EPAULE DOULOUREUSE CHRONIQUE DU SPORTIF

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1 EPAULE DOULOUREUSE CHRONIQUE DU SPORTIF Orthopédie Traumatologie Annaba Sacot décembre 2011 Oran

2 Introduction Epaule douloureuse chronique du sportif Traumatisme : Activité : ( propulsion)_ (Centre de rotation) Défit : ( mobilité +++; rapidité; force (performance) Objéctifs : Physiologie Overuse : ( microtraumatismes) Coiffe : ( propulsion et protection) Prévention : Etude et modification du geste Renforcement ( coiffe)

3 Introduction Epaule douloureuse chronique du sportif Périarthrite scapulo humérale ( confusion?) Traitement efficace= diagnostic précis Chances de guérison+++ (Adaptation du traitement à la cause)

4 Introduction Instabilités, tendinopathies nonrompues Ruptures de coiffe, SLAP lésions, Lésions nerveuses,. vasculaires

5 ANATOMIE

6 Anatomie Etage : ceinture scapulaire Acromio et sterno claviculaire Scapulo thoracique Etage :Scapulo huméral Sous acromio deltoïdienne

7 ANATOMIE SOUS ÉPINEUX PETIT ROND SUS ÉPINEUX SOUS SCAPULAIRE FACE INFÉRIEURE DE L ACROMION SUS ÉPINEUX SOUS ÉPINEUX TÊTE HUMÉRALE LIGAMENT ACROMIO CORACOÏDIEN INTERVALLE DES ROTATE ESPACE SOUS CORACOÏD SOUS SCAPULAIRE TENDON DU LONG BICE BRACHIAL ESPACE DELTO PECTORAL DELTOÏDE GRAND PECTORAL LONG TRICEPS VASTE EXTERNE BICEPS

8 ANATOMIE ACROMION DELTOÏDE LIGAMENT AC ACROMION BOURSE SÉREUSE BOURSE SÉREUSE LIGAMENT ACROMIO CLAVICULAIRE SUS ÉPINEUX BICEPS BICEPS GLÈNE OMOPLATE ARTICULATION ACROMIO CLAVICULAIRE CLAVICULE ACROMION BOURSE SOUS ACROMIO DELTOÏDIENNE BOURSE SOUS ACROMIO DELTOÏDIENNE MUSCLE SUS ÉPINEUX INSERTION TROCHITÉRIENNE DU SUS ÉPINEUX MUSCLE DELTOÏDE MUSCLE LONG BICEPS

9 PHYSIOLOGIE

10 PHYSIOLOGIE PHYSIOLOGIE DE L ABDUCTION L ÉLÉVATION DU BRAS EST SOUS LA DÉPENDANCE PRINCIPALE DU DELTOÏDE.L ACTIONDUDELTOÏDES EXERCEPARUNEFORCE(D)APPLIQUÉE AU NIVEAU DU V DELTOÏDIEN ET SE DIRIGEANT VERS LE TROCHITER. PR : POIDS DU CORPS FORCE (D) (DR) ( PR DR) FORCE (R) RI : PUISSANTE SUBLUXANTE RC : APPLIQUE LA TETE SUR LA GLENE COIFFE (RM) : ATTIRE LA TETE EN BAS ET EN DEDANS

11 PHYSIOLOGIE PHYSIOLOGIE DE L ABDUCTION DÉBUT DE L ABDUCTION b a ABDUCTION PHYSIOLOGIE DE L ABDUCTION

12 PHYSIOLOGIE Articulation scapulo humérale Mobilité prime sur la stabilité Musculature ( assurer stabilité et mobilité) Sangle fonctionnelle antérieure de l épaule (Centrage de la tête humérale)

13 ANATOMOPATHOLOGIE DU CONFLIT SUB ACROMIAL

14 PHYSIOPATHOLOGIE LA THEORIE DU CONFLIT SOUS ACROMIAL Ligament coraco acromial Coracoïde Ligament coraco acromial Coracoïde Glène Silhouette humérale Acromion Tête humérale Profil Vue de dessus THÉORIE DU CONFLIT SOUS ACROMIAL D APRÈS NEER

