CONDUITE A TENIR DEVANT UN TROUBLES ACIDO- BASIQUES. Laurent Petit Réanimation chirurgicale DAR 1
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- Claude Sénéchal
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1 CONDUITE A TENIR DEVANT UN TROUBLES ACIDO- BASIQUES Laurent Petit Réanimation chirurgicale DAR 1
2 RAPPEL ph Notion dʼacide et de base Notion dʼacide et de base fort / faible Origine des protons De lʼapproche classique à lʼapproche moderne troubles acido-basiques 2
3 Rappel physiologique : ph ph = log 1 / [H+] = Inverse de la concentration logarithme décimal des H + Variation minime du ph reflète des concentration importante de protons ( 20 à 200 nmol/l) troubles acido-basiques 3
4 Quʼes ce quʼun acide/une base (1) Théorie de Bröensed «Dans une solution biologique un acide est une substance qui tend diminuer le ph tandis quʼune base tend à lʼaugmenter» Acide = donneur de proton Base = accepteur de proton Ex : sol 1 : Hcl + H 2 O = H + + Cl - + H 2 O ph sol 2 : NaOH + sol 1= NaCl + H2O ph neutre troubles acido-basiques 4
5 Quʼes ce quʼun acide/une base (2) Théorie dʼarrhénius Cation = base // Anion = acide Car à lʼéquilibre Loi 1 : Électroneutralité (charge + = charge -) Loi 2 : Loi de dissociation de lʼeau [ H + ] x [OH - ] Lʼeau à 25 C le ph est neutre (à 25 C constante = ) Donc [ H + ] x [OH - ] = = [ 10-7 ] x [10-7 ] Ex : si on ajoute un anion fortement (HCl) dissocié la loi 1 et la loi 2 doivent être respectées : Loi 1 anions = cations soit [H+] = [OH-] + [Cl-] Loi 2 [ H+] x [OH-] = constante Donc [ H+] > [OH-] -> acidose troubles acido-basiques 5
6 Force dʼun acide / dʼune base pk valeur de ph pour laquelle la base ou lʼacide se trouve pour moitié : Sous forme dissocié Sous forme protonisé Acide fort = complètement dissocié Acide faible = partiellement dissocié [A-] x [H+] / [AH] = Ka ph = pka + log([h+] / [AH]) forme logarithmique troubles acido-basiques 6
7 Notion de tampon Substance capable de fixer ou de libérer un H + But : limiter la variation du ph Molécules tampons Systèmes tampons fermés Albumine / Albuminate (pk = 7,60) HPO 2-4 / H 2 PO - 4 (pk = 6,80) Système tampon ouvert (HCO 3 - / PaCO 2 ) troubles acido-basiques 7
8 Lactate + H + O 2 CO 2 Glucose Pyruvate O 2 CO 2 AG AcétylCoA ATP +H 2 O NADH + H + H2O + NAD + + ENERGIE Corps cétoniques + H + mitochondrie troubles acido-basiques 8
9 neutre Non neutre : si O 2 CO 2 neutre Lactate + H + O 2 CO 2 Glucose Pyruvate O 2 CO 2 AG AcétylCoA ATP +H 2 O NADH + H + H2O + NAD + + ENERGIE Corps cétoniques + H + mitochondrie troubles acido-basiques 9
10 PLAN ph Notion dʼacide et de base Notion dʼacide et de base fort / faible Origine des protons De lʼapproche classique à lʼapproche moderne troubles acido-basiques 10
11 Approche classique
12 Un homme de 84 ans est victime dʼun accident de la voie publique avec un polytraumatisme (TC, humérus, thorax, C2), il est initialement rempli par 500 ml dʼhea et est amené au déchoc : Il présente des signes de choc hypovolémique : PO 2 PCO 2 HCO - 3 ph kpa 6 kpa 18 mmol/l Na mmol/l Cl mmol/l Ph mmol/l Ca ++ 1 mmol/l Alb 400 mmol/l troubles acido-basiques 12
13 DEMARCHE DIAGNOSTIC 1 ière étape : équilibre acido-basique? Gazométrie ph, CO 2, O 2 Base Exces Ionogramme sanguin CO2 veineux total Kaliémie TROU ANIONIQUE + - Na+ Anions indosés Clbicarbonate Trou anionique = 12 ± 4 troubles acido-basiques 13
14 DEMARCHE DIAGNOSTIC 1 ière étape : équilibre acido-basique? Gazométrie ph, CO 2, O 2 Base Exces Ionogramme sanguin CO2 veineux total Kaliémie TROU ANIONIQUE 2 ième étape Trouble respiratoire CO 2 Trouble métabolique + - Na+ Anions indosés Clbicarbonate Trou anionique = 12 ± 4 troubles acido-basiques 14
