aide, le faux prétexte de rationalité invoqué par les décisions d aide des donateurs apparaît au grand jour. «La communauté internationale est bien loin d avoir élaboré des réactions appropriées à la faillite des États, car on ne connaît pas suffisamment les raisons pour lesquelles les États s effondrent ou les confl its de prolongent. Les donateurs (et la communauté internationale en général) font montre d une surprenante méconnaissance des systèmes et structures d incitation des acteurs militaires non étatiques» (Goodhand et Atkinson, 2001). Les erreurs commises par les donateurs dans le traitement de crises éminemment politiques peuvent prendre des proportions alarmantes. Les réfugiés rwandais ont reçu une aide internationale généreuse, alors que des populations dans le besoin ont été complètement oubliées. En appliquant mécaniquement les critères humanitaires à un contexte monstrueux, les organismes donateurs ont apporté de l aide aux auteurs du génocide, qui s étaient dissimulés parmi les réfugiés. Les survivants des massacres qui sont restés chez eux n ont eu que les miettes de l aide apportée par les donateurs. La neutralité humanitaire a été invoquée pour justifier cette injustice massive. En présence d un conflit d intérêt marginal qu ils comprennent mal, les pays riches préfèrent bien souvent recourir aux instruments de politique «par défaut» dont ils disposent, c està-dire l aide, qui est attribuée à distance par le biais d intermédiaires, afin d occulter un réel désengagement. Il n est pas surprenant de constater que cette approche prudente et insensible au contexte ne parvient que très rarement à résoudre un conflit, ou même à l atténuer. Il est même arrivé qu elle prolonge la situation d urgence politique complexe à laquelle les donateurs prétendaient remédier. Ou bien, la mauvaise conscience des donateurs qui ne veulent pas s attaquer à un conflit de nature politique, comme c est le cas dans les territoires palestiniens occupés, peut conduire à une profusion durable de fonds. La popularité des pays auprès des donateurs peut fortement varier, comme on a pu le constater au Mozambique dans les années 1980, lorsque le gouvernement a adopté les principes du libéralisme économique et s est lancé dans un processus d ajustement structurel largement acclamé par l Occident. Les flux d aide se sont étoffés, et restent généreux à ce jour. Globalement, les donateurs sont relativement plus généreux envers les pays faiblement peuplés. En d autres termes, les allocations de ressources envers les pays ont tendance à converger en valeur absolue, mais à présenter des différences frappantes une fois ramenées à leur valeur par habitant (Radelet, 2006). Dans le secteur humanitaire, on observe une tendance croissante des donateurs à affecter leur aide, qui correspond avec le repli mondial des contributions aux organismes multilatéraux. Les pays donateurs veulent s assurer de la sorte que leurs objectifs stratégiques/politiques seront atteints. L affectation des fonds à certains projets, certains pays, certains secteurs ou certaines catégories de population réduit la flexibilité de l allocation des ressources à des besoins urgents et/ou nouveaux. En outre, l augmentation des financements extrabudgétaires par rapport aux financements réguliers permet à un donateur de renforcer son contrôle sur les organismes d exécution. On risque en conséquence d assister à un creusement des inégalités dans l allocation de l aide (Randel, German et Ewing, 2002). Modèles d aide L aide extérieure joue un rôle important dans nombre de crises graves. Le niveau et les caractéristiques du soutien apporté par les donateurs varient fortement d un pays frappé par la violence à l autre, ce qui appelle à une étude précise de chaque contexte. Tant les partisans que les détracteurs de l aide ont tendance à en exagérer les effets. Avant de tirer des conclusions hâtives sur l influence de l aide sur les processus d un pays, il convient de

19 Comprendre le contexte passé, présent et futur du pays 81 considérer le niveau de l aide en relation avec la taille et la nature de l économie. Il n est pas surprenant de constater que, d après le ratio de l aide sur le RNB par habitant, les donateurs occupent une place prépondérante au Mozambique et en Cisjordanie/Bande de Gaza, mais assez marginale en Angola et au Soudan. Le revenu national brut (RNB) et l aide par habitant dans les zones déchirées par la guerre (US$) Pays/Territoires RNB par habitant Année Aide par habitant Année Aide/RNB Angola % Cambodge % Cisjordanie et Bande de Gaza 1, % Mozambique % Rwanda % (Nord) Soudan % Sources: et La distribution de l aide dans un pays en crise et les parties concernées constituent à l évidence un autre aspect clé. Si l aide peut paraître revêtir une importance marginale dans le chiffre global pour le pays, elle peut être primordiale pour des acteurs locaux, ou pour des catégories particulières. Ainsi, au Darfour, l aide joue un rôle plus important que dans le reste du Nord-Soudan. Les schémas d aide à étudier sont les suivants : Volumes agrégés ; sources, bilatérales et multilatérales ; évolution sur la durée. Étant donné les fluctuations qui caractérisent les flux d aide, les chiffres qui se rapportent à des années isolées peuvent être trompeurs. Les moyennes calculées sur la base de plusieurs années sont nettement plus riches en enseignements. Conditions et restrictions des politiques publiques. Dons ou prêts. Échéancier. Nature de l aide : a. humanitaire : elle est souvent accordée