Vos fiches de Réservation 2016

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1 Vos fiches de Réservation 2016 Annulation : S'il vous était impossible d effectuer votre cure pour raison de force majeure, nous vous demandons de bien vouloir nous en avertir et de nous adresser (avant la date de début de votre cure) un courrier accompagné de votre confirmation de réservation et d'un certificat médical (ou tout autre document) nous informant de votre annulation, ce qui nous permettra de libérer vos places pour d'autres demandes en attente et de vous adresser le remboursement intégral de votre acompte.

2 Les médecins consultant à Capvern Dr Thierry AUSSEIL Mésothérapie Résidence Edelweiss 45, boulevard des Pyrénées Capvern Les Bains Tél. : Dr Dos SANTOS Médecin thermale 136, rue du 11 Novembre Capvern Village Tél. : Dr Olivier CRAVERO Médecine thermale - Nutrition - Homéopathie - Acupuncture Cabinet médical et thermal 1262, rue de Provence Capvern Les Bains Tél. : Dr Céline TABONE Cabinet médical et thermal 1262, rue de Provence Capvern Les Bains Tél. : Pensez à prendre rendez-vous avec le médecin

3 Votre cure aux Thermes Fiche de réservation Dates et horaires de votre cure Il est recommandé de réserver votre cure le plus tôt possible. à retourner à : Établissement Thermal de Capvern Les Bains 480, rue des Thermes CAPVERN LES BAINS Tél. : Fax : thermes-capvern@orange.fr Afin d éviter toute confusion, merci de bien vouloir noter le jour et le mois exacts auxquels vous souhaitez débuter vos soins (vous pouvez débuter votre cure du lundi au samedi - visite médicale effectuée). À quelle date souhaitez-vous débuter votre cure? Dans quelle tranche horaire souhaitez-vous débuter vos soins : (ouvert de 7h-12h) 1 er choix :...H... L établissement planifiera l horaire le plus approchant de votre demande. Ce graphique montre les plages horaires les plus demandées : 7h 8h 9h 10h 11h 12h Attention : dans l éventualité où nous ne pourrions vous donner satisfaction dû à un nombre important de réservations déjà enregistrées, nous vous demandons de cocher un deuxième choix. 2 ème choix : Début de matinée Fin de matinée En période de forte affluence, possibilité d ouverture les après-midi (nous consulter pour les dates). Heure de soins en fonction de la fréquentation : Après-midi Remarques éventuelles : Handicap, mobilité réduite (justifiés) Autres : Renseignements administratifs Renseignements administratifs concernant la personne effectuant la cure Nom du curiste : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Nom de jeune fille : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Prénom : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Adresse complète : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Code Postal : I I I I I I Ville : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I N Sécurité Sociale : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Date de naissance du curiste : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Profession du curiste : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I N de téléphone fixe et/ou portable : I I I I I I I I I I I / I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Avez-vous déjà effectué une cure à Capvern : oui non Si oui, année de votre dernière cure : I I I I I Combien de fois êtes-vous venu? I I I I I Prise en charge de votre cure Êtes-vous pris en charge par la Sécurité Sociale? oui non À quel taux? Par une autre caisse, si oui laquelle? Compléter votre réservation au verso Information sur votre prise en charge Votre demande de prise en charge doit être déposée auprès de la Caisse dont vous dépendez au minimum trois semaines avant le début de votre cure. Veuillez vérifier que sur votre prise en charge figurent bien : l orientation thérapeutique ou la double orientation, le tampon de votre Caisse, la signature, le nom de la station et l année de cure. Retrouvez-nous sur

