Stratégies d exposition graduelle

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1 Stratégies d exposition graduelle Rick Noble Agent de relations humaines Département de psychiatrie, Hôpital de Montréal pour enfants Divulgation du présentateur de conflit d intérêt potentiel Présentateur : Rick Noble Relations avec des intérêts commerciaux : Je n ai aucune affiliation ou intérêts financiers dans une société commerciale. Divulgation de soutien commercial Je ne peux identifier aucun conflit d intérêt en lien avec une entité commerciale. Conflits d intérêt potentiels : Je n ai aucun conflit d intérêts à déclarer. 1

2 Objectifs de la présentation Introduire l exposition graduelle Résumer les principes théoriques Conditionnement et contre-conditionnement Détailler la procédure Présenter des exemples Qu est-ce que l exposition graduelle L exposition graduelle est une technique utilisée pour traiter les peurs extrêmes et erronées, visant à réduire l'anxiété Basée sur les principes de la psychologie comportementale Un contre-conditionnement Particulièrement efficace pour traiter l anxiété acquise d objets spécifiques, telles que les phobies 2

3 Conditionnement classique Le processus d'apprentissage qui se produit lorsque deux stimuli sont jumelés à plusieurs reprises Un stimulus neutre est présenté avec un stimulus qui suscite une certaine réponse. Le stimulus neutre provoque éventuellement la réponse lorsque présenté seul Conditionnement classique 3

4 Conditionnement classique et les phobies L expérience du petit Albert (Watson & Rayner, 1920; Watson, 1923) Rat -> Curiosité Son fort-> Peur Son fort + rat -> Peur Rat -> Peur Réaction ensuite généralisée Le contre-conditionnement Associer un stimulus conditionnel à un autre stimulus afin de produire une réponse incompatible à la réponse indésirable Contrairement à l extinction, la réponse est remplacée, plutôt que de s éteindre progressivement avec le temps 4

5 Exemple de contre-conditionnement L expérience du petit Peter (Jones, 1924) Lapin Peur Biscuits Joie Lapin + Biscuits Joie Lapin Joie Évitement Quand les gens éprouvent de l'anxiété, ils ont tendance à éviter les stimuli redoutés Cet évitement peut réduire temporairement l'anxiété et produire un sentiment de soulagement Les comportements d'évitement peuvent être renforcés suite à ce sentiment positif temporaire 5

6 Exposition graduelle La thérapie vise à supprimer la réaction de peur du stimulus conditionné en la remplaçant par une réponse de relaxation Contrer l évitement et exposer graduellement le patient au stimulus anxiogène, jusqu'à ce que ce stimulus puisse être toléré Procédure 1. Relaxation Enseigner une technique de relaxation (ex: relaxation progressive) 2. Établir une hiérarchie d objets anxiogènes Inclure le degré d anxiété associé, en unités subjectives de détresse 3. Exposer graduellement à chaque item de la hiérarchie, en pratiquant les techniques de relaxation 6

7 Relaxation On doit d'abord apprendre à se détendre et atteindre cette relaxation à volonté Relaxation progressive (Jacobson, 1938) est souvent suggérée, mais la relaxation doit être efficace pour le patient Relaxation progressive: Tendre et détendre graduellement chaque groupe musculaire Visualisation: Former des images mentales d un voyage à un endroit paisible et apaisant Respiration profonde, méditation, yoga, thérapie par la musique ou l'art, hypnose, massage Hiérarchie Créer une hiérarchie d objets anxiogène Inclure entre dix et quinze items Quelques items de niveaux différents d anxiété 7

8 Exposition Débuter au bas de la hiérarchie Passer à l étape suivante lorsque l anxiété est bien neutralisée Retourner à une étape ultérieure si la détresse est trop forte In vivo est plus efficace que in vitro Exposition graduelle versus immersion Immersion: plonger dans une situation très anxiogène en prévenant toute neutralisation, jusqu à ce que l anxiété diminue Habituation, extinction Rapide, mais peut comporter un risque si l exposition est trop courte ou inappropriée 8