en nature (par exemple des denrées alimentaires lors d une famine), et transite généralement par des organismes multilatéraux avant de parvenir aux ONG. b. «aide au développement» : cette catégorie vaste et composite englobe de volumineux prêts à l investissement, ainsi que des interventions locales plus restreintes visant à la prestation des services et le renforcement des capacités. c. soutien macro-financier (souvent lié à un programme d ajustement structurel) : il est apporté au pays bénéficiaire par les donateurs ou les établissements de crédit. Cible : générale ou sectorielle. Il faut étudier la composition de l aide allouée aux différents secteurs : soutien à l armée, aux secteurs sociaux, aux secteurs productifs (agriculture, activités manufacturières, etc.), au développement des infrastructures (routes, voies ferrées, ports, etc.), aux réseaux collectifs et autres services. Dans nombre de pays, la santé reçoit une part relativement importante de l aide totale, comprise entre 5 et 15 %. Voies par lesquelles passe l aide : le Trésor, les organismes d aide, les ONG, etc. L aide peut transiter par des structures étatiques lorsque la communauté internationale reconnaît le gouvernement et le considère comme digne de confiance. Les donateurs qui considèrent qu un gouvernement est illégitime (comme les talibans en Afghanistan)

20 82 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes ou qu il ne dispose pas de la responsabilité ou de la capacité financières, préfèrent faire passer l aide par les ONG ou les organismes multilatéraux. Les organismes de gestion de l aide : dans certains cas, les fonds provisoires, gérés par des organismes multilatéraux, peuvent être chargés de canaliser l aide. Ces fonds provisoires sont courants dans des situations de profonde désorganisation de la gestion financière, ainsi que lorsqu une nouvelle administration publique doit être instaurée. Dans ces cas, les fonds transitoires remplacent un budget de l État absent ou paralysé. Certains pays bénéficiaires ont établi des organes interministériels de contrôle ou de gestion. D autres flux d aide sont négociés directement entre le financier (organisme donateur, banque, ONG) et le ministère bénéficiaire. Dans de nombreux pays, le système des Nations Unies compile des statistiques sur les flux d aide, y compris ceux couverts par la procédure d appel global. Le Programme des Nations Unies pour le Développement (PNUD) produit des rapports-pays annuels. Ces derniers, ainsi que des documents analogues, sont souvent difficiles à interpréter, en raison de multiples problèmes qu il est toujours difficile de surmonter : Il est difficile de différencier les promesses, les engagements et les décaissements, qui évoluent souvent rapidement, car les donateurs ajustent ou modifient leurs contributions. Le financement apporté par les donateurs est souvent additionné aux fonds gérés par les organismes d exécution. La double comptabilisation constitue un risque constant. La couverture est toujours incomplète. Des disparités dans les cycles de programmation, les formats de budget et les activités mettent en péril la cohérence des ensembles de données, ce qui rend toute déduction périlleuse. La classification peut être dictée par des décisions politiques ou de procédure : c est plus par commodité qu en fonction de son contenu que l on parlera «d aide humanitaire» ou «d aide au développement». L aide peut être présentée comme de l aide d urgence (indépendamment de ses aspects techniques) par des donateurs réticents à conférer une légitimité politique aux pays ou acteurs bénéficiaires. Dans des situations particulièrement contestées, comme la Cisjordanie et la Bande de Gaza, la classification de l aide peut évoluer au fil du temps, selon les sensibilités politiques. L Autorité de coordination de l assistance de l Afghanistan (Afghan Assistance Coordination Authority) de l État islamique transitoire d Afghanistan a établi, avec le soutien du PNUD, une base de données concernant l aide apportée par les donateurs (Donor Assistance Database). Cette base est considérée comme une avancée majeure en termes de précision, d exhaustivité et de rapidité, par comparaison avec les tentatives qui ont eu lieu précédemment dans d autres pays en crise. Voir le Module 6 pour une discussion complète des aspects financiers. L Annexe 6a traite en détail des subtilités de l étude des flux d aide destinés au secteur de la santé. La prise de conscience croissante de la fragmentation produite par les flux d aide dans les pays pauvres a donné naissance à plusieurs approches intégrées : programmes consolidés d aide humanitaire, procédures d appel global, évaluation des besoins post-conflit, matrices de résultats transitionnelles, bilans communs de pays, rapports sur le développement humain, documents de stratégie pour la réduction de la pauvreté. Ces approches peuvent être employées successivement dans un même pays, voire se chevaucher. Il est courant que les travaux effectués pour un processus donné ne soient pas utilisés pour les autres. Des capacités et des ressources sont donc régulièrement gaspillées. Chaque analyse/programme devient une fin en soi, faisant appel à une foule de consultants et détournant l attention de la mise en œuvre des actions proposées par l exercice précédent. La décentralisation dans un pays en crise Parmi les mesures destinées à améliorer le fonctionnement des secteurs publics, la décentralisation est vivement encouragée. La délégation de pouvoirs et de ressources peut