Métastases hépatiques colorectales. Diane Goéré Michel Ducreux

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1 Métastases hépatiques colorectales Diane Goéré Michel Ducreux

2 Patiente de 58 ans ATCD personnels : Stent coronaire en 2007 ATCD familiaux : RAS Juin 2012: Sigmoidectomie pour tumeur infiltrante, sténosante, non franchissable à 40 cm de la marge anale, classée pt3n1(1/23)m0 Décision RCP : Folfox 6 mois 2

3 Quelle surveillance organisez-vous? 1. Ex clinique + écho abdo + RP tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans 2. Ex clinique + TDM (T)AP tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans 3. Ex clinique + écho abdo + RP tous les 6 mois pendant 5 ans 4. Coloscopie à 3 ans 3

4 Quelle surveillance organisez-vous? 1. Ex clinique + écho abdo + RP tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans 2. Ex clinique + TDM TAP tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans 3. Ex clinique + écho abdo + RP tous les 6 mois pendant 5 ans 4. Coloscopie à 3 ans 4

5 Sur la TDM réalisée juste après la résection colique, découverte d un nodule hépatique unique

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7 Que demandez-vous comme examens complémentaires? 1. Dosage des marqueurs tumoraux (ACE, CA 19 9) 2. PET SCAN 3. IRM hépatique 4. Clairance au vert d Indocyanine 5. Consultation anesthésie et bilan cardiaque 6. Statut RAS et BRAF 7. Coloscopie complète 8. Biopsie hépatique 7

8 Que demandez-vous comme examens complémentaires? 1. Dosage des marqueurs tumoraux (ACE, CA 19 9) 2. PET SCAN 3. IRM hépatique 4. Clairance au vert d Indocyanine 5. Consultation anesthésie et bilan cardiaque 6. Statut RAS et BRAF 7. Coloscopie complète 8. Biopsie hépatique 8

9 Examens complémentaires ACE 1,7ug/mL; CA 19 9 : 23 UI/Ml RAS sauvage, BRAF sauvage Coloscopie normale ASA 2 9

10 RCP : chimiothérapie première Quel traitement proposez-vous? 1. FOLFOX : 6 cures préopératoires et 6 cures postopératoires 2. Bi-chimio + Bevacizumab 3. Bi-chimio + Cetuximab 4. Tri-chimio (FOLFIRINOX) 5. Tri-chimio (FOLFIRINOX) + bevacizumzb 6. Oxaliplatine intra-artériel + LV5FU2 IV 10

11 RCP : chimiothérapie première Quel traitement proposez-vous? 1. FOLFOX : 6 cures préopératoires et 6 cures postopératoires 2. Bi-chimio + Bevacizumab 3. Bi-chimio + Cetuximab 4. Tri-chimio (FOLFIRINOX) 5. Tri-chimio (FOLFIRINOX) + bevacizumzb 6. Oxaliplatine intra-artériel + LV5FU2 IV 11

12 Métastases hépatiques résécables Essai EORTC (EPOC) Bénéfice survie sans récidive pour patients éligibles Pas de bénéfice survie globale => chirurgie + chimio périopératoire Nordlinger et al. Lancet Oncol ;14:

13 Métastases hépatiques résécables Essai New EPOC CCRm MH opérables ou limite res. R 12 sem CT 12 Sem CT + cetuximab CHIR 12 sem CT 12 Sem CT + cetuximab CT : FOLFIRI 23 pts, FOLFOX 249 pts KRAS WT Pas de différence entre les deux populations : N=272 nombre de métastases, taille maximale, caractère synchrone Etude arrêtée pour inefficacité en fin de recrutement JN. Primrose, et al., Lancet Oncol 2014

14 Métastases hépatiques résécables Essai New EPOC % PFS HR 1,49 95%CI (1,04 2,12) ; p=0,030 Bras A : CT Bras B : CT + Cetux N at risk Bras A Bras B Durée jusqu à progression ou décès (mois) PFS médiane de tous les patients randomisés KRAS wild type Bras A : 20,5 mois vs B : 14,1 mois JN. Primrose, et al., Lancet Oncol 2014

15 Conférence de consensus ESMO a Patients assessed as fit or unfit according to medical condition not due to malignant disease ** Includes 2 subgroups: 1. Those for whom intensive treatment is appropriate with the goal of cytoreduction (tumour shrinkage) and conversion to resectable disease; 2. Those who need an intensive treatment, although they will never make it to resection or LAT, since they need a rapid reduction of tumour burden because of impending clinical threat, impending organ dysfunction, severe symptoms. Van Cutsem E, WCGIC 2015

