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1 1 A compléter UNIQUEMENT si vos coordonnées ne sont pas correctes Mlle Mme M Nom Prénom Adresse N Boîte Code postal Ville Votre participation est importante. Aidez-nous à vous aider Notre promesse Nous voulons faire en sorte que le courrier publicitaire que vous recevez dans votre boite aux lettres corresponde à vos besoins. Nous pourrons divulguer vos coordonnées et vos préférences uniquement : à des sociétés qui veulent vous proposer des activités, produits et services qui pourraient correspondre à vos intérêts. à des sociétés qui couvrent les catégories d'activités, produits et services pour lesquelles vous ne désirez pas recevoir d'offres. Ceci permettra à ces sociétés d'éliminer vos coordonnées de leurs listes. aux sociétés mentionnées ci-dessus, par le biais de nos partenaires licenciés. SelectPost est une initiative de bpost SA de droit public. Si vous ne voulez plus recevoir le questionnaire SelectPost, vous pouvez nous contacter à l'adresse selectpost@bpost.be ou par courrier : bpost, SelectPost, Centre Monnaie, 1000 Bruxelles. Des questions? Service Clients bpost - Boite Postale Bruxelles du lundi au vendredi de 8h à 19h, le samedi de 8h30 à 12h FR_POST_LS Merci de remplir et de renvoyer ce document dans les 15 jours Version n 11/14 1

2 2 Instructions Le questionnaire ci-joint est facile à compléter. Il vous suffit de cocher la case correspondant à votre réponse. N'hésitez pas à ignorer certaines questions si vous le souhaitez. Veuillez répondre pour vous-même, votre partenaire ou votre famille, selon les questions.* Veuillez écrire lisiblement à l'encre bleue ou noire (pas de crayon s.v.p.). Veuillez inscrire vos réponses en lettres MAJUSCULES. Si vous faites une erreur, barrez-la et continuez. Utilisez l'enveloppe ci-jointe pour nous envoyer votre questionnaire complété. Inutile de l affranchir. * Vous reconnaissez que l'indication dans le présent questionnaire de données relatives à des tiers (partenaire, enfants, ) implique que vous ayez obtenu leur consentement à ce sujet. A. Pour quelles catégories voulez-vous (ou un membre de votre famille) recevoir des informations/ offres spéciales? 1. Livres Art/Musique Bandes dessinées Best sellers Bien-être/Santé Cuisine Décoration Education Histoire Humour Jardin Littérature en langue étrangère Nature Philosophie Psychologie Romans Science-fiction Voyages 2. Pour enfants Activités sportives Ateliers créatifs Cours de langues Cours particuliers à domicile Expositions/Musées Jeux électroniques/consoles Jeux/Jouets Livres Magazines Mobilier Mouvement de jeunesse Parcs de loisirs (attraction, animalier, aquatique, ) Plaines de jeux couvertes Vidéos/Dvds B. Vos courriers, journaux et magazines 3. Services à proximité de votre domicile Assurances Banques Club/Complexe sportif/piscine Ecoles Livraison de repas à domicile Mutuelles Night shops (Para)pharmacies Points Poste/Bureaux de poste Restaurants Salles de sport/fitness Service de repassage Services médicaux (hôpital, médecin, ) Super/hypermarchés Tâches ménagères 1. Vous et votre courrier Je lis le courrier publicitaire adressé que je reçois à mon nom Je lis le courrier publicitaire non adressé (toutes-boîtes) Je recherche activement les bons de réduction/promotions dans mon courrier J aime recevoir des échantillons par courrier Je préfère recevoir des publicités via Pas Pas D accord d accord d opinion 2. Lisez-vous et/ou achetez-vous les journaux suivants? Dimanche Grenz-Echo La Capitale La Dernière Heure La Libre Belgique La Meuse La Nouvelle Gazette La Province L Echo Le Soir Nord Eclair Presse étrangère JE NE JE LIS JE LIS J AI UN LIS PAS EN LIGNE VERSION ABONNEMENT PAPIER Presse néerlandophone Vers l Avenir JE NE JE LIS JE LIS J AI UN LIS PAS EN LIGNE VERSION ABONNEMENT PAPIER 3. Lisez-vous et/ou achetez-vous les magazines suivants? Ciné télé Revue Elle/ Elle Belgique Feeling Femmes d Aujourd hui Flair Gael Le Vif/L Express Maire Claire Ma Santé Paris Match Soir Mag Télé Moustique Télé Star Télépro Les magazines automobiles Les magazines de construction/rénovation Les magazines de décoration Les magazines financiers Les magazines loisirs et voyages Les magazines de sport JE NE JE LIS JE LIS J AI UN LIS PAS EN LIGNE VERSION ABONNEMENT PAPIER 2