15 PHYSIOPATHOLOGIE LA THEORIE DU CONFLIT SOUS ACROMIAL Stade I TENDINITE DU SUS ÉPINEUX Stade II TENDINOSE DU SUS ÉPINEUX.(MICRO RUPTURES, FISSURES) Stade III RUPTURE PARTIELLE AVEC PERFORATION DU TENDON STADES EVOLUTIFS DE NEER

16 PHYSIOPATHOLOGIE LA THEORIE DU CONFLIT SOUS ACROMIAL Avant bras Clavicule Coracoïde Zone critique humérale Acromion ARC DE MOBILITÉ FONCTIONNELLE DE L ÉPAULE, D APRÈS NEER

17 PHYSIOPATHOLOGIE LA THEORIE DEGENERATIVE -WALCH : (LÉSIONS D INFLAMMATION ET DE FIBROSE :) L ACROMION : NonAGRESSIF :( TENDINOPATHIES). -CODMAN : 1934 «( CRITIQUE») -MANSAT : FACTEURS ; (CONFLIT) LA PRÉDISPOSITION ANATOMIQUE : (ARC FONCTIONNEL DE NEER). ZONE CRITIQUE HYPOVASCULARISÉE : SENSIBLE : (PHÉNOMÈNES DÉGÉNÉRATIFS). LA FRAGILITÉ DE L INSERTION TENDINEUSE : (LA RARÉFACTION DES FIBRES TENDINEUSES AUGMENT AVEC L ÂGE ).

18 PHYSIOPATHOLOGIE Lésion du labrum Rupture partielle (coiffe) Conflit : entre le bord postéro supérieur de la glène et la partie postérieure du supra épineux et antérieure de l infra épineux en position d armé CONFLIT POSTERO SUPERIEUR DE WALCH.

19 PHYSIOPATHOLOGIE LA THEORIE DEGENERATIVE PHYSIOPATHOLOGIE DE LA COIFFE DES ROTATEURS SELON : MANSAT

20 CLINIQUE

21 ETUDE CLINIQUE LA RECHERCHE DES SIGNES DE CONFLIT : NEER HAWKINS YOCUM AWBARN

22 ETUDE CLINIQUE LA RECHERCHE D UNE LESION DE LA COIFFE : JOBE PATTE GERBER

23 ETUDE CLINIQUE LA RECHERCHE D UNE LESION DE LA COIFFE : LE BELLY PRESS TEST LE PALM UP TEST

24 ETUDE CLINIQUE LA RECHERCHE D UNE LESION DE LA COIFFE : LE SIGNE DE CLAIRON LE DROPPING SIGN

25 Epaule douloureuse instable Définition: mobilité +++ ( tête / glène) Difficulté :(limites éxcursion de la tete) (variations d un sujet à l autre) Lancers natation _ ( hyper laxité asymptomatique) Exteme mobilité: capsule et bourrelet ( contraintes considérables ) Limite floue entre normal nécessaire à la performance et début pathologique

26 Epaule douloureuse instable Diagnostic: Difficile: discrétion; intrication ( symptomes) Douleur et / ou instabilité Sensation de sortie ou de réduction de la tete humérale Douleur transitoire avec bras engourdi au momentde la subluxation Reprise sportive normale avec appréhension pour la position à risque

27 Epaule douloureuse instable Essentiel de faire préciser exactement _ geste sportif _ position Exacte du bras La plupart des sportifs sont Capables de décrire avec Précision le type d activité Qui déclenche les Troubles

28 Epaule douloureuse instable Clinique mobilité Active, passive et contre résistance

29 Epaule douloureuse instable Instabilité antérieure appréhension recentrage Instabilité à prédominance antérieure ( rotation externe diminuée)

30 Epaule douloureuse instable Instabilité postérieure Tiroir post. Ressaut post. Instabilité à prédominance postérieure (rotation interne diminuée)

