Particularité de l alimentation chez la personne âgée : petits moyens pour augmenter l appétence

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1 Particularité de l alimentation chez la personne âgée : petits moyens pour augmenter l appétence Agathe Raynaud-Simon Département de Gériatrie, Hôpitaux Bichat et Beaujon, Secteur ambulatoire de Bretonneau, APHP Faculté de Médecine Denis Diderot, Paris 7 Laboratoire de Biologie de la Nutrition, EA4466, Faculté de Pharmacie, Paris 5

2 L alimentation de la personne âgée Objectifs Non dénutris Garder un poids stable 30 kcal/kg/j 1 à 1,2 g de protéines/kg/j Dénutris 30 à 40 kcal/kg/jour 1,2 à 1,5 g de protéines/kg/jour Micronutriments Vitamine D Autres HAS 2007

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4 Vieillissement - Dysrégulation de l appétit Sujets : 10 hommes jeunes (moy = 24 ans) et 9 âgés (moy = 70 ans), en bonne santé, de poids stable Phase 1 : 10 jours : observation Phase 2 : 21 jours : sous-alimentation (- 800 kcal /j) Phase 3 : 46 jours : observation Modification du poids (kg) Sous-alimentation Apports alimentaires ( %) jours jeunes âgés 5 10 jours Roberts S, JAMA 1994

5 Vieillissement - Dysrégulation de l appétit Sujets : 23 sujets jeunes (moy = 25 ans) et 18 sujets âgés (moy = 68 ans), en bonne santé, de poids stable Phase 1 : 2 sem : stabilité Phase 2 : 6 sem : sous alimentation ( kcal /j) Phase 3 : 6 mois : observation 2 Change in weight(kg) * * Sujet jeune Sujet âgé Time (wk) Phase 2 Phase 3 Moriguti, J Gerontol 2000

6 Dysrégulation de l appétit Sujets : 16 hommes de 60 à 80 ans et 16 hommes de 18 à 35 ans Méthode : 4 déjeuners à 5 j d intervalle 30 mn avant le déjeuner rien 500 ml de yaourt aromatisé à la framboise 962 kj 500 ml de yaourt 2134 kj (80% glucides) 500 ml de yaourt 2134 kj (65% M.G.) Rolls AJCN 1995

7 Vieillissement - Dysrégulation de l appétit Sujets : 10 hommes jeunes (moy = 24 ans) et 9 âgés (moy = 70 ans), en bonne santé, de poids stable Phase 1 : 10 jours : observation Phase 2 : 21 jours : suralimentation (+1000 kcal /j) Phase 3 : 46 jours : observation jeunes âgés Modification du poids (kg) suralimentation jours jours 10 Roberts S, JAMA 1994

8 Ingesta et mortalité à l hôpital N= 497 patients 65 ans durée de séjour 4 jours 21 % Ingesta < 50 % besoins 79 % Ingesta 50 % besoins Sévérité de la maladie, durée de séjour et albumine = Décès à l hôpital RR = 8,0 [2,8-22,6] Décès à 90 jours RR = 2,9 [1,4-6,1] Sullivan JAMA 1999

9 Stratégie de prise en charge nutritionnelle en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée Statut nutritionnel Apports alimentaires spontanés Normal Dénutrition Dénutrition sévère Normaux surveillance Conseils diététiques Alimentation enrichie Réévaluation à 1 mois > ½ apports habituels < ½ apports habituels Conseils diététiques Alimentation enrichie Réévaluation à 1 mois Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 1 sem Si échec CNO Conseils diététiques Alimentation enrichie Réévaluation à 15 j Si échec CNO Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 1 sem Si échec NE Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 15 j Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 1 sem Si échec NE Conseils diététiques Alimentation enrichie et NE d emblée Réévaluation à 1 sem HAS 2007