3 C. Votre comportement d achat Je planifie la plupart des mes achats Avant d acheter, je me renseigne dans les magasins Avant d acheter, je me renseigne via le courrier publicitaire que je reçois Avant d acheter, je cherche des informations sur internet Je cherche surtout les prix les plus bas Je veux bien payer plus cher pour des produits qui respectent l environnement Je veux bien payer plus cher pour des produits bio Dans la mesure du possible, j achète des produits éthiques (commerce équitable) J achète la plupart du temps des produits de marque Je n achète des produits de marque que lorsqu ils sont en promotion J achète généralement des produits de la marque de mon supermarché (Carrefour, Delhaize, everyday, Colruyt, ) J achète principalement des produits sains, je lis les étiquettes J achète en fonction de mon humeur, sans beaucoup y réfléchir J achète la plupart du temps en magasin J achète généralement en ligne En général, je décide seul(e) d acheter un produit/service J aime me faire conseiller avant d acheter un produit afin de ne pas prendre seul(e) la décision Je délègue généralement la décision d acheter un produit Je suis prêt(e) à payer pour un service qui livre mes courses à domicile Je suis prêt(e) à payer pour un service via lequel je commande par internet/téléphone et enlève mes courses déjà préparées dans mon supermarché De temps en temps, je vends des produits en ligne Je partage mes expériences positives concernant des produits/services avec mes amis et mes connaissances D. Vos achats 1. Achetez-vous ou souhaitez-vous une offre pour acheter les produits suivants? (Plusieurs choix possibles) Articles coquins Articles de décoration/meubles Articles de sport Articles pour animaux Articles de bricolage Assurances/Produits financiers Jeux (électroniques) Multimédia (musique, film) Produits cosmétiques Fournitures de bureau Livres Ordinateurs et/ou accessoires Plantes/Graines/Articles de jardin Produits amincissants TV/Hi-fi/Appareil photo Téléphones portables/smartphones Nourriture Produits ménagers Petit électroménager (machine à café, grille-pain, aspirateur, ) Gros électroménager (four, lave-vaisselle, réfrigérateur, ) 2. Combien de fois par an votre famille achète-t-elle sur internet? Jamais 1x/an 2-3x/an 4x ou + par an D accord Pas d accord Pas d opinion J ACHÈTE JE SOUHAITE En magasin Sur internet Via télé-achat Sur catalogue UNE OFFRE 3. De quelle société de vente par correspondance souhaiteriez-vous recevoir des informations? 3 Suisses Afibel Amazon Azur BabyWalz Bakker Bergère de France Bol.com Coolblue Collishop/Colruyt Damart Daxon ECI-Boekenclub Euroshopping Klingel La Redoute Neckermann Outlet Avenue Pabo Pixmania Readers Digest Redcoon Snapstore Vente Exclusive Unigro Vertbeaudet Yves Rocher Zalando 3

4 E. Vos loisirs 1. Quels sont vos hobbies/loisirs? Bricolage Cinéma Concerts/Festivals musicaux Couture/Tricot Cuisine Pâtisserie Événements sportifs Jardinage Jeux vidéo Lecture Musées/ Expositions Nature/ Environnement Œnologie/Vin Paradis aquatiques Parcs animaliers Parcs d attractions Pratique d un instrument de musique Sport Sorties (boites de nuit, ) Théâtre 2. Quel(s) sport(s) pratiquez-vous? Athlétisme Cyclisme/VTT Equitation Fitness/Gym Football Golf Hockey Jogging Marche/Randonnée Natation Pêche Plongée/Snorkeling Ski Sports moteurs Sports nautiques Tennis/Squash/ Badminton Voile Moi Mon Mon/Mes PArtenaire enfant(s) 3. Quel(s) type(s) de musique écoutez-vous? Chanson française Classique Jazz/Blues Pop/Rock Autre 4. Pour le week-end, vous cherchez des idées : Bien-être City-trips Culturelles D événements Pour vos enfants Shopping Des salons/foires/brocantes Promenades Recettes de cuisine Romantiques