4 Votre traitement 1 ère orientation : Rhumatologie (RH) Appareil Urinaire (AU) Appareil Digestif (AD) 2 ème orientation : Rhumatologie (RH) Appareil Urinaire (AU) Appareil Digestif (AD) Rappel : Votre prise en charge est délivrée pour toute l année civile en cours. En cas de doute, renseignez-vous auprès de nos services (orientation, tampons, signatures, année de cure, destination de cure doivent figurer sur votre prise en charge). Votre médecin Nom du médecin prescripteur de la cure : Nom du médecin thermal qui vous suivra durant la cure : Adresse : Prenez rendez-vous directement auprès de votre médecin de cure. Comment avez-vous connu Capvern Les Bains? Ancien curiste Médecin Parrainage Relation, amis Magazine Site Internet Salon Autre Votre hébergement Hôtel Meublé Adresse : CP : Ville : Famille Capvernois et région Aller-retour journalier Camping Adresse : CP : Ville : Parrainage Parrainez un ou plusieurs curistes, vous recevrez un ou plusieurs cadeaux quand votre filleul(e) aura effectué sa cure. Le parrain (ou la marraine) Le filleul (ou la filleule) Nom : Nom : Prénom : Prénom : Adresse complète : Adresse complète : Pour bénéficier du cadeau en tant que parrain, vous devez avoir effectué une cure en 2015 ou au cours d une année précédente. Modalités de réservation Il n est jamais trop tôt pour réserver. Pour que votre réservation puisse être définitivement confirmée, nous vous demandons de nous retourner la présente fiche dûment remplie, accompagnée d un chèque de 50 libellé à l ordre des Thermes de Capvern (même si vous n êtes pas encore en possession de l'accord de votre prise en charge). Rappel : l acompte de 50 sera entièrement déduit de votre facture de soins. Annulation: En cas d annulation de votre cure, merci de nous en avertir et de nous adresser, le plus tôt possible et avant le début de votre cure, un courrier accompagné de votre justificatif d annulation (exemple : certificat médical). Votre acompte vous sera alors entièrement reversé. Dispense d acompte : Seules les personnes ayant un accord de prise en charge à 90 % ou 100 % (hors mutuelle) sont dispensées du versement de l acompte. Merci de bien vouloir nous le préciser ou nous joindre une photocopie de votre prise en charge (l original devra nous être remis le jour de votre arrivée). Attention : conserver l original. Réservation d hébergement : Attention à ne pas confondre réservation thermale et réservation d hébergement, cette dernière devant être adressée directement à votre hôtelier ou logeur. Retrouvez-nous sur

5 M. Mme Mlle Votre programme Minceur Vitale Fiche de réservation 6 jours Renseignements administratifs non pris en charge par la Sécurité Sociale à retourner à : Établissement Thermal de Capvern Les Bains 480, rue des Thermes CAPVERN LES BAINS Tél. : Fax : minceurvitale@orange.fr Nom : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Prénom : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Adresse : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Code Postal : I I I I I I Tél. : I I I I I I I I I I I Ville : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Portable : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Votre formule À quelle date souhaitez-vous effectuer votre cure? Du : I I I I I I I I I au : I I I I I I I I I Médecin de la station choisi : Quelle restauration avez-vous choisi? La Source Trait diet (plat à emporter) Quel hébergement avez-vous choisi? Hôtel : La Source** Accompagnant éventuel : Nom : Prénom : Les séjours Minceur Vitale incluent l hébergement en pension complète diététique dans un des établissements de la liste ci-dessus et les soins aux Thermes. La réservation ne sera validée qu'après vérification de la disponibilité auprès de l hébergeur sélectionné. Notre Conseil : il est préférable d'arriver le dimanche après-midi : ainsi vous pourrez rencontrer votre médecin dès le dimanche et commencer vos soins le lundi matin. Les soins thermaux ont lieu du lundi au samedi. N'hésitez pas à nous interroger, nous vous indiquerons la meilleure période pour votre séjour. Parrainez et recevez des cadeaux Parrainage Parrainez un ou plusieurs curistes, vous recevrez un ou plusieurs cadeaux quand votre filleul(e) aura effectué sa cure. Le parrain (ou la marraine) Le filleul (ou la filleule) Nom : Nom : Prénom : Prénom : Adresse complète : Adresse complète : Pour bénéficier du cadeau en tant que parrain, vous devez avoir effectué une cure en 2015 ou au cours d une année précédente. Retrouvez-nous sur

