MAP et prématurité (item 17 et 17G)

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1 MAP et prématurité (item 17 et 17G) Objectifs Expliquer les Principaux facteurs de risque et prévention. Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et la prise en charge. Introduction Définitions : - Accouchement prématuré : Accouchement avant 37 semaines d aménorrhée (i.e. avant le 9ème mois), - Grande prématurité : Accouchement avant 33 SA (avant le 8ème mois), - Très grande prématurité : Accouchement avant 29 SA (avant le 7ème mois). On distingue : - La prématurité spontanée (70 %) : elle est la conséquence d un travail prématuré, précédé ou non d une rupture prématurée des membranes. La rupture prématurée des membranes change les données du problème car elle majore le risque d infection ovulaire (chorioamniotite). - La prématurité induite (30 %) : elle est la conséquence d une décision médicale motivée par une pathologie sévère engageant le pronostic maternel ou foetal (HTA gravidique, RCIU, ). La naissance est souvent obtenue par césarienne. Fréquence : 6.8 % des naissances sont prématurées. I. Mme I..., 25 ans, 2ème geste, primipare, 32 semaines d'aménorrhée, consulte en raison de douleurs abdominopelviennes qu elle rapporte à des contractions utérines. Elle dit avoir ces contractions depuis 3 à 4 jours, mais elles sont plus fréquentes depuis 24 heures et deviennent douloureuses. Sur quels éléments cliniques faîtes-vous le diagnostic de menace d accouchement prématuré? La menace d accouchement prématuré (MAP) associe, comme le travail à terme, des contractions utérines (CU) fréquentes (> 3 CU / 30 mn) et régulières et des modifications cervicales significatives (ou une rupture des membranes). L interrogatoire doit : - confirmer que les symptômes rapportés sont des CU : durcissement généralisé et intermittent de l'utérus d'une durée de 30 à 60 secondes, - préciser leurs caractères : ancienneté, fréquence, régularité, mode évolutif, - rechercher une notion de rupture des membranes, qui changerait les données du problème. Sont en faveur d une MAP, des contractions - fréquentes et régulières (toutes les 5 à 10 minutes), - d apparition ou d aggravation récente (quelques heures ou quelques jours), - rapidement évolutives, devenant douloureuses. L interrogatoire permet d éliminer : - les douleurs ligamentaires (syndrome de Lacomme) : sensations de tiraillement et de traction vers le bas -97-

2 centrées sur le pubis et les arcades crurales. Elles sont désagréables et tenaces mais sans gravité. - les CU physiologiques du 3ème trimestre : 3 à 5 par jour, surtout le soir, favorisées par les efforts et la fatigue. Elles inquiètent souvent les primipares, à tort. - les CU anormales (> 10 / jour) mais sans signe de gravité immédiate : CU irrégulières, présentes depuis plusieurs jours ou semaines sans tendance à l aggravation. Le toucher vaginal est précédé d un examen au spéculum pour éliminer une rupture prématurée des membranes. Il évalue la longueur et la dilatation du col. Pendant la grossesse, le col est long d'au moins 2 cm et son orifice interne est fermé. Sous l'influence des contractions, il subit pendant le travail - un effacement (raccourcissement) allant jusqu'à la disparition du relief cervical, - et une dilatation : col admettant un doigt, puis deux,... II. L interrogatoire objective une contraction toutes 5 à 10 minutes. Le toucher vaginal montre un col raccourci de moitié (longueur = 1 cm) et admettant largement un doigt à l'orifice interne. Les membranes sont intactes. Quels autres éléments devez-vous rechercher à l'interrogatoire et à l'examen? Pour quels objectifs? Vérifier le bien être foetal : - mouvements foetaux, - activité cardiaque, Rechercher un facteur déclenchant : surmenage récent et, surtout, une infection intercurrente : - fièvre, - infection urinaire : douleurs lombaires, signes fonctionnels urinaires, bandelette urinaire (nitrites), - infection vaginale : leucorrhées teintées ou malodorantes, - infection respiratoire, ORL, Evaluer les facteurs de risque en sachant qu ils sont d importance variable : - Les principaux sont : grossesse multiple, antécédent d'accouchement prématuré ou d avortement du 2ème trimestre, malformation utérine ou béance cervicale connue, hydramnios (mesure de la hauteur utérine). Leur association à la MAP est un signe de gravité (haut risque d accouchement prématuré). - Les autres facteurs sont d importance plus limitée. Facteurs de risque d accouchement prématuré : Terrain maternel - âge < 18 ans ou > 35 ans - Béance cervicale Malformation utérine +++, D.E.S. - tabagisme Antécédents obstétricaux - Accouchement prématuré Avortement tardif (i.e. du 2ème trimestre) Interruption volontaire de grossesse (surtout si > 3) Facteurs socio-économiques - bas niveau socio-économique - travail pénible - mère isolée - grossesse non ou mal suivie Facteurs propres à la grossesse en cours - Grossesse multiple Hydramnios

