Prise en charge des prélèvements cutanés en anatomopathologie

Transcription

1 UE Revêtement Cutané (2015) Prise en charge des prélèvements cutanés en anatomopathologie Pr. Béatrice Vergier (service de pathologie, CHU Bordeaux)

2 Différents types de prélèvements cutanés état frais ou fixé (formol)? Biopsie cutanée Pièce opératoire

3 Dans tous les cas, importance de préciser : -Type organe (localisation) Tumeur de la tempe - Renseignements cliniques - Hypothèses diagnostiques Peau Si état frais : date et heure de prélèvement

4 J1 Prélèvement fixé (Formol) Biopsie Pièce opératoire Inclusion en paraffine Macroscopie J2 ou J3 J2 Coupe au microtome Coloration HES Hématéine Eosine Safran J3 Analyse microscopique J4 ou J5

5 Pièce opératoire La pièce opératoire est fixée, elle comporte un fil repère à 12h Macroscopie Sa taille est de 6,5 cm x 3 cm 1. Décrire Elle a intéressé une lésion tumorale mesurant 10x7mm La plus petite marge d exérèse est passée à 4 mm de la tumeur Rétraction 20% à la chirurgie + rétraction due au fixateur

6 2. Encrer la partie profonde (derme ou hypoderme) de la pièce 3. Couper et mettre en cassette

7 Déshydratation Inclusion en paraffine Coupe au microtome Coloration HES Analyse microscopique

8 Prélèvement à l état frais pour congélation Technique : fragment mis dans une compresse imbibée de sérum physiologique Transport rapide au laboratoire Congélation dans l azote liquide Conservation au congélateur (-80 ) Indications : nécessité de techniques d immunofluorescence (ex: lupus, maladies bulleuses auto-immunes) ou de biologie moléculaire (ex: Lymphomes)

9 Alternatives à la congélation directe si laboratoire à distance Immunofluorescence: Transport dans du liquide de Michel à T ambiante Congélation dans l azote liquide quand arrive au labo (48h) Conservation au congélateur (-80 ) Techniques moléculaires : Transport dans du RNA later Plonger les échantillons dans le RNA Later immédiatement après prélèvement Facteur crucial : taille du tissu. Couper l'échantillon en tranches fines de moins de 0.5 cm d'épaisseur, quelle que soit la longueur. L'échantillon doit être complètement immergé. Noter la date et l heure sur la fiche d identification du prélèvement Noter l identité complète du patient sur le tube Placer les tubes et les documents associés dans une pochette pour transfert à température ambiante En cas d envoi différé, conserver le prélèvement immergé dans le RNA later à 4 C. Le prélèvement doit arriver à la tumorothèque (ou au Laboratoire d Anatomie Pathologique selon l organisation préalablement définie) dans les 72 heures.

10 Analyse microscopique Soit diagnostic sur la lame colorée (HES) seule Soit nécessité de techniques complémentaires : - Colorations spéciales - Immunohistochimie - Immunofluorescence - Hybridation in situ - biologie moléculaire / cytogénétique Importance de la confrontation anatomo-clinique (clinique = macroscopie)

11 exemple de diagnostic sur lame HES Homme 25 ans Plaques érythémato-squameuses, Psoriasis ou eczéma?

12 Diagnostic proposé sur l HES : psoriasis

13 Particularité de la dermatopathologie (pathologie inflammatoire non tumorale +++) un même aspect clinique plusieurs aspects histologiques un même aspect histologique plusieurs aspects cliniques Importance de la confrontation entre la clinique et l histopathologie

14 Rôle du pathologiste en pathologie inflammatoire? Liste d hypothèses diagnostiques en fonction du tableau clinique Parmi ces hypothèses: ça ne peut pas être ça ou ça ça peut être ça ou ça J ai une autre idée, est-ce que ça va avec la clinique?

15 exemple de diagnostic nécessitant des colorations spéciales Plusieurs lames «blanches» Colorations spéciales ou autre techniques (Immunohistochimie )

16 Colorations spéciales??? colorations chimiques qui mettent en évidence de façon spécifique des éléments bactériens/parasitaires/mycosiques filaments mycéliens : coloration du PAS, du Gomori Grocott bacilles acido-alcoolo-résistants (tuberculose) : Ziehl des germes: Gram des substances normalement présentes dans la peau fibres élastiques, limitante élastique (vaisseaux) : orcéine des substances anormales (maladies de surcharge ) mucine : Bleu Alcian glycogène : PAS fer : Perls amylose: Rouge Congo

17 Exemple : intérêt du PAS (Periodic Acid Schiff) Petite fille, 5 ans Filaments mycéliens : dermatophytie Culture +++ : préciser le type

18 Exemple : intérêt du bleu alcian Plaque alopécique (dépourvue de poil) HES Bleu Alcian

19 Autre exemple de surcharge anormale

20 Coloration spéciale : Rouge Congo Diagnostic d Amylose

21 Amylose Définition : substance extracelluaire de nature glycoprotéique, microfibrillaire en microscopie électronique Composition : 5% de glycoprotéines (composant P constant) 95% de protéines fibrillaires caractéristiques de chaque variété protéine AL (plasmocytes) protéine AA (foie) protéine béta-amyloïde (Alzheimer) transthyrétine (mutée) béta 2 microglobuline hormones (procalcitonine)