15 DEMARCHE DIAGNOSTIC 1 ière étape : équilibre acido-basique? Gazométrie ph, CO 2, O 2 Base Exces Ionogramme sanguin CO2 veineux total Kaliémie TROU ANIONIQUE 2 ième étape Trouble respiratoire Trouble métabolique - 3 ième étape Simple ou complexe Acidose métabolique et respiratoire Ac métabolique et minérale Alcalose respiratoire et métabolique.. troubles acido-basiques 15
16 DEMARCHE DIAGNOSTIC 1 ière étape : équilibre acido-basique? ph, CO 2, O 2 Base Exces CO2 veineux total Kaliémie TROU ANIONIQUE 2 ième étape Trouble respiratoire Trouble métabolique 3 ième étape Simple ou complexe 4 ième étape Diagnostic étiologique Acidose métabolique et respiratoire Ac métabolique et minérale Alcalose respiratoire et métabolique.. troubles acido-basiques 16
17 Le Trou anionique Na + Cl - TA = Na + - (Cl - + HCO 3- ) = 12 +/- 4 HCO 3 - ANIONS NON DOSEES ANIONS NON DOSEES Albumine - K + Albumine - Phosphore -- Phosphore -- Trou anionique troubles acido-basiques 17
18 Le Trou anionique TA = Na + - (Cl - + HCO 3- ) = 12 +/- 4 AI Anaérobiose Intox A - = Cl Na + Cl - hypoalbuminémie Dilution Dénutrition HCO 3 - ANIONS NON DOSEES Albumine - Phosphore -- K + Phosphore -- troubles acido-basiques 18
19 Les indosés cationiques Cl - Na + IC = Ca++, Mg++, intox HCO 3 - ANIONS NON DOSEES Albumine - Phosphore -- K + Mg ++ Ca ++ Autres Cations indosés troubles acido-basiques 19
20 Calcul du trou anionique TA = Na (Cl + HCO3) TA ~ 12 +/- 4 Feldman J Lab Clin Med 2005 troubles acido-basiques 20
21 Feldman J Lab Clin Med 2005 troubles acido-basiques 21
22 CAG = (anion gap + [0.25 x (44 - albumine)]) troubles acido-basiques 22
23 troubles acido-basiques 23
24 troubles acido-basiques 24
25 L excès de base BASE EXCESS OU DEFICIT : calcul du [HCO3-] nécessaire pour retrouver un ph normal à 37 et à PCO2 = 40. Le calcul se base sur ph, PCO2, [HCO3-] calculé, [Hb] et suppose que les tampons du plasma sont présents en concentrations normales. Cette valeur isole artificiellement la composante "métabolique" du désordre rencontré. Attention à l Hb troubles acido-basiques 25
26 La Kaliémie aigue : chronique : Niveau de la kaliémie (ECG) kaliémie variable souvent hypokaliémie HYPERKALIÉMIE troubles acido-basiques 26
27 A. ACIDOSES MÉTABOLIQUES ph < 7,38 - [ HCO3] < 22 mmol/l - pco2 < 36 mmhg Charge acide H+ A- H+ Dilution? Défaut d excrétion H+ Pertes de bicarbonates troubles acido-basiques 27
28 A. ACIDOSES MÉTABOLIQUES à TA AUGMENTE ph < 7,38 TA augmenté TA normal Surcharge endogène Acido-cétose - diabète, jeun, éthanol Acidose lactique - hypoxie cellulaire - anomalie métabolisme ac pyruvique Insuffissance Rénale Rabdomyolyse massive Surcharge exogène Intox (A - Cl - ) Pertes intestinale Bicar. - Diarrhées - Stomies iléales - Tumeur villeuse - Cacl 2 et MgSO 4 Acidoses tubulaires Intox (A - = Cl - ) - Chlorure d ammonium - Chlorhydrate d arginine - Chlorhydrate de lysine - Sulfate de méthionine troubles acido-basiques 28
29 A. ACIDOSES MÉTABOLIQUES à TA AUGMENTE Surcharge acide endogène 1. acidocétose diabétique déficit en insuline néoglucogénèse (lipolyse anions cétoniques) ± acidose hyperchlorémique associée 2. acidocétose alcoolique ingestion massive OH, jeûne, dénutrition, insulinopénie néoglucogénèse (lipolyse anions cétoniques) 3. acidocétose du jeûne glucagon insuline 4. acidose lactique troubles acido-basiques 29
30 5. Acidoses par réduction néphronique AM ml/min Cl normale HCO mmol/l production tubulaire gradiant cortico-médulaire d ammoniac utilisation des autres tampons de l organisme (tampon osseux) conservation de l excrétion des H+ par le canal collecteur sous forme d acidité titrable réabsorption de bicarbonate 6. Rhabdomyolyse troubles acido-basiques 30