10 PNNS : personnes âgées fragiles Au moins 5 par jour À chaque repas selon l appétit 3 ou 4 par jour 2 fois par jour Sans en abuser Sans en abuser 1 litre à 1,5 litre par jour Pas de conseil spécifique Bouger chaque jour, le plus possible

11 Enrichissement des plats 39 patients âgés de 82 ± 1 ans [52-96] en SLD Cross-over, 12 semaines Enrichissement du repas standard de l hôpital : huile, crème, beurre, lait, amidon + collations HE Résultats : Groupe régime standard 1347 ± 29 kcal/ j Groupe régime enrichi 1825 ± 46 kcal/ j (+35 %; p < 0,0001) Olin JPEN 1996

12 Compléments nutritionnels oraux Favoriser les produits hyperénergétiques ( 1,5 kcal/ ml ou g) hyperprotidiques ( 7g/100 ml ou g ou 20 % des AET) Au moins 400 kcal et/ou 30 g protéines supplémentaires En plus et non à la place des repas +++ ou en collation Prescription initiale : 1 mois maximum Réévaluation +++ HAS 2007

13 Compléments nutritionnels oraux Revue de la littérature et méta-analyse 62 études interventionnelles, n = sujets Poids +2,15 % [1,80 2,49] mortalité Dénutris n = 2461 RR = 0,79 [0,64 0,97] Souffrant de pathologies gériatriques diverses n = 2701 RR = 0,78 [0,62 0,98] complications Analyse globale n = 3122 RR = 0,86 [0,75 0,99] Fracture de la hanche n = 298 RR = 0,60 [0,40 0,91] Milne AC, Cochrane 2009

14 Rehausseurs de goût Sujets institutionnalisés, âge 84 ± 6 ans groupes parallèles, n = 31 et n = 36, pendant 16 sem poudre glutamate / plat habituel Contrôle + 85 ± 392 kcal /j Rehausseur ± 367 kcal /j * Mathey J Gerontol 2002

15 Repas de type familial 178 résidents (âge moyen 77 ans) dans 5 MdR Randomisation des unités au sein de chaque MdR Standard : plateau repas (n=84) Pendant 6 mois Repas type familial (n=94) Effet de l intervention IC 95 % Energie (kcal/j) [ ] Glucides (g/j) + 29,2 [13,5 44,9] Lipides (g/j) + 9,1 [2,9 15,2] Protéines (g/j) + 8,6 [3,4 13,6] Poids (kg) + 1,5 [0,4-2,7] MM (kg) + 1,3 [0,12-2,4] MG (kg) + 0,5 [-1,4-2,2] Nijs KA, J Gerontol 2006

16 Encouragement verbal et stimulation tactile N = 42 patients souffrant de démence, âgés de 72 à 96 ans, institutionnalisés depuis 6 mois à 7 ans Encouragement verbal pendant les repas (n = 42) Intervention (n = 21) Stimulation tactile : contact léger et bref sur le bras x 5 (1 mn de contact au total / 1 heure de repas) en même temps que l encouragement verbal Eaton J Gerontol 1986

17 Augmenter l appétit des personnes âgées? Alpha cetoglutarate d ornithine? Brocker P Age Aging 1994 Acetate de megestrol? Reuben DB JAGS 2005, Simmons J Am Med Dir Assoc 2005, Yeh SS JNHA 200 Hormone de croissance? Nass, Ann Intern Med 2008 Exercice physique? De Jong N Br J Nutr 2000, Simmons SF JNHA 2004, Dermott MJ Nutr Elder 2009

18 Nutrition et exercice physique Marche sur tapis roulant 3 x/sem pendant 3 sem 20 malades sévèrement dénutris alimentation entérale Δ Poids (kg) 4,9 ± 4,1 2,8 ± 1,1 p < 0,05 Δ Alb (g/l) 4,1 ± 4,1 0,2 ± 3,3 p < 0,05 Δ TTR (mg/l) 100 ± 4 30 ± 20 p < 0,05 Δ Podomètre (impacts/jour) 1174 ± ± 352 p < 0,05 Bermon S, Clin Nutr1997