Séjours en Belgique 5. Collectionnez-vous les timbres?, mais intéressé(e) 6. Dans quel(s) magasin(s) faitesvous des achats? Audio/Vidéo/Electroménager Eldi Krëfel Eurocenter Media Markt Exellent Selexion Expert Vandenborre Fnac Sports/Loisirs/Livres As Adventure Horta Ava Papierwaren Intersport Aveve La grande récré Broze Libris Agora Club Maxi Toys Décathlon Nature & Découvertes Dreamland Primo Fun Standaard Go Sport boekhandel Cuisines Cuisines Dovy Euro Kitchen Cuisines DSM Franssen Keukens Cuisines Ixina Goossens Ikea Cuisines Grando Krëfel Cuisines Kvik Living De Abdij Cuisines Qualitas Mobalpa Cuisines Schmidt Royal Crown Eggo 7. Allez-vous régulièrement manger ou souhaiteriez-vous recevoir une offre pour les restaurants suivants? J y vais Je sourégulière- haite une MENT offre Brasserie Chi-Chi's Fastfood (MacDonald s, Quick, ) Fastfood sain (Exki, The Foodmaker, ) Pizza Hut Self-service (Lunchgarden, Makro, ) Snack salades/quiches Subway Starbucks Sushi Shop Restaurant asiatique Restaurant belge/français Restaurant gastronomique Restaurant italien Restaurant japonais Restaurant viande & grillades 8. Avez-vous acheté ou envisagez-vous d acheter les articles suivants? Déjà Prévu Prévu ACHETé entre entre JAN-JUIN JUIL-DÉC MultiMedia Appareil photo numérique Console de jeux GPS Home cinéma Imprimante Ipod/Lecteur MP3 Lecteur Blu Ray Ordinateur de bureau (desktop) Ordinateur portable Smartphone Tablette Télévision Electroménager Cuiseur vapeur Fontaine d eau Lave-vaisselle Machine à café capsules Machine à café pads Machine à laver Machine à eau gazeuse/soda Sèche-linge 9. Avez-vous des animaux (domestiques)? Chien(s) Chat(s) Oiseau(x) Rongeur(s) Poisson(s) Cheval/poney Autre(s) 10. où achetez-vous des articles pour animaux? Aldi/Lidl Aveve Brico Horta Supermarché Tom & Co Maxi-Zoo Autre 11. Je suis actif/active sur les Médias Sociaux suivants : Facebook Google+ Instagram LinkedIn Pinterest Twitter a) Combien de followers/amis avez-vous? b) A quelle fréquence êtes-vous actif sur les Médias Sociaux Plusieurs x/jour 1x/semaine 1x/jour 1x/mois Plusieurs x/ semaine Moins qu 1x/mois 4

5 F. Vous et votre logement 1. Vous habitez Une maison Un appartement Dont vous êtes Propriétaire Locataire Vous possédez Un étang Un garage Un jardin Une piscine Un sauna/hammam Une véranda Combien y-a-t-il de chambres à coucher dans votre habitation? ou + Comment chauffez-vous votre habitation? Bois Electricité Fuel/Mazout Energie renouvelable Gaz naturel Propane Pellets Pompe à chaleur Quel âge a votre installation de chauffage? < 10 ans ans ans ans > 25 ans Je ne sais pas Avez-vous un contrat de maintenance pour votre chaudière? 2. Quel âge a votre habitation? < 10 ans ans ans ans > 25 ans 3. Quel est votre fournisseur? Electrabel Eneco ENI Essent Lampiris Luminus Octa + Autre électricité GAZ 4. Êtes-vous intéressé(e) par l électricité verte/renouvelable? 5. Avez-vous un compteur bi-horaire?, mais intéressé(e) 6. Avez-vous l intention de changer a) de source d énergie b) de fournisseur d électricité c) de fournisseur de gaz 7. Prévoyez-vous de rénover/ installer? JAN - AVRIL - JUIL - oct - MAR JUIN sept déc Alarme Boiler solaire Chambre à coucher Cuisine Eclairage Escalier Grenier Jardin/terrasse Mobilier Panneaux solaires photovoltaïques (électricité) Panneaux solaires thermiques (chaleur) Peinture/papier peint Piscine Portes/Fenêtres Porte de garage Revêtement de sol Salle de bain/wc Salon/Salle à manger Tentures/rideaux/stores Toiture Travaux d isolation Travaux d humidité Véranda Wellness (sauna, ) 8. Quel(s) événement(s) relatif(s) à votre logement est (sont) prévu(s) dans le courant des 12 prochains mois? Achat d un appartement Achat d une maison existante Achat d une résidence secondaire Construction Construction clé sur porte Déménagement Location d un appartement Location d une maison Mise en location de votre habitation Rénovation Vente de votre habitation JAN - AVRIL - JUIL - oct - MAR JUIN sept déc Dans quel(s) magasin(s) faitesvous vos achats? Décoration/Ameublement Beter Meubels Blokker Carpet Right Casa Château d Ax Colora Facq Gaverzicht Habitat Hema Home Market Heytens Ikea Leenbakker Bricolage/Jardinage Aveve Big Mat Brico Brico Plan-It Gamma Horta - Light Gallery (Massive) Maison du Monde Magasin spécialisé Meubelen Heylen Okay Tony Mertens Top Interieur Trafic Vastiau Godeau Verbeckmoes Weba X 2 0 Hubo Oh Green Walter Van Gastel Jardinerie/Pépinière indépendante Zelfbouwmarkt 5