31 Epaule douloureuse instable Hyperlaxité Constitutionnelle RE sup à 85 Index o cm sulcus

32 Epaule douloureuse instable Traitement La réalisation d une réparation idéale (difficile problème) Le chirurgien doit considérer prévention d une récidive le maintient de la force la mobilité

33 Epaule douloureuse instable chirurgie instabilité antérieure Quelle que soit la technique le labrum doit etre exploré et débridé si nécessaire ou excisé et la capsule réinsérée

34 Epaule douloureuse instable Chirurgie instabilité postérieure Sous épineux Capsule Nerf axillaire

35 Epaule douloureuse instable Chirurgie instabilité postérieure Section capsulaire : 02 lambeaux Suture capsulaire Fermeture

36 Le conflit sous_acromial Tendinopathie chronique Geste du lancé 5 phases Préparation Armé Accélération Passage Décélération Nageurs: joueurs de tennis; sports de lancer

37 Le conflit sous_acromial Tendinopathie chronique Armé / Terminaison du mouvement: Fréquence: sports de compétition

38 Le conflit sous_acromial Tendinopathie chronique (résultats) Bourse: inflammation; volume augmenté; réaction liquidienne ;aggrave le conflit et sans role de Protection et de lubrification Pronostic: Perforation par usure du sus_épineux Processus exceptionnel chez le jeune ;mais en fréquence croissante entre 30 et 40 ans (tennis; natation)

39 le conflit sous_acromial Clinique Douleur : (sourde; lancinante; moignon ) Symptomes L horizontale aggravés par le bras au dessus de AMYOTROPHIE : fosses Zone de conflit : point douloureux Abduction Rot Ext contrarieé : douloureuse Tendinite bicipitale : souvent associeé Tests de conflit : positifs Test de NEER : positif à la xylocaine

40 Le conflif sous_acromial TRT:MEDICAL Toujours associer Repos ; traitement de la douleur Programme d éxercices visant à: Maintenir la mobilité Renforcer la coiffe Supprimer le conflit supéro_antérieur NB: tendinopathies = hypersollicitation musculo_tendineuse Stabilisation inadéquate ( tête humérale)

41 Le conflit sous_acromial TRT:chirurgical par acromioplastie NEER Zone de conflit acromioplastie Indication: Echec du traitement médical Acromioplastie permet Le libre passage du tendon

42 la Rupture de la coiffe Pérforation du sus_épineux par usure progréssive À la douleur s associe une perte de la force en abduction rot ext Tests sélectifs du sus_épineux et des rotateurs ext L arthrographie confirme le diagnostic CLICHÉ EN ROTATION INTERNE : LÉSION DU SUS ÉPINEUX

43 la rupture de la coiffe Réparation et libération de l espace A ce stade de perforation le défect de la coiffe baigne dans le liquide synovial et les chances de cicatrisation spontaneé sont nulles avec Risque d éxtension de la brèche lors d un éffort violent FILS DANS L ÉPAISSEUR DU TENDON, NOUÉS SUR LA FACE EXTERNE DU TROCHITER.

44 La rupture de coiffe Extension brutale d une perforation ancienne: ( rare chez le jeune ) Clinique : assez stéréotypée Ancien joueur infiltré à de nombreuses reprises éffectuant un geste Sportif brutal ressent une douleur vive avec difficultés immédiates À l élévation active du membre L évolution se fait vers une atrophie Des fosses avec perte de la force Des rotateurs externes

45 La rupture de coiffe Radiographie et arthrographie MANŒUVRE DE LECLERCQ POSITIVE Capsulo_bourse

46 La rupture de coiffe A ce stade le traitement chirurgical précoce (réparation ) pronostic ( compromis) niveau compétitif (négatif) acromioplastie Éffet sur la douleur

47 Lésions bicipitales contraintes Inflammation Dégénérescence Usure progréssive Rupture Exposé : mobilité =+++

48 Lésions bicipitales Tendinites Isolées : excéptionnelles ( intégrées ) Limitation des rotations et de l abduction en actif et en passif

49 Lésions bicipitales Traitement Principe : ( tendinopathies) Medical: ( résultats satifaisants) Chirurgical : ( décompréssion éxploration De la gouttière)