16 Après 6 cures de FOLFOX, diminution de taille de la MH (de 65mm à 50mm) Neuropathie grade 1 Pas d autre lésion visible, pas de lésion extra-hépatique Laparotomie : pas de lésion péritonéale, échographie hépatique : pas d autre lésion hépatique, Segmentectomie IV inférieur Suites simples Histologie : Métastase ADK lieberkhunien, Grade de régression TRG= 3 Résection R0, marge 1mm sur bord droit 16

17 Quel traitement proposez-vous? 1. Reprise FOLFOX pour 6 cures 2. Modification chimiothérapie par FOLFIRI car TRG 3 3. Reprise FOLFOX + thérapie ciblée 4. Radiothérapie sur marges de résection 5. Pas de traitement complémentaire 17

18 Quel traitement proposez-vous? 1. Reprise FOLFOX pour 6 cures 2. Modification chimiothérapie par FOLFIRI car TRG 3 3. Reprise FOLFOX + thérapie ciblée 4. Radiothérapie sur marges de résection 5. Pas de traitement complémentaire 18

19 Folfiri en adjuvant? Ychou M et al., Ann Oncol. 2009; 20:

20 Thérapie ciblée en adjuvant? HEPATICA trial, NCT MHCCR resected or RFA N=300 In 3 years DFS Faible recrutement => fermé en oct 2010 Analyse de 79 patients inclus : DFS à 2 ans = Pas de difference significative entre les 2 groupes (52% versus 70%), mais tendance an faveur du bras CAPOX + beva (p=0.074) Snoeren N, et al., BMC Cancer Oct 11;10: E. Voest, N. et al., J Clin Oncol 2011 ; 29: (suppl; abstr 3565).

21 Marges de résection R Locale Marges < 2mm 13,3% 2-4 mm 2,8% >5 mm 0 Survies globales comparables Kokudo et al. Arch Surg 2002 Pawlick et al. Ann Surg 2005 Impératif = marges non envahies 21

22 Réponse à la chimiothérapie Adam et al. Ann Surg 2004 Rubbia-Brandt Ann Oncol 2007 Réponses clinique et histologique = facteurs pronostiques 22

23 Réponse à la chimiothérapie Réponse pathologique complète = 4-9% Survie globale 5 ans : 75% Adam et al. JCO 2008 Vauthey et al. JCO 2008 Réponse pathologique complète = meilleur pronostic 23

24 Folfox 3 mois, terminé en Mars 2013 TDM Septembre

25 => Aspect de récidive hépatique sous la forme de 2 nodules (10mm et 15 mm) 6 mois après arrêt FOLFOX 25

26 Que proposez-vous? 1. Reprise chimiothérapie systémique 2. Nouvelle résection chirurgicale d emblée 3. Destruction par RFA percutanée 4. Soins de support 26

27 Que proposez-vous? 1. Reprise chimiothérapie systémique 2. Nouvelle résection chirurgicale d emblée 3. Destruction par RFA percutanée 4. Soins de support 27

28 Chirurgie ou RFA? Analyse compilée de 2 essais randomisés MH 4 cm Tanis E et al, Eur J Cancer 2014; 50:

29 Chirurgie ou RFA? Mais, récidive 7 fois plus élevée après RFA si MH > 3cm (n=6/28, 21,4% versus n=4/139, 2,9%) Tanis E et al, Eur J Cancer 2014; 50:

30 Chirurgie ou RFA? Taux de récidive comparable (pour MH< 3cm), bien que les 2 groupes des patients ne le soient pas (patients RFA avaient une maladie à un stade plus avancé) Tanis E et al, Eur J Cancer 2014; 50:

31 Chirurgie ou RFA? La résection reste le traitement de référence Le taux de récidive locale ne semble pas être supérieur après RFA, si les règles d utilisation sont respectées : taille < 3cm et lésion bien visible, et par conséquent peut être très utile pour traiter des patients non opérables Johnston et al. J Natl Compr Canc Netw 2013

32 RCP Destruction par RFA percutanée mais un des nodules n est pas visible en écho Nouvelle résection chirurgicale d emblée Histo : 2 MH d ADK, exérèse complète Pas de traitement complémentaire car : Récidive précoce après arrêt chimio Âge de la patiente Et absence de preuve d efficacité d autres type de chimiothérapie adjuvante 32

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