6 G. Vos déplacements 1. Quelle voiture conduisez-vous? VOITURE PRINCIPALE DEUXIÈME VOITURE/ VOITURE DE VOTRE PARTENAIRE Privée De société Privée De société Avec carte de carburant Avec carte de carburant Sans carte de carburant Sans carte de carburant Marque (ex : Ford) Marque (ex : Ford) Voiture neuve Occasion Nieuwe wagen Occasion Année d achat Année d achat Combien de kilomètres parcourez-vous par an? Combien de kilomètres parcourez-vous par an? < < > > Quel type d assurance auto avez-vous? Assurance de base en responsabilité civile Assurance par kilomètre Omnium Autre type de contrat VOITURE 1 VOITURE 2 3. Combien de temps conservezvous votre véhicule? 1 à 2 ans 3 à 4 ans 5 à 6 ans 7 ans et plus VOITURE 1 VOITURE 2 4. Avez-vous des pneus hiver?, mais intéressé(e) VOITURE 1 VOITURE 2 5. Quand vous changerez de voiture, achèterez-vous... Une voiture neuve Une voiture d occasion VOITURE 1 VOITURE 2 6. Quel budget consacrez-vous généralement à l achat d une nouvelle voiture? < > VOITURE 1 VOITURE 2 7. Quel(s) moyen(s) de transport utilisez-vous quotidiennement? (Plusieurs choix possibles) À pieds Bus/tram/métro Cambio Co-voiturage Moto Scooter Train Vélo (pliable) Voiture Pour vous Pour vos Je DÉSIRE rendre déplace-- des AU travail ments- INFOS Privés 8. Désirez-vous recevoir des informations sur des services de dépannage? Dépannage voiture Dépannage vélo 9. Où avez-vous l habitude de faire l entretien de votre véhicule? Auto 5 Garage Indépendant Midas Revendeur de la marque Speedy 10. où faites-vous réparer les dégâts de vitre de votre véhicule? Auto 5 Autoglass Clinic Carglass Garage indépendant Revendeur de la marque Touring Autre 11. Avez-vous l intention d acheter une nouvelle voiture dans les 12 prochains mois? Si oui : a) Voiture neuve Voiture d occasion b) Voiture de société Voiture privée c) Quand? Jan-Mars 2015 Avril-Juin 2015 Juillet Septembre 2015 Octobre Décembre 2015 d) Quel type de véhicule pensez-vous acheter? (Plusieurs choix possibles) 4x4 / SUV Véhicule utilitaire Break Cabriolet Mobile home/ Caravane Moto Voiture de collection/ancêtre Voiture familiale/ monospace Voiture de luxe Voiture de sport Voiture de ville e) A quelle motorisation pensez-vous pour cet achat? Diesel Electricité Essence Gaz (LPG) Gaz naturel (CNG) Hybride Pas encore choisi f) A quelles marques pensez-vous pour cet achat? (Plusieurs choix possibles) Alfa Romeo Mini Audi Mitsubishi Bmw Nissan Chevrolet Opel Citroën Peugeot Dacia Porsche Fiat Range Rover Ford Renault Honda Saab Hyundai Seat Jaguar Skoda Jeep Smart Kia Suzuki Lancia Toyota Lexus Volkswagen Mazda Volvo Mercedes Autre Pas de marque spécifique 6

7 H. Vous et la mode 1. Mode et habillement D accord Pas d accord Pas d opinion Il est important pour moi de ne porter que des vêtements à la mode J aime faire du shopping et en fais régulièrement Je n aime pas faire du shopping et ne m achète des nouveaux vêtements que quand cela est nécessaire J achète parfois des vêtements en seconde main 2. Où achetez-vous les vêtements/accessoires suivants? (Plusieurs choix possibles) Chaussures Lingerie Lunettes/Lunettes de soleil/lentilles Montres et bijoux Vêtements enfants Vêtements femmes Vêtements femmes grande taille Vêtements hommes Vêtements hommes grande taille Vêtements de jardinage Vêtements de sport En magasin Sur internet Sur catalogue Je n achète pas 3. Quel(s) magasin(s) fréquentez-vous? Vêtements - Chaussures L&L Paprika Wibra Zeb Armand Thierry Avance Bel & Bo Berca Brantano C&A Carrefour Cassis Celio Cyrillus Dreambaby