ALP-RESTAURANT SCOLAIRE-T.A.P

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1 DOSSIER D INSCRIPTION ALP-RESTAURANT SCOLAIRE-T.A.P Année Scolaire 2016/2017 (A remplir même pour les présences occasionnelles.) 1 dossier d inscription par enfant Votre enfant ne pourra pas être accepté, en restaurant scolaire, en ALP et en T.A.P sans ce dossier complet. ENFANT Nom : Prénom : Sexe : M F Né(e) le :.. à.. Classe : Nom de l enseignant :. PÈRE Nom : Prénom :... Adresse... Téléphone domicile :. Téléphone portable :.. Adresse mail :.. Profession :.. Téléphone travail :... MÈRE : Nom : Prénom :.. Adresse. Téléphone domicile :.. Téléphone portable :.. Adresse mail : Profession :.. Téléphone travail : SITUATION : Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Veuf ou veuve Concubinage Célibataire Joindre la photocopie du jugement de garde en cas de séparation ou de divorce (obligatoire) ET/OU TUTEUR LÉGAL (s il y a lieu) Nom :. Prénom :.... Adresse.. Téléphone domicile :..Téléphone mobile :.... Adresse mail :... 1

2 RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS : Veuillez cocher le régime d appartenance : CPAM MSA Autres précisez N d allocataire CAF obligatoire : (Sinon joindre le dernier avis d imposition) Indispensable pour la facturation régulée. À défaut, la tranche de facturation la plus haute sera appliquée. Nom et numéro de votre compagnie d assurance : N de responsabilité civile : Joindre l attestation de la responsabilité civile. (Obligatoire) RESTAURANT SCOLAIRE : (Aucune modification en cours d année) Ne cocher qu une seule case. Menu «STANDARD» Menu «SANS PORC» Menu «VÉGÉTARIEN» Allergie alimentaire : Oui Non Si oui, préciser l'allergie :. Joindre un certificat du médecin PLAN D'ACCUEIL INDIVIDUALISÉ (PAI) L'enfant bénéficie-t-il déjà d un Projet d Accueil Individualisé? Oui Non avec panier repas? Oui Non RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX Remplir la fiche sanitaire de liaison ci-jointe + joindre la photocopie du carnet de vaccinations. AUTORISATION MEDICALE Je soussigné(e) : Nom :.. Prénom :.. autorise les animateurs à prendre toutes les mesures d urgence (soins médicaux, appel pompiers, SAMU, hospitalisation) en cas de maladie ou d accident survenant à mon enfant durant sa présence à l ALP, aux T.A.P ou au restaurant scolaire. La famille est immédiatement avertie par la directrice. 2

3 PERSONNES À CONTACTER SI LES PARENTS DE L ENFANT NE SONT PAS JOIGNABLES: Noms Prénoms En qualité de N téléphone (obligatoire) PERSONNES AUTORISÉES À RÉCUPÉRER MON ENFANT À L ALP et à la sortie des T.A.P: (Devra se munir de sa pièce d identité) *Toute personne n étant pas inscrite sur cette liste ne sera pas autorisée à récupérer l enfant. Noms Prénoms En qualité de N téléphone (obligatoire) Préciser si la personne est mineure. DROIT À L IMAGE : Je déclare autoriser l ALP les Pitchounets ou tout autre photographe professionnel missionné par la Ville à photographier, à filmer mon enfant et à reproduire ces images sur les supports d information et de communication de leur choix pour l année scolaire : Oui Non Oui sauf site internet. 3

4 T.A.P ELEMENTAIRE 15h45-17h00 PERIODE 1 : du 05 septembre au 18 octobre 2016 (soit à déposer sur le site de la ville : soit à ramener du 29 au 30 août 2016 à l'alp) Nom de l enfant :.. Prénom Date de naissance: Classe: Nom de l'enseignante:... Inscriptions période 1 du 05/09/16 au 18/10/16 Cochez les jours de présence aux T.A.P LUNDI 15h45-17h Préférence d'activité de 1 à 3 JARDINNAGE/ENVIRONNEMENT CRÉATION MARDI 15h45-17h ÉTUDE DIRIGÉE JEUX JEUDI 15h45-17h SPORT AUTONOMIE Cochez cette case pour que l inscription soit valable jusqu au 15 décembre Période 1 et 2. Les jours de présence ne sont pas modifiables au cours des périodes. AUTORISATION À SORTIR SEUL : J autorise mon enfant à sortir seul à 17h à la fin des T.A.P. Sinon une personne autorisée devra venir jusqu au lieu de sortie récupérer mon enfant. L enfant ne sera pas autorisé à aller sur le parking tout seul. 4

5 T.A.P MATERNELLE 15h45-17h00 PERIODE 1 : du 05 septembre au 18 octobre 2016 (soit à déposer sur le site de la ville : soit à ramener du 29 au 31 août 2016 à l'alp) Nom de l enfant :.....Prénom... Date de naissance: Classe: Nom de l'enseignante:... LUNDI MARDI JEUDI Cochez cette case pour que l'inscription soit valable jusqu'au 15 décembre Période 1 et2. Les jours de présence ne sont pas modifiables au cours des périodes. 5

6 Pour que l inscription soit prise en compte, il faut soit : -déposer ce dossier complété et signé sur le site de la ville : avant le 29 août 2016, soit : -le ramener à l ALP les Pitchounets du 29 au 31 août 2016 (à côté de l école maternelle) Bld de l avenir Puisserguier Avec les documents suivants : La photocopie du jugement de garde en cas de séparation ou de divorce. La responsabilité civile en cours de validation. La fiche sanitaire de liaison. La photocopie du carnet de vaccinations. Feuille d imposition (si pas de N allocataire CAF). Certificat médecin (si allergie). Règlement intérieur ALP/Restaurant scolaire signé. Règlement intérieur T.A.P signé. Merci de nous signaler tous changement (numéro de téléphone, ) au cours de l année scolaire. Je soussigné(e)..., responsable légal de ou des enfants.. certifie sur l honneur l exactitude de tous les renseignements figurant sur cette feuille d inscription. Et reconnais avoir pris connaissance des règlements intérieurs de l ALP les pitchounets, du restaurant scolaire, des Temps d Activités Périscolaire(T.A.P) et de les approuver. Fait-le : Signatures : 6

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