50 LESIONS BICIPITALES Subluxations Rare; Errance diagnostic ( confusion instabilité antérieure ) Mécanisme : ( déplacement vers le versant ant avec étirement ou rupture du LHT ) Subluxation récidivante: ( hypo _aplasie ) Impréssion d instabilté de l épaule et ressaut de réduction

51 Lésions bicipitales Subluxation (traitement) Associe : (tendon,coiffe,ligament,acromion) Chirurgie: (douleurs persistantes ;récidives) Suture du bout distal aux berges avivées Echarpe simple : (mouvements pendulaires) Extension interdite : (04 semaines)

52 Lésions bicipitales Ruptures : Modifications dégénératives: ( conflit ) Siège : jonction musculo_tendineuse; insértion sus_ glénoide Clinique : bruit sec ; douleur irradiante pseudo_radiculaire Chez le sujet jeune: Abord chirurgical conseillé : (exploration) Chez le sujet agé: la rupture est négligeé (mobilité de l épaule normale )

53 ARTHROPATHIE ACROMIOCLAVICULAIRE

54 Arthropathie acromio claviculaire Etiologies: Séquelles traumatiques Séquelles de microtraumatismes répétés (sports de lancer)

55 Arthropathie acromio claviculaire Douleur localisée,majorée en ADDuction +Rotation Interne «Cross arm test» Rx: arthrose acromio claviculaire

56 Arthropathie acromio claviculaire Traitement: Repos sportif Correction d un geste nocif Traitement symptomatique antalgique Infiltrations cortisoniques intra articulaires Chirurgie: résection articulaire.

57 Arthropathie Acromioclaviculaire

58 LESIONS NERVEUSES DE L EPAULE DU SPORTIF

59 NERF SUPRASCAPULAIRE Anatomie Mixte :moteur et sensitif Origine :C5_C6 rejoint le creux sus_ claviculaire; puis la Fosse sus_épineuse par l échancrurecoracoidienne au niveau de son bord Tranchant sous le ligament transverse

60 Lesion Suprascapulaire Causes traumatiques Sports: lancer ;activites (élévation) Bascule : (omoplate) Etirement: (échancrure _ pseudonévrome) Parésie : (sus et sous_épineux ; amyotrophie ) Déficit : ( force en rotation externe) Symptomatologie :(intriqueé _coiffe) EMG : diagnostic

61 Lésion: Suprascapulaire Traitement Bloc du Nerf:(anésthésique _corticoide) Geste diagnostic et thérapeutique Repos_stimulation ; éléctrique Si Echec : Chirurgie Ligament: transverse coracoïdien Nerf : après section du ligament Résection : Echancrure

62 Lésion : Axillaire Déficit du deltoïde, Déficit du petit rond (parfois isolé) Place de l IRM et de l EMG Chirurgie: neurolyse.

63 Syndromes neuro_vasculaires Symptomes: variation :( structure leseé; (NX ou vx) Différents tests :(région cervico_axillaire) TEST_d ADSON: (artère sous clavière) ( disparition du pouls radial): signe pathognomonique (syndrome des sclènes) MANŒUVRE d HYPERABDUCTION de WRIGHT Rotation externe associeé ( compréssion de l artère axillaire sous le petit pectoral et la coracoide ) Manœuvre costo claviculaire : Reduction éspace : ( clavicule et la première cote )

64 Nerf du Dentelé Antérieur Mécanisme Mouvement forcé pour soulever un poids et Une rotation fléxion de la tête du coté opposé: Conséquence Elongation entre le point fixe cervical et le passage au niveau de la deuxième cote ( zone critique ): (Récupération spontaneé ( Sur qq mois ) Formes évoluées