E5 mode Esprit Etam Galeria Inno GIKS H&M Hunkemöller JBC Kiabi Luxus Makro Mango Maniet Mano Massimo Dutti Mexx MS mode Orchestra (Prémaman) P&C Promod Riverwoods Scapa Scapino Shoe Discount SKM Terre Bleue Torfs Vero moda/jack & Jones WE Zara Outlet stores Caméléon Maasmechelen Village Accessoires Autres Alain Afflelou Grand Optical Hans Anders Lens Online Zeeman DOD Rosada Fashion Outlet Opticien indépendant Pearle Opticiens Veritas I. Vos vacances et voyages 1. Combien de fois par an partezvous généralement en vacances? ou + Ce sont la plupart du temps: Des voyages organisés Des voyages organisés par vous-même 2. Quand partez-vous généralement en vacances? (Plusieurs réponses possibles) Toujours pendant les congés scolaires Toujours en-dehors des congés scolaires De novembre à mars D avril à juin En juillet En août De septembre à octobre 3. Comment partez-vous généralement en vacances? (Plusieurs réponses possibles) En autocar En caravane À moto En voiture En avion En mobile home En train À vélo 4. Êtes-vous intéressé(e) par les destinations suivantes? Afrique Centrale Afrique du Nord Afrique du Sud Amérique du Sud Asie Australie Canada Caraïbes Etats-Unis Europe de l Est/ Centrale Europe de l Ouest Océan Indien Méditerranée Scandinavie 5. Par quel type de vacances êtesvous intéressé(e)? (Plusieurs réponses possibles) City trip Croisière Culture, visites et découverte de patrimoines architecturaux Hiver au soleil Les îles, les palmiers et le sable blanc Montagne Nature/Safari Parcs de vacances (ex. Centerparcs, hengelhoef, landal, ) Plage & farniente Séjour en club/all in (ex : Club Med, ) Sports d hiver Vacances sportives (ex : surf, plongée, trekking, ) Vacances en camping Vacances avec club enfants Vacances en famille Voyage sac au dos 7

8 6. Combien dépensez-vous en moyenne par adulte et par voyage? < > de Vous faîtes généralement votre réservation via : Une agence Par téléphone Le site web d un opérateur (Neckermann, Connections, Thomas Cook, ) Le site web direct de l hôtel/entreprise de transport Des sites web indépendants 8. Comment payez-vous généralement vos vacances? Carte de crédit En cash Via facture/virement Maestro/Bancontact 9. Souhaitez-vous recevoir des informations pour des séjours en Belgique? Ardennes belges Bien-être Chambres d hôtes City trips Côte belge Gites à la ferme Gastronomie 10. Souhaitez-vous recevoir des informations sur des activités enfants pour les vacances? Plaines et camps de vacances Séjours linguistiques Stages 11. Souhaitez-vous recevoir des informations sur les activités suivantes? Excursions en train d une journée (B-Excursion) Offres de réduction pour l Eurostar Offres de réduction pour le Thalys Offres de réduction pour un voyage à Disneyland Paris Offres de réduction pour des centres de vacances (Sunparks, Landal, CenterParcs, Hengelhoef,..) J. Banques et Assurances 1. Quelle(s) carte(s) utilisez-vous régulièrement, vous ou votre partenaire? American Express bpaid Autre carte pré-payée Diners Club Eurocard/Mastercard Cartes de crédit de magasins Visa N utilise pas de carte de crédit 2. Pour vos opérations bancaires, vous utilisez : Home banking Phone banking Guichet Mobile banking Self banking 3. Avez-vous des crédits en cours? Aucun Consommation Hypothécaire Renovation Voiture Autre 4. Avez-vous l intention de contracter des crédits? JAN- AVRIL- JUIL- OCT- MAR JUIN SEPT DÉC Crédit hypothécaire Crédit à la consommation Crédit voiture Crédit à la rénovation Crédit vert/éco Autre crédit 5. Quel(s) type(s) de compte en banque avez-vous? Compte à vue Compte épargne Compte titres 6. Désirez-vous recevoir des informations sur les assurances suivantes? Assurance annulation Assurance auto Assurance groupe Assurance habitation Assurance hospitalisation Assurance incendie Assurance locataire Assurance moto Assurance obsèques Assurance personne tiers (ex : aide ménagère) Assurance RC familiale Assurance vélo Assurance vie 7. Vous et votre argent D accord Pas d accord Pas d opinion J