Anatomophysiologie et examen clinique de l épaule du sportif. Christian Mansat,, Pierre Mansat Toulouse

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1 Anatomophysiologie et examen clinique de l épaule du sportif Christian Mansat,, Pierre Mansat Toulouse

2 Introduction Sollicitation de l épaule (sports de lancer) Secteurs extrêmes de mobilité, rapidité, force Muscles -> > force propulsive + protection des structures passives Pathologie -> > objectifs sportifs excèdent la tolérance physiologique

3 Biomécanique de l épaule Complexe articulaire de l épaule Scapulo-humérale Acromio et sterno-claviculaire Scapulo-thoracique Sous-acromio acromio-deltoïdienne

4 Articulation scapulo-humérale Mobilité prime sur la stabilité Musculature doit assurer stabilité et mobilité Muscles stabilisateurs et mobilisateurs Sangle fonctionnelle antérieure de l épaule -> > centrage de la tête humérale Cavité glénoïde et bourrelet

5 Démembrement pathologie épaule Fractures Luxation scapulo-humérale Instabilité Luxation récidivante de l épaule Tendinopathies Coiffe Long biceps Pathologie neuro-vasculaires

6 Epaule surmenée du sportif de lancer Principe du décentrage dynamique Traumatisme / Microtraumatique Dégénératif / Coiffe Congénital / Hyperlaxité constitutionnelle

7 Epaule douloureuse et Post-sup sup bourrelet post-sup sup coiffe sup et post conflictuelle Ant-sup biceps bourrelet ant-sup Intervalle des rotateurs coiffe ant Inf-sup capsule post-inf Bennett Ant-inf bourrelet A/I complexe GHI

8 Epaule instable ± douloureuse Post-sup sup Bourrelet post-sup sup Coiffe sup et post Ant-sup Biceps Bourrelet ant-sup Intervalle des rotateurs Coiffe ant Post-inf Capsule post-inf Bennett Ant-inf Bourrelet A/I Complexe GHI

9 Lésions anatomiques observées (I ou II) Bourrelet glénoïdien et gléno-biceps Capsule Tendons péri-articulaires Cartilage Lésions ostéophytiques (Bennett)

10 Piège diagnostic Conflit I Conflit II > 35 ans < 35 ans

11 Geste du lancé 5 phases Préparation Armé Accélération Passage Décélération

12 Geste du lancé Sol, Membres inf, Tronc -> Génération de la force Epaule -> Régulation de la force Bras-AB AB-poignet -> Libération de la force Chaîne cinétique

13 Omoplate Transfert des forces tronc -> > Bras Position/mobilité corrélée à la position de la TH Stabilisation de la glène / rotation de la TH Insertion stable pour M extrins.. et intrins. Evite hyper-angulation TH / glène

14 Mouvement du Lancer : Sportifs de lancers Mouvement en Rotation interne + adduction contrôlé par la coiffe postérieure Hypertrophie des rotateurs internes

15 Lancers répétés Ce déséquilibre entre RI >> RE Translation anormale tête humérale

16 Pathologie carrefour antéro- inférieur Distension capsulo- ligamentaire ant/inf (élastique -> > plastique) Perte du centrage de la TH Développement d une symptomatologie d instabilité

17 Pathologie carrefour postéro- inférieur Lésion capsule post/inf Micro-lesions -> > rétraction capsulaire -> limitation excursion post./inf TH et limitation de la RI Lésion de Bennett Hypersollicitation capsule post et insertion triceps Traction sur le fx post du LGHI

18 Pathologie carrefour postéro- supérieur Translation anormale de la TH Rétraction capsule postéro-inférieure Déplacement postéro-sup sup de la TH Contraintes en torsion bourrelet postéro-supérieur supérieur

19 «Peel back sign» (Burkhart et Morgan-1998) Emoussement, puis désinsertion bourrelet post qui se luxe en arrière de la glène en position d armé Pathologie carrefour postéro- supérieur Lésion de la face profonde de la coiffe Tendinite Lésion face profonde Lésion transfixiante

20 Conflit postéro-supérieur supérieur Conflit entre le bord postéro-supérieur supérieur de la glène et la partie postérieure du supra-épineux et antérieure de l infra-épineux en position d armé Lésion du labrum Rupture partielle de la coiffe

21 Conflit postéro-supérieur supérieur Jobe Walch Sans rapport avec une instabilité antérieure Anomalie de la rétroversion humérale Spectre lésionnel Associée à une microinstabilité antérieure Translation anormale de la tête humérale vers