65 Instabilités NB : Sexe : Age moyen : Étiologies : 122 patients. 110 hommes ; 12 femmes. 26 ans (18-42) ans. - Accident sportif : 78 patients. - Circulation : 04 patients. - Chute : 40 patients. DIAGNOSTIC TECHNIQUE RECUL Luxation récidivante traumatique antérieure : Instabilité multidirectionnelle décompensée : Subluxation récidivante postérieure traumatique : LATARJET : Shift-antérieur : Shift-postérieur : Butée postérieure pédiculée : 24 mois 103 patients 16 patients 0 3 patients 103 cas 16 cas 02 cas 01 cas

66 Instabilités (Résultats) 73,5 points LATARJET : 80 points Shift-antérieur : 74 points Shift-postérieur : 68 points Butée postérieure : 70 points Reprise (activités sportives) 4 5 mois Déficit rotation externe degré (112 cas) degré (10 cas)

67 Lésions bicipitales Biceps Nb Constant à la révision Moyenne à la révision Normal 16 38,5-48,5-80, , , ,5-76, Rompu ,28 Luxé 1 71,5 71,5 Épaissi 4 57,5-58,5-35,5-57,5 52,25 Effiloché 2 56, ,75 SCORE DE CONSTANT POST OPÉRATOIRE EN FONCTION DE L ÉTAT DU BICEPS.

68 Arthropathie Acromioclaviculaire Rétrospective ( ) NB Ages Activité sportive Travailleurs de force Sédentaires (20-45) Etiologies Chutes Accidents circulations Accidents sportifs Sexe :

69 COTATION DE GLORION ET DELPLACE Aucune 3 Douleur Parfois pour quelques mouvements 2 Fréquentes ou à chaque mouvement 1 Permanentes 0 Bras tendu à la verticale (idem côté sain) 3 Mobilité Abduction 90 ou plus 2 Abduction entre 45 et 90 1 Abduction en dessous 45 0 Possibilité tout sport, toute charge 3 Force Compatible avec vie professionnelle, mais activité sportive perturbée 2 Vie professionnelle diminuée 1 Vie professionnelle impossible 0 Esthétique Cicatrice peu visible 1 Cicatrice vicieuse, disgracieuse ou douloureuse 0

70 RÉSULTATS FONCTIONNELS : COTATION DE GLORION ET DELPLACE Aucune 3 Sport W.Force Sédentaire Parfois pour quelques mouvements Fréquentes ou à chaque mouvement 1 Permanentes 0 Bras tendu à la verticale (idem côté sain) 3 Abduction 90 ou plus Abduction entre 45 et 90 1 Abduction en dessous 45 0 Possibilité tout sport, toute charge 3 Compatible avec vie professionnelle, mais activité sportive perturbée Vie professionnelle diminuée Vie professionnelle impossible 0 Cicatrice peu visible Cicatrice vicieuse, disgracieuse ou douloureuse 2 0 Résultat /

71 Arthropathie Acromioclaviculaire Activité sportive Travailleurs de force NB Délais : reprise Reprise de l activité Arrêt de l activité mois 06/08 02/ mois 14/18 04/18 Sédentaire N.B : Nous devons noter que la qualité de résultat n'est pas la cause principale de l'abandon : Il est le plus souvent un problème de motivation.

72 P.S : We to notice that the result quality is not the main cause of the abandon : It have more often a problem of motivation. RESTARTING WORK DELAY Authors Number of Patients Restarting the Occupation TRILLAT 159 cases 45 days TOULOUSE Series 28 cases months BOURREL 45 cases months ANNABA Series 118 cases 75 days 05 months RESTARTING DELAY Authors Number of Patients Type of activity Delay TRILLAT TOULOUSE Series 22/27 BOURREL 37/44 Rugby Swimming Other sports months 14 months months ANNABA Series 20/60 Football, sports as hobby months

73 Conclusion Pathologie considérée de diagnostic Et de traitement difficiles Douleur : lieé à un substrat anatomique que l éxamen physique permet d éxplorer Préscription : (Imagerie sans support clinique) (Errances diagnostiques préjudiciables pour le sportif)

74 Conclusion PIÈGES DIAGNOSTIQUES ET THÉRAPEUTIQUES Cher docteur : j ai une simple Tendinite du biceps et je suis Bien équilibré dans ce Déséquilibre! merci