9 Avantages et considérations L exposition graduelle est efficace pour le traitement de plusieurs anxiétés (Ougrin, 2011; Rothbaum et al., 2000) Phobies, Trouble de stress post-traumatique, Attaques de panique Permet au patient de contrôler les étapes Améliorer l alliance, moins de décrochage L anxiété ne peut pas être causée par une déficience d habiletés du patient Moins efficace que la thérapie cognitive pour certaines anxiétés, telles que les phobies sociales (Ougrin, 2011) Traite les symptômes, présuppose que les anxiétés sont acquisses Exemple: Phobie de chiens Remue-méninges: Voir un chien à la télévision, voir un dessin animé de chien, voir une image d un chien, toucher un chien, visiter un ami qui a un chien, parler de chiens, voir un chien en public, marcher sur le même trottoir qu un chien, voir un chien lécher un parent, laisser un chien me lécher la main, laisser un chien me lécher le visage, laisser un chien me toucher la jambe etc. Élaguer la liste: Environ dix items Mettre l emphase sur l expérience et les objectifs du patient Items de niveau d anxiété différent 9

10 Hiérarchie: Phobie de chiens Assigner un niveau de détresse à chaque item, mettre en ordre Activité Anxiété (0-100) Laisser un chien me lécher le visage 90 Laisser un chien me lécher la main 85 Toucher un chien 80 Laisser un chien me toucher 75 Laisser un chien me sentir la main 70 Être près d une personne qui joue avec un 65 chien Marcher près d un chien en public 55 Voir un chien en public 30 Voir un chien à la télévision 15 Regarder une image d un chien 10 Structure d une séance d exposition Relaxation Lire le premier item de la séance (dernier item de la séance précédente) Exposer Tant que tolérable, dépend du patient Arrêter, déterminer niveau d anxiété (0-100) Relaxation Relire l item, répéter l exposition S il y a peu d anxiété, passer au prochain item 10

11 Dépannage Trop peu d anxiété lors de l exposition Si imaginé, rendre plus vivace Si approprié et possible, in vivo est préférable Augmenter la longueur de l exposition Éliminer l item, passer au suivant Trop d anxiété lors de l exposition L item pourrait ne pas être placé un rang approprié dans la hiérarchie L item pourrait contenir des éléments d un item placé plus haut dans la hiérarchie Exemple: Attaques de panique La hiérarchie devrait inclure des symptômes physiques de panique (ex: hyperventilation), de même que des stimuli qui provoquent typiquement une attaque de panique Exposition intéroceptive: accomplir des exercices spécifiques pour provoquer les effets physiques redoutés 11

12 Exposition Intéroceptive Exemple: Trouble de stress posttraumatique Exposer graduellement aux éléments du traumatisme Exemple: Accident de voiture Activité Anxiété Voir une voiture 30 Être dans une voiture 50 Être au volant de la voiture 60 Conduire dans les mêmes conditions 75 atmosphériques Conduire au même endroit 85 Voir une voiture accidentée 90 12

13 Régressions L exposition, surtout jumelée à d autres techniques cognitivocomportementales, est très efficace Plusieurs patients peuvent régresser pour plusieurs raisons (Antony & Swinson, 2000) Longue période d évitement, changements d habitudes, vitesse d amélioration Évènement anxiogène n augmente pas nécessairement le risque de régression Normaliser la régression, réviser les techniques, pratiquer souvent les techniques de relaxation Références Antony, M. M., & Swinson, R. P. (2000). Phobic disorders and panic in adults: A guide to assessment and treatment. Washington, DC: American Psychological Association Kearney, C. A., & Silverman, W. K. (1990). A preliminary analysis of a functional model of assessment and treatment for school refusal behavior. Behavior Modification, 14, Jacobson, E. (1938). Progressive relaxation. Chicago: University of Chicago Press. Jones, M. C. (1924). A laboratory study of fear: The case of Peter. The Pedagogical Seminary, 31, Ougrin, D. (2011). Efficacy of exposure versus cognitive therapy in anxiety disorders: systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 11(1), 200. Rothbaum, B. O., Hodges, L., Smith, S., Lee, J. H., & Price, L. (2000). A controlled study of virtual reality exposure therapy for the fear of flying. Journal of consulting and Clinical Psychology, 68, Watson, J. B. (Director). (1923). Experimental investigation of babies [Motion picture]. Chicago, IL: C. H. Stoelting Co. Watson, J. B., & Rayner, R. (1920). Conditioned emotional reactions. Journal of Experimental Psychology, 3(1),

14 Merci! Rick Noble 14