A u congrès de l American

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1 Diabète de type 2 : pas de bénéfice à intensifier le traitement antihypertenseur et hypolipémiant Données de l étude ACCORD Marie VIRALLY Copyright 217 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le 5/2/217. A u congrès de l American College of Cardiology (ACC) à Atlanta en mars 21, le volet «hypertension» de l étude ACCORD a été présenté lors de la première session de «Late Breaking Clinical Trials» par William Cushman du Centre médical des vétérans de Memphis et publié en même temps dans le New England Journal of Medecine [1,2]. Les résultats sont décevants et s ajoutent à ceux, déjà négatifs, du premier volet de l étude ACCORD publiés il y a deux ans, qui montraient qu intensifier le traitement hypoglycémiant non seulement n apportait pas de bénéfice mais augmentait la mortalité [3]. Cette partie de l étude impliquait patients sur les de l essai, qui étaient hypertendus au départ. Ils ont été randomisés entre un traitement antihypertenseur ajusté pour obtenir une baisse de la pression artérielle systolique en dessous de 14 mmhg, et un traitement intensifié pour arriver à faire baisser la pression systolique en dessous de 12 mmhg. À ce jour, les données des essais cliniques avaient montré le bénéfice de contrôler la pression systolique à 14 mmhg. Par ailleurs, il existe des recommandations avec un seuil à 13 mmhg pour les diabétiques, et des études observationnelles suggéraient qu en descendant encore plus chez les diabétiques, on pourrait diminuer encore le risque cardiovasculaire. Dans l étude ACCORD, le traitement intensif consistait à traiter d emblée par deux médicaments (un diurétique thiazidique et un IEC, ARA II