6 Votre programme Minceur Vitale Fiche de réservation 13 jours non pris en charge par la Sécurité Sociale à retourner à : Établissement Thermal de Capvern Les Bains 480, rue des Thermes CAPVERN LES BAINS Tél. : Fax : minceurvitale@orange.fr M. Mme Mlle Renseignements administratifs Nom : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Prénom : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Adresse : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Code Postal : I I I I I I Tél. : I I I I I I I I I I I Ville : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Portable : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Votre formule À quelle date souhaitez-vous effectuer votre cure? Du : I I I I I I I I I au : I I I I I I I I I Médecin de la station choisi : Quelle restauration avez-vous choisi? La Source Trait diet (plat à emporter) Quel hébergement avez-vous choisi? Hôtel : La Source** Accompagnant éventuel : Nom : Prénom : Les séjours Minceur Vitale incluent l hébergement en pension complète diététique dans un des établissements de la liste ci-dessus et les soins aux Thermes. La réservation ne sera validée qu'après vérification de la disponibilité auprès de l hébergeur sélectionné. Notre Conseil : il est préférable d'arriver le dimanche après-midi : ainsi vous pourrez rencontrer votre médecin dès le dimanche et commencer vos soins le lundi matin. Les soins thermaux ont lieu du lundi au samedi. N'hésitez pas à nous interroger, nous vous indiquerons la meilleure période pour votre séjour. Parrainez et recevez des cadeaux Parrainage Parrainez un ou plusieurs curistes, vous recevrez un ou plusieurs cadeaux quand votre filleul(e) aura effectué sa cure. Le parrain (ou la marraine) Le filleul (ou la filleule) Nom : Nom : Prénom : Prénom : Adresse complète : Adresse complète : Pour bénéficier du cadeau en tant que parrain, vous devez avoir effectué une cure en 2015 ou au cours d une année précédente. Retrouvez-nous sur

7 M. Mme Mlle Votre programme Minceur Vitale Fiche de réservation 20 jours possibilité de prise en charge partielle par la Sécurité Sociale à retourner à : Établissement Thermal de Capvern Les Bains 480, rue des Thermes CAPVERN LES BAINS Tél. : Fax : minceurvitale@orange.fr Renseignements administratifs Nom : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Prénom : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Adresse : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Code Postal : I I I I I I Tél. : I I I I I I I I I I I Ville : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Portable : I I I I I I I I I I I N Sécurité Sociale : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Votre formule À quelle date souhaitez-vous effectuer votre cure? Joindre la photocopie du volet 2 de votre prise en charge délivrée par la Caisse d Assurance Maladie. 1 ère orientation : Appareil Urinaire-Digestif et Maladies Métaboliques (obésité)/ AU-AD Rhumatologie (RH) Double Orientation : AU-AD + RH RH + AU-AD Veuillez lire votre orientation figurant sur votre prise en charge et cocher l option choisie. La double orientation, si tel est le cas, doit figurer sur votre prise en charge, merci de nous l indiquer. Médecin de la station choisi : Quelle restauration avez-vous choisi? La Source Trait diet (plat à emporter) Quel hébergement avez-vous choisi? Hôtel : La Source ** Accompagnant éventuel : Nom : Prénom : Les séjours Minceur Vitale incluent l hébergement en pension complète diététique dans un des établissements de la liste ci-dessus et les soins aux Thermes. La réservation ne sera validée qu'après vérification de la disponibilité auprès de l hébergeur sélectionné. Notre Conseil : il est préférable d'arriver le dimanche après-midi : ainsi vous pourrez rencontrer votre médecin dès le dimanche et commencer vos soins le lundi matin. Les soins thermaux ont lieu du lundi au samedi. N'hésitez pas à nous interroger, nous vous indiquerons la meilleure période pour votre séjour. Parrainez et recevez des cadeaux Parrainage Parrainez un ou plusieurs curistes, vous recevrez un ou plusieurs cadeaux quand votre filleul(e) aura effectué sa cure. Le parrain (ou la marraine) Le filleul (ou la filleule) Nom : Nom : Prénom : Prénom : Adresse complète : Adresse complète : Pour bénéficier du cadeau en tant que parrain, vous devez avoir effectué une cure en 2015 ou au cours d une année précédente. Retrouvez-nous sur

8 Les Thermes de Capvern Les Bains 480, rue des Thermes CAPVERN LES BAINS Retrouvez-nous sur CAP 16 BRO 2

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