arrive généralement à épargner de l argent chaque mois J ai mis suffisamment d argent de côté pour pouvoir profiter d une pension confortable Lorsque j ai de l argent, je préfère l investir dans des actions plutôt que des obligations Je pense qu acheter à crédit ce dont j ai envie maintenant ne constitue pas un problème Si je pouvais épargner de l argent en prenant une assurance sans passer par un courtier, je le ferais 8. Désirez-vous recevoir des informations sur les services financiers suivants? Investissement immobilier (résidence secondaire, bien à mettre location, ) Crédit à la consommation Actions/Obligations/Fonds de placement Epargne pension Epargne pour l avenir de mes (petits-) enfants, non soumise au précompte mobilier Investissements financiers Un compte d épargne à taux d intérêt élevé Un service qui vous permet de réduire le montant mensuel de vos remboursements Epargne avec versements déductibles fiscalement Testaments, droits de succession 8

9 K. Vous et votre télévision, internet et téléphonie 1. Chez quel(s) opérateur(s) êtes-vous client? (vous et les membres de votre famille) Belgacom/ Proximus Telenet VOO Mobistar Numéricable (Coditel) Base PostMobile Allô RTL Mobile Viking Télévision Télévision analogique Télévision digitale Internet connexion connexion internet internet fixe mobile Téléphonie gsm - GSM gsm Télé- carte abonne- abonnephone pré- ment ment fixe payée privé travail Pack 2. Quel appareil utilisez-vous pour aller sur internet/réseaux sociaux? Smartphone Ordinateur de bureau (desktop) Ordinateur portable TV interactive Tablette 3. Seriez-vous intéressé(e) par une offre afin de réduire vos factures de : Internet Téléphone - GSM Téléphone - ligne fixe Télévision Scarlet TeleSat TV-Vlaanderen Autre opérateur Nous n avons aucun de ces produits 4. Avez-vous l intention de changer d opérateur pour : Internet Téléphone - GSM Téléphone - ligne fixe Télévision oui NON L. Votre bien-être et beauté 1. Aimeriez-vous recevoir des informations/offres sur les sujets suivants : Aromathérapie Centres de thalasso/bien-être Compléments alimentaires Diététique/Régimes amincissants Gestion du stress/techniques de relaxation Maquillage Massages/Matelas massant Médecine par les plantes Meubles ergonomiques Parfum Produits bio Relooking Soins de la peau Soins du corps Thé/infusion Vitamines Yoga 2. Quelle(s) gamme(s) de produits cosmétiques utilisez-vous? Peau grasse Peau mixte Peau sèche Peau sensible 3. Utilisez-vous (ou votre partenaire) ou êtes-vous intéressé(e) par les produits suivants pour hommes : Gel nettoyant visage Gel désincrustant visage Soin hydratant visage Utilise Intéressé(e) 4. où achetez-vous vos produits cosmétiques? Bodyshop Coiffeur Di Galeria Inno Ici Paris XL Institut de beauté Kruidvat Pharmacie Planet Parfum Rituals Super/ hypermarché Yves Rocher 5. Teintez-vous (ou un membre de votre famille) les cheveux?, chez le coiffeur, moi-même à la maison 6. Souhaitez-vous une aide pour arrêter de fumer? 7. Souhaitez-vous recevoir des informations sur les produits suivants? Produits amincissants Produits bio Produits éthiques (commerce équitable) Produits halal Produits hypoallergéniques Produits recyclables Produits respectueux de l'environnement Produits végétariens Produits végétaliens Produits sans cholestérol Produits sans gluten Produits sans lactose 8. Souhaitez-vous recevoir plus d informations concernant des solutions auditives? 9