19 Vitamine D et fonction musculaire Sujets âgés institutionnalisés Vitamine D : IU /mois pendant 2 mois puis IU/mois pendant 4 mois Moreira-Pfrimer, Ann Nutr Metab 2009

20 Augmenter la «rentabilité» des apports nutritionnels que l on arrive à atteindre?

21 Effet du vieillissement sur le métabolisme protéique post-prandial Séquestration splanchnique des acides aminés Repas mixte 15,6 % protéines dont 10 % leucine 50 % glucides 35 % lipides Extraction splanchnique de la leucine 23 ± 2 % sujets jeunes 50 ± 11 % sujets âgés p < 0,05 Boirie Y, AJCN 1997

22 synthèse protéique Leucine protéolyse libération d insuline Chez le rat Jeune, en post-prandial : protéolyse, synth protéique musculaire Réponses atténuées chez le rat âgé Corrigées par supplémentation en leucine pendant 10 jours Rieu I J Nutr 2003, Combaret L, J Physiol 2005 Chez l homme âgé sain synthèse protéique après 1 repas enrichi en leucine Rieu I, J Physiol Administration pendant 3 mois (2,5 g/j) : effet = 0 sur apports alimentaires, composition corporelle, force musculaire Verhoeven AJCN 2009

23 Citrulline Rats Srague-Dawley âgés de 20 mois nutrition orale supplémentée en Citrulline (1g/kg/jour) AANE (isoazoté) Pendant 12 semaines masse musculaire contenu en protéines des muscles Moinard C, Espen 2010

24 Bolus de protéines n = 68 malades âgés (86 ans) dénutris (IMC 20-22, Alb ~ 30 g/l) dépendants (ADL ~ 3,5) p < 0.01 % des protéines quot (moy SEM) ~45g MCA (kg) (mean SEM) Régimes isoen ison Energie 35 kcal/kg/jour Protéines 1,33 g/kg/j (15%) Bouillanne, ESPEN 2009

25 Protéines du lactosérum Rats âgés Srague-Dawley Nutrition entérale continue pendant 7 jours Solution standard (caséine) (15 % prot) 2/3 protéines du lactosérum (16 % prot) isoénergétiques cumulative nitrogen balance (mg) D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 * SI ESF Raynaud-Simon A, J Gerontol 2008

26 CNO + testostérone 49 sujets âgés vivant à domicile Dénutris : MNA < 24 et IMC < 22 ou P > 7,5 % en 3 mois Pas de ttt Testo CNO Ttt comb p (n= 13) ( n=12) (n=13) (n=11) Admissions à l hôpital (n) x1 et 4x2 4x1 3x1 et 1x2 0 p = 0,03 Poids (kg) +2,1 ± 0,7 +1,2 ± 0,6 +5,2 ± 1,5 +3,9 ± 1,1 p = 0,012 CNO vs no CNO Force (kg) -0,09 ± 1,4-1,58 ± 0,74 +2,5 ± 1,25 +0,64 ± 1,15 p = 0,029 CNO vs no CNO Chapman AJCN 2009

27 Hormone de croissance + CNO Sujets 70 ans hospitalisés <80% poids idéal, IMC <19, albumine 38 g/l, ttt 0.18 g/l CNO pour tous 0,09 IU/kg de GH 3 x/sem ou plac 4 semaines Chu LW, JCEM 2001

28 Conclusions La prise en charge nutritionnelle orale des personnes âgées est surtout limitée par l anorexie L enrichissement des plats et les CNO représentent les mesures les plus efficaces pour augmenter les apports alimentaires, mais d autres aménagements peuvent être utiles Différentes stratégies de manipulation nutritionnelle sont à l étude pour augmenter l efficacité de la prise en charge nutritionnelle Rythme d ingestion et qualité des protéines Acides aminés spécifiques Traitements hormonaux