22 Pathologie carrefour antéro- supérieur Lésions du biceps à son origine Macrotraumatisme ou microtraumatismes répétitifs -> > désinsertion bourrelet sup= = SLAP ant Conflit antéro-supérieur Conflit entre le bord antéro- supérieur de la glène, le LGHM, et la face profonde du sub-scapulaire scapulaire

23 Lésions du biceps Contraintes considérables lors des mouvements d élévation associés à une rotation externe ou interne (lancer) Répétition du geste -> inflammation, dégénérescence, usure, rupture

24 Superior Labrum Antero-Post lesion

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26 Présentation clinique Rarement: symptomatologie d instabilité Parfois: syndrome du bras mort Le + svt: Douleur

27 Examen clinique Inspection -> > Atrophie musculaire Douleur spontanée ou provoquée -> > geste? Mobilité Active Passive Tests isométriques: contraction contre- résistance Nombreux tests (supra-épineux; infra-épineux; sub- scapulaire; biceps) Evaluation fonctionnelle

28 Douleur Mode de début Aigu ou insidieux Siège Antéro-latérale -> > supra-épineux Postérieure -> > bourrelet postérieur, infra-épineux Antérieur -> > complexe GH inf, biceps, subscapulaire Facteurs modifiant l intensité A l armé +++, phase de décélération

29 Inspection Amyotrophie fosses sus et sous-épineuses Attitude anormale Décollement bd médial omoplate

30 Evaluation de la mobilité RE1 EA RI Active, passive et contre résistance

31 Instabilité antérieure? Appréhension Test de recentrage

32 Instabilité postérieure? Tiroir post. Ressaut post.

33 Hyperlaxité constitutionnelle RE1 > 85 Index : 0 cm Sulcus

34 Conflit? Signe et test de Neer Test de Yocum Test de Hawkins

35 Coiffe antérieure RE passive augmentée Lift off test Charnière en RI Press Belly test

36 Coiffe Antérieure Belly-press test

37 Coiffe postérieure Charnière en RE1 Force en RE1

38 Coiffe postérieure RE coude au corps RE en abduction RE nulle s. du clairon

39 Longue Portion du Biceps Flexion contrariée Palm up Test, Yergason

40 Recherche dyskinésie omoplate Symétrie repos / élévation (armé) Proéminence / Décollement bd inf-int int omoplate

41 Dyskinésie omoplate Faiblesse Trapèze et Rhomboïde Contracture Grd et Ptt Pectoral Repos Antépulsion excessive Tension ant excessive Compression post angulation GH -> RE et conflit post/sup sup Armé Défaut de rétropulsion rétropulsion -> rôle stabilisateur omoplate -> force musculaire élévation acromion -> conflit

42 Evaluation clinique dyskinésie Test aide omoplate omoplate (Scapular assistance test) Stabilisation bord interne omoplate + élévation + : disparition des symptômes Insuffisance trapèze / rhomboïde

43 Evaluation clinique dyskinésie omoplate Test rétropulsion omoplate (Scapular retraction test) Stabilisation et rétropulsion omoplate + élévation + : disparition des symptômes conflit augmentation force Insuffisance trapèze / rhomboïde

44 Déséquilibre musculaire?

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46 Tableaux cliniques Instabilité ± douloureuse Douleur sans instabilité Micro-instabilité instabilité Epaule conflictuelle Ant-inf Post-inf Post-sup sup Sup Ant-sup Conflit II (<35 ans) Conflit I (>35 ans)

47 Bilan complémentaire

48 Bilan radiographique standard Profil glénoïdien Face en double obliquité 3 rotations

49 Face en double obliquité Profil de Neer

50 Examens spécialisés Echographie Tendinite Bursite

51 Examens spécialisés Arthroscanner Coiffe antérosup. et Biceps Lésion d instabilité

52 Examens spécialisés Supraspinatus IRM Tendon Absence de rupture

53 Examens spécialisés Coiffe ArthroIRM lésion partielle Bourrelet lésion partielle

54 Arthroscopie Examen sous anesthésie Bilan lésionnel Bilan dynamique ± Réparation

55 Décollement capsulo-labral labral

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57 Conservateur But: Rétablir une mécanique articulaire normale Etirement capsulaire postéro-inf Equilibre musculaire au niveau de la ceinture scapulaire

58 Conservateur Phase Aiguë Arrêt des activités au-dessus de 90 Lutte contre douleur et inflamm. (cryothérapie, chaleur, massage, stimulation électrique, ultrasons, ionophorèse) Récupération de la mobilité Étirements passifs et actifs aidés, mvt pendulaire Travail couché