10 M. Vous et votre famille 1. Vous êtes Célibataire Marié(e) Cohabitant(e) Votre partenaire : M. Mme. Mlle. Nom: Prénom: 2. Dates de naissance Vous Conjoint Jour Mois Année 3. Avez-vous des enfants qui habitent encore chez vous? Si oui, quelle est leur date de naissance? (mois et année uniquement) Avez-vous une famille recomposée? 4. Avez-vous des petits-enfants et des filleul(e)s? oui Petits-enfants Filleul(e)s Si oui, quelle est leur date de naissance? (mois et année uniquement) date de naissance Petit-enfant Filleul J J J J 5. Quelle activité exercez-vous? À la recherche d un emploi Cadre Directeur Employé Etudiant Fonctionnaire H/F au foyer (Pré-) Retraité Profession libérale Ouvrier Salarié secteur privé Travailleur indépendant Autre Vous Avez-vous un numéro de TVA? Etes-vous responsable d un groupe ou d une association? Quel est le code postal de votre lieu de travail? Vous Partenaire Votre partenaire 6. Avez-vous un autocollant «pas publicité» sur votre boite aux lettres? 7. Envisagez-vous de changer de mutuelle? 8. Êtes-vous bénévole dans une ONG/association? mais intéressé(e) 9. Donnez-vous régulièrement votre sang? mais intéressé(e) 10. L année passée, combien de fois avez-vous (ou un membre de votre famille) fait un don à une association caritative? 0 fois 1 fois 2 fois 3 fois ou plus 11. Êtes-vous intéressé(e) par des informations sur les œuvres caritatives suivantes? Associations internationales Associations locales Cancer Défense des animaux Don d organes Droits de l homme Enfance Environnement/Nature Intervention lors de catastrophes Legs testamentaires Maladie et handicap Malvoyants Œuvres sociales Parrainage d un enfant du Tiers-Monde Recherche médicale Sans-abris Santé Mentale Tiers-Monde Transfusion sanguine 12. Afin de pouvoir jouer automatiquement, êtes-vous intéressé(e) de recevoir des informations (sans obligation d achat) de la Loterie Nationale sur les abonnements au LOTTO et à l EURO MILLIONS? 13. Voulez-vous recevoir des informations sur les paris sportifs? 14. Combien de lettres/cartes envoyez-vous par an? Jamais < 5/an 5-20/an 20-50/an >50/an 15. En général, à quelle fréquence allez-vous dans un bureau de poste? Jamais 1x/an 1x/mois 1x/semaine Plusieurs fois/ semaine 10

11 16. Concernant les élections précédentes : comment vous êtes-vous informé(e)? Brochures toutes-boites Courrier reçu à mon nom Débats télévisés Internet sites des partis politiques Rencontre des candidats dans la rue Je suis membre d un parti politique Aucune de ces sources d information 17. Quel(s) événement(s) familiaux important(s) est (sont) prévu(s) dans le courant des 12 prochains mois? Cohabitation Communion/Fête du Printemps/Fête de la jeunesse laïque Début des études secondaires d enfant(s) Début des études supérieures d enfant(s) Un enfant quitte le nid familial Mariage Naissance d enfant(s) Naissance de petit(s)-enfant(s) Départ à la pension Quelqu un passe son permis de conduire JAN-MAR AVRIL-JUIN JUIL-SEPT OCT-DÉC N. Comment préférez-vous être contacté(e)? 1. Avez-vous une ligne fixe? Votre n de téléphone : 0 Veuillez cocher cette case si vous ne souhaitez pas être contacté(e) par téléphone 2. Avez-vous un téléphone portable? Personnel De société Votre n de téléphone : VOUS VOTRE VOS PARTENAIRE ENFANTS 0 Veuillez cocher cette case si vous ne souhaitez pas être contacté(e) par GSM. 3. Avez-vous une adresse à votre domicile? (ex : DUPONT) Serveur de messagerie (ex : Les adresse s ne sont pas directement fournies aux entreprises, bpost gère elle-même l envoi de leurs communications par Pour chaque thème ci-dessous, par quel canal préférez-vous être informé(e)? (Maximum 3 réponses par thème) Activités pour les enfants Activités de loisirs Alimentation Appareils Audio/Vidéo Appareils ménagers Banques/Assurances Bien-être/Beauté Bricolage/Jardinage Construction/Rénovation Décoration/Meubles Mode/Vêtements Produits ménagers Sport Télévision/Internet/Téléphonie Vacances/Voyages Voitures TV/ Journaux/ Site- Courrier Folder Visite point Réseaux Pas radio magazines internet personnel publicitaire de vente sociaux (facebook,...) d intérêt Toutes-boîtes 11