22 Immunofluorescence directe??? Indication : dermatoses vésiculo-bulleuses / lupus Biopsie en peau saine périlésionelle, en zone exposée et non-exposée Coupes en congélation (envoi état frais) Panel 4 Ac : anti IgG, IgM, IgA, C3

23 Exemple de cas ou l IFD utile : le lupus

24 «Bande lupique» : dépôts de complément (C3) et d IgG (M ou A) le long de la jonction dermo-épidermique

25 Intérêt dans les maladies bulleuses auto-immunes

26 Immunohistochimie??? Indication : pathologie tumorale +++ Tumeurs peu différenciées (phénotype) Lymphomes et lymphoproliférations Tissu fixé en formol (ou congelé) Très nombreux anticorps Principe

27 ANTIGENE RECHERCHE + ANTICORPS PRIMAIRES SPECIFIQUES DE L ANTIGENE RECHERCHE ANTICORPS SECONDAIRES BIOTINYLES SPECIFIQUES DE L ANTICORPS PRIMAIRE + Principe de l IHC + COMPLEXE STREPTAVIDINE PEROXYDASE SE LIANT A LA BIOTINE AJOUT DU SUBSTRAT CHROMOGENE

28 Exemple pour lequel immunohistochimie utile ++ Cytokératine ++ Diagnostic : carcinome Protéine S Diagnostic : mélanome Tumeur maligne dermique peu différenciée à cellules fusiformes

29 Autre ex de cas ou l immunohistochimie est utile Patient 70 ans, érythrodermie

30 Anticorps dirigé contre lymphocytes T (CD3) Anticorps dirigé contre lymphocytes T helpers (CD4) Diagnostic : Lymphome T épidermotrope (Mycosis Fongoïde)

31 Immunohistochimie = Phénotype de la cellule = échelon protéique Echelon génomique ADN = techniques de biologie moléculaire Sur tissu congelé (envoi à l état frais) ou sur tissu fixé (formol tamponné 10%) Nombreuses analyses utiles : réarrangement de gènes (congélation > formol translocations, amplifications : formol (FISH) mutations etc

32 Réarrangement de gène : intérêt dans les lymphomes (congélation +++) Réarrangements de la chaine lourde des Immunoglobulines dans un Lymphome B Réarrangement VDJ identique dans toutes les cellules = en faveur d un lymphome B

33 Nécessité souvent de plusieurs techniques complémentaires : exemple le lymphome cutané Biopsie (punch) ou biopsie exérèse Prélèvements fixés (formol) + état frais (congélation) HES : suspicion diagnostic de Lymphome T Atteinte des follicules pileux?? Coloration de la mucine (Bleu Alcian) Phénotype de Lymphocytes atypiques Immunohistochimie (immunomarquage) Anticorps dirigés contre les lymphocytes T, B etc Etudes moléculaires : réarrangement du récepteur T cellulaire Diagnostic Final

34 Clés d un bon diagnostic anatomopathologique en pathologie cutané CLINICIEN dermatologue (préleveur) PATHOLOGISTE

35 Clés d un bon diagnostic anatomopathologique en pathologie cutané CLINICIEN (Dermatologue, Chirurgien ) - renseignements cliniques précis - hypothèses diagnostiques - questions bien posées - biopsies de qualité - suffisamment informative (ex trop superficielle pour une hypodermite) - fixation adéquate (formol et/ou état frais)

36 Clés d un bon diagnostic anatomopathologique en pathologie cutané PATHOLOGISTE - Technique anapath de qualité - Bonne formation - Répondre aux questions posées - Confrontation anatomo-clinique Savoir exprimer ses doutes - Surveillance et répéter prélèvements en cas de doute ou de discordance avec la clinique

37 Conclusion : rôle du pathologiste L anatomie et cytologie pathologique (ACP) a pour mission de poser des diagnostics de maladie à partir de prélèvements cellulaires et/ou tissulaires de fournir aux cliniciens des informations pronostiques et prédictives de la réponse thérapeutique. Document officiel

38 Exemple : diagnostic de mélanome Diagnostic de tumeur mélanique maligne = mélanome (type histologique) Facteurs histopronostiques épaisseur (Breslow) +. = ptnm Reprise d exérèse adaptée à l épaisseur et si mélanome épais traitements complémentaires Ganglion Envahi?? Marges d exérèse saines???

39 Exemple : diagnostic de mélanome Si OUI : étude moléculaire pour recherche mutations = thérapies ciblées Ganglion Envahi SSM = 49% BRAF = 17% NRAS 0 % ckit Mélanome Nodulaire? = 41% BRAF = 27% NRAS? ckit Mélanome de Dubreuilh (LMM) = 22% BRAF = 14% NRAS = 17 % ckit Mélanome acral (ALM) X = 20% BRAF = 19% NRAS = 11 % ckit Mélanome muqueuses (MLM) X 5% BRAF NRAS = 21 % ckit

40 Recherche mutations à visée traitement Immunohistochimie : ex Ac antibraf Biologie moléculaire : séquençage

41 Exemple : diagnostic de mélanome Conclusion : rôle de l AP en pathologie tumorale cutanée Rôle diagnostique : bénin/malin et type Rôle pronostique : ptnm (ex : épaisseur Breslow pour le mélanome) Rôle théraneustique : recherche de mutations : réponse aux thérapies ciblées?