59 Conservateur Assouplissement et Récupération de la mobilité Phase aiguë : Assouplissement et Exercice isométrique (coiffe, deltoïde, M. scapulaire) Stabilisateur de la scapula +++ (chaîne cinétique fermée) Indolence - 75% de la mobilité

60 Conservateur Phase de récupération But: mobilité normale; renforcement musculaire; cinétique articulaire; contrôle de l omoplate Identification et tt déséquilibre RE/RI Ratio: Abd et 0.78 à 90 Abd Exercices isométriques, isotoniques en chaîne ouverte, léger poids Travail excentrique Stabilisateurs de l omoplate Abd plan omoplate, rameur, pompe, presse

61 Conservateur Phase de récupération Restauration cinétique articulaire (disparition raideur, ratio agon/antag antag) Proprioceptif (chaîne cinétique fermée, isokinétisme) Réapprentissage du geste (sans poids; face au miroir)

62 Conservateur Phase de reprise activité Mobilité 90% normale Mobilité omoplate non douloureuse Force coiffe normale Chaîne cinétique normale Améliorer puissance, endurance, contrôle musculaire Travail du geste sportif

63 Echec du tt conservateur Bilan complémentaire + Traitement chirurgical

64 Traitement chirurgical Thrower s shoulder paradox Eliminer translation pathologique sans altérer la mobilité fonctionnelle

65 Conflit postérosupérieur Conflit postéro-sup sup sans instabilité -> > débridement Conflit postéo-sup sup avec micro-instabilité instabilité -> > débridement + capsuloplastie sélective Conflit postéro-sup sup associé à d autres pathologies -> > fixation SLAP postérieure -> > ostéotomie de dérotation? (Walch( Walch)

66 Conflit antéro-supérieur Repos; AINS; rééducation Modification geste -> > éviter rétropulsion horizontale épaule Débridement arthroscopique: sub-scapulaire scapulaire et bourrelet ± réinsertion SLAP

67 Tendinopathie primitive Place de la chirurgie Echec d une rééducation bien conduite sur épaule souple Conflit mécanique I +++ Âge du patient (> 35 ans)

68 Quand opérer une tendinopathie In my experience, most patients of this type will recover spontaneously if given time... CS Neer II

69 Comment? - Acromioplastie (endoscopique) - Exploration articulaire

70 Conclusions Echec du traitement fonctionnel { Erreur diagnostique? Rééducation adaptée? Acromioplastie ne traite que le conflit...

71 Chirurgical Microinstabilité - SLAP post - Conflit II Pas acromioplastie

72 Réinsertion bourrelet ant/inf

73 Réinsertion arthroscopique d une SLAP lésion

74 Réinsertion arthroscopique d une SLAP lésion

75 Rééducation > J 2 : mobilisation scapulotho. élévation antérieure auto-passive > J 30 : Actif protégé en rotation externe

76 Rééducation > J 45 : Rotations externe > 30 - renforcement isométrique > J 60 : Travail en excentrique (RE) > J 90 : Proprioception +++

77 Résultats satisfaisants... Neer : 96% (>100 patients) Bigliani et coll : 94% (68 sportifs) Altchek & Warren : 95% (42 sportifs) Cooper & Brems : 91% (43 épaules) Matsen : 87% (39 épaules) Mansat & Bellumore : 89% (45 épaules)

78 Chirurgical SLAP ant -> > réinsertion Conflit I -> acromioplastie -> > ± débridement ou réparation de la coiffe SLAP ant - Conflit I (> 35 ans)

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80 Epaule à risque Loi des 180 Secteur de rotation = 180 Si <180 -> > risque de lésion Assouplissement / Étirement Renforcement musculaire

81 Références Determe: Instabilité microtraumatique de l épaule. J Trauma Sport, 1998; 15: 154. Meister: Injuries to the shoulder in the throwing athlete.. Part one: biomechanics/pathophysiology pathophysiology/classification of injury. Am J Sports Med,, 2000, 28: 265. Meister: Injuries to the shoulder in the throwing athlete.. Part two: evaluation/treatment treatment. Am J Sports Med,, 2000, 28: 587. Levine: The pathophysiology of shoulder instability. Am J Sports Med,, 2000, 28: 910. Romeo A et Burkhead WZ: Repair of athletic shoulder injuries. Orthop Clin North Am,, July 2001.