3 - Placenta praevia - Infection urinaire, vaginale ou générale - anémie, - HTA, - diabète Rechercher une contre-indication à l emploi des tocolytiques, notamment des bétamimétiques (voir plus loin). III. Quels examens complémentaires demandez-vous? Pour quels objectifs? Pour quantifier précisément les CU et vérifier le bien être foetal : enregistrement cardiotocographique, Pour rechercher un facteur déclenchant : ECB urinaire (+++), ECB vaginal, NFS, CRP, Pour évaluer le pronostic : mesure de la longueur du col par échographie vaginale et / ou recherche de fibronectine foetale dans les sécrétions vaginale. Un col < mm ou la présence de fibronectine traduisent un haut risque d'accouchement prématuré. En l absence de signe d appel clinique (anomalie de la hauteur utérine notamment), l échographie obstétricale est moins urgente. Elle est néanmoins logique pour évaluer plus précisément le statut foetal (croissance, morphologie, motricité, Doppler). IV. Mme I... est hospitalisée. Exposez les principes de la prise en charge? La MAP est parfois associée à une pathologie maternelle ou foetale grave qui impose l'accouchement à très brève échéance. En son absence, le traitement associe : - Hospitalisation avec repos strict au lit (+++), - CORTICOTHERAPIE (+++) pour prévention de la maladie des membranes hyalines et transfert in utero (+++) vers une maternité adaptée à l'âge gestationnel < 34 SA, - traitement du facteur déclenchant éventuel (infection urinaire +++), - et le traitement tocolytique qui n'est qu'un traitement symptomatique. Trois classes de tocolytiques, d'efficacité comparable, sont disponibles : - Les bétamimétiques sont les produits de référence mais leur tolérance maternelle est médiocre. Le risque d oedème aigu du poumon est réel en cas de cardiopathie ou de grossesse multiple, - Les anticalciques sont mieux tolérés mais n'ont pas l'amm dans cette indication. Des accidents cardiaques ont été décrits récemment avec la voie intraveineuse, - Les antagonistes de l'ocytocine sont très bien tolérés mais d'un coût élevé. V. Vous avez instauré un traitement tocolytique par les bétamimétiques. Précisez les modalités, la surveillance, les contre-indications et les effets secondaires de ce traitement. Modalités : - en l'absence de contre-indications (interrogatoire, auscultation, ECG), - perfusion intraveineuse à la pompe, - augmentation progressive du débit jusqu'à obtention d'une tocolyse efficace - pour la plupart des auteurs, la durée du traitement ne doit pas excéder 48 heures au total. -99-

4 Surveillance étroite : - de l'efficacité : CU, modifications cervicales, - de la tolérance : pouls, TA, dyspnée, auscultation pulmonaire, tremblements, glycémie, ionogramme, - du bien être foetal : RCF. Contre-indications : - absolues : toutes les cardiopathies sauf si avis cardiologique contraire, - relatives : diabète (surtout mal équilibré), hyperthyroïdie (surtout thyrotoxicose). Effets secondaires : - habituels : tachycardie, tremblements à Imposent une réduction de la posologie, - possibles : hyperglycémie, hypokaliémie, - le risque majeur : oedème aigu du poumon. Toute dyspnée impose l'arrêt immédiat du traitement (+++). VI. Sous traitement, les contractions cèdent en quelques heures. Les modifications cervicales restent stables. Comment adaptez-vous la prise en charge? - Arrêt progressif de la tocolyse, - Poursuite de la surveillance pendant au moins 48 heures pour s'assurer de l'absence de récidive, - Réévaluer les facteurs de risque d'accouchement prématuré. En l'absence de récidive et de facteur de risque majeur, le retour au domicile est autorisé. Par la suite, sont indispensables : - le repos : arrêt de travail, éventuellement aide familiale à domicile, - une poursuite de la surveillance : consultations rapprochées, éventuellement surveillance à domicile par une sage femme. En revanche, les traitements d'entretien per os, bien que d'usage courant, n'ont jamais fait la preuve de leur efficacité

5 Points essentiels - La prématurité fait partie des principales causes de morbidité et de mortalité périnatale. - La fréquence de la prématurité est de 3 à 5% des naissances dont une fréquence de 0,9% avant 32SA. - Les principales conséquences sont pulmonaires ( MMH, dysplasie broncho-pulmonaire), cérébrales(hémorragie, LMPV), hépatiques(ictère) et digestives (entérocolite ulcéronécrosante). - La spécificité de l échographie vaginale et du test à la fibronectine sont supérieure à celle du toucher vaginal pour le diagnostic de MAP. - Le bilan étiologique comporte la recherche de causes maternelles générales (infections, anémie) ou locales (béance cervico-isthmique, DES, malformations utérines), de causes ovulaires (grossesse multiple, hydramnios, RCIU, placenta praevia) et de facteurs favorisants. Cependant près de 40% des accouchements prématurés sont d origine idiopathique. - En cas de MAP, le traitement comporte une tocolyse, une corticothérapie, un repos et un transfert en maternité niveau 2 ou 3 en fonction du terme. - Le traitement préventif nécessite l identification de facteurs de risque (CRAP) et certains traitements préventifs sont parfois envisageables (cerclage, supplémentation, arrêt de travail, )

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