31 A. ACIDOSES MÉTABOLIQUES à TA AUGMENTE Surcharge acide exogène Calcul du trou osmotique TO mesuré > TO calculé ( > 10 mmol/l) acide salicylique ou alcool dont le métabolisme aboutit à la formation d ac. Carboxilique comme : Alcool Anion acidifiant Méthanol Ac formique Ethylène glycol, di ou tri EG glycolate Prolylène glycol lactate Alcool benzylique Ether butylique de l EG benzoate Ac butoxyacétique troubles acido-basiques 31
32 Acidoses : acides exogènes Alcool Anion acidifiant Type intox Effet clinique Méthanol Ac formique Alcool à brûler Atteinte n. optique : cécité Ethylène glycol, di ou tri EG glycolate Antigel, liq refroid IRA (NTA), atteint cardiaque, Pulmonaire, cérébrale Propylène glycol lactate Solvant de médicaments Coma, troubles digestif, Deshy Dratation, cytolyse hep, IRA Alcool benzylique benzoate Ether butylique de l EG Ac butoxyacétique Lave vitres Coma, hyperventilation,coll- Apsus, hépatite, OAP Aspirine Ions salicylates, Ac fixes, IRA comprimés Coma, alcalose resp initiale puis hypoventilation troubles acido-basiques 32
33 B. ACIDOSES MÉTABOLIQUES à TA NORMAL 1. Acidoses par pertes de bases intestinale sécrétion digestive de bicarbonate réabsorbée par colon En situation physiologique - Fistule biliaire et pancréatique - Diarrhée - Médicaments CaCl2 MgSO4 Cholestyramine précipitation des Bicarbonate troubles acido-basiques 33
34 2. Acidoses tubulaires AM hyperchlorémique FG variable excrétion anormale des H+ Tau + 3. Intoxication troubles acido-basiques 34
35 ACIDOSES MÉTABOLIQUES SIMPLES OU COMPLEXE - Caractère simple ou complexe Calcul du TA et du HCO3-5 + acidose à TAN TA < HCO3- TA > HCO3- Acidose métabolique TA = HCO3- Simple à TA + alcalose métabolique 5 15 troubles acido-basiques 25 35
36 B. ALCALOSES MÉTABOLIQUES (1) ph > 7,42 - [ HCO3] > 26 mmol/l - pco2 >44 mmhg Charge excessive en bicarbonates H+ Contraction Extra-cellulaire? Pertes de H+ rénale Pertes de H+ digestive troubles acido-basiques 36
37 B. ALCALOSES MÉTABOLIQUES (3) Contraction Extra-cellulaire? H+ Charge excessive en bicarbonate -syndrome des buveurs de lait -Apport chronique de bicarbonate -anti acides non absorbales Alcalose sensible au chlore association d une DEC - Vomissements - Diurétiques - Diarrhée chlorée - Tumeur villeuse - Post-hycapanie permissive Alcalose insensible au chlore Volume EC normal - hyperaldostéronisme primaire - Syndrome de Barrter - syndrome de Cushing - peni à forte dose - hypokaliémie - renutrition troubles acido-basiques 37
38 C. ACIDOSES RESPIRATOIRES (1) ph < 7,38 - [ HCO3] > 26 mmol/l - pco2 > 44 mmhg HYPOVENTILATION ALVÉOLAIRE Hypoventilation périphériques - ME : poliomyélite, traumatisme médullaire - neuro. Périphériques : S de Guillain et Barré - Musculaire : myasthénie, paralysie périodique - Cyphoscoliose Hypoventilation alvéolaire - SDRA - OAP - EMA. Hypoventilation centrale - syndrome de Pickwick - dépresseurs respiratoires - Alcalose métabolique - SAS - oxygénothérapie chez l IRC OBSTRUCTION VAS. troubles acido-basiques 38
39 D. ALCALOSES RESPIRATOIRES (1) ph > 7,42 - [ HCO3] > 36 mmol/l - pco2 < 22 mmhg HYPERVENTILATION ALVÉOLAIRE HYPOXÉMIE - maladie pulmonaire - insuffisance cardiaque congestives - anémie - haute altitude Maladie pulmonaire Hyperventilation centrale - intox salicylés - IHC - fièvre - maladie du SNC. troubles acido-basiques 39
K W = [H 3 O + ] [OH - ] = 10-14 = K a K b à 25 C. [H 3 O + ] = [OH - ] = 10-7 M Solution neutre. [H 3 O + ] > [OH - ] Solution acide
![K W = [H 3 O + ] [OH - ] = 10-14 = K a K b à 25 C. [H 3 O + ] = [OH - ] = 10-7 M Solution neutre. [H 3 O + ] > [OH - ] Solution acide](/thumbs/20/420627.jpg "K W = [H 3 O + ] [OH - ] = 10-14 = K a K b à 25 C. [H 3 O + ] = [OH - ] = 10-7 M Solution neutre. [H 3 O + ] > [OH - ] Solution acide")
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