12 Gratuit Les informations qui vous intéressent Ces sociétés proposent de vous envoyer gratuitement des catalogues et brochures, luttons ensemble contre le cancer! 1 Belge sur 3 sera un jour confronté au cancer Faire progresser la recherche, accompagner les personnes touchées par la maladie et leurs proches, informer et prévenir le public : voici ce que les donateurs de la Fondation contre le Cancer rendent possible. Découvrez nos actions dans le magazine Ensemble contre le Cancer, avec dans chaque numéro: une recette, des conseils de prévention, des témoignages Aideznous à faire reculer le cancer! Ensemble CONTRE juin 2014, n 119LE CANCER Soutenons les médecinschercheurs Quel lien entre surpoids et cancer? L aide d un groupe de parole Un chercheur explique Le système immunitaire ne voit-il pas le cancer? RECHERCHE - ACCOMPAGNEMENT - PRÉVENTION 1, je souhaite recevoir plus d informations sur la carte prépayée bpaid Avec la carte prépayéee bpaid, vous profitez de tous les avantages d'une carte de crédit. En plus, pas de risque de découvert puisque vous rechargez votre carte avant utilisation. Ce mode de paiement en ligne est donc parfaitement sécurisé à tous les niveaux! > Votre carte permet des achats très faciles sur internet, sans carte de crédit. > Votre carte n'est pas liée à un compte bancaire. > Vous avez accès au réseau MasterCard, partout dans le monde. Plus d infos sur 3, je voudrais savoir comment réexpédier mon courrier 2, je voudrais savoir comment je peux aider les enfants vulnérables 4 Vous déménagez ou partez pour quelque temps à l étranger? bpost se charge du transfert ou de la conservation de votre courrier! Consultez aussi notre site : Gagnez du temps et complétez votre formulaire en ligne sur Service de Déménagement Votre courrier déménage avec vous! La famille est le meilleur environnement pour grandir. Pourtant, il y a quarante millions d enfants dans le monde qui se retrouvent seuls! Nous sommes là pour les aider. S il n y a plus personne pour prendre soin de l enfant, nous l accueillons dans l un de nos villages d enfants, au sein d une famille SOS. Et si l enfant vit encore avec sa famille mais que celle-ci est fragilisée, nous aidons les parents à rester autonomes. C est ainsi que nous agissons en Belgique comme dans 132 autres pays du monde. Consultez aussi notre site sur : V / /2014 Merci d'avoir pris le temps de remplir ce questionnaire. O. Date et Signature Jour Mois Année Date: J J M M A A Signature: Le responsable du traitement de vos données personnelles, bpost SA de droit public, vous garantit que ces données seront traitées en conformité avec la loi du 8 décembre En répondant à ce questionnaire et le formulaire" Bons de réduction et échantillons", vous consentez expressément à ce que vos données soient traitées en vue de leur utilisation par bpost SA de droit public ou par d'autres entreprises (nos partenaires licenciés, les annonceurs publics ou privés, des membres des secteurs caritatif ou associatif ainsi que des groupements d'intérêt ou d'opinion). Ces données seront dès lors communiquées à ces entreprises afin qu'elles puissent vous contacter pour vous informer au sujet de activités, produits et services identifiés par vous sur le questionnaire ou de activités, produits et services pouvant, selon une analyse de vos réponses effectuée par bpost et par ses partenaires licenciés, correspondre à vos intérêts. Elles pourraient également être communiquées à ces entreprises en vue de la radiation de ces données se trouvant dans leurs bases de données. Vous pourrez obtenir la liste des tiers auxquels vos données auront été communiquées sur simple demande à l'adresse ci-dessous. Vous reconnaissez que l'indication dans le présent questionnaire de données relatives à des tiers (partenaire, enfants,...) implique que vous ayez obtenu leur consentement à ce sujet. Vous (de même que ces tiers) pouvez à tout moment accéder aux données qui vous concernent et/ou en demander la rectification ou la suppression ou encore vous opposer à leur utilisation en vue de contacts publicitaires en adressant une demande écrite, datée et signée, en joignant une copie de votre carte d'identité à bpost, soit par courrier adressé à bpost, SA de droit public, SelectPost, Centre Monnaie, 1000 Bruxelles, soit par à l'adresse selectpost@bpost.be, soit par remise de cette demande sur place au service SelectPost, bpost, Centre Monnaie, 1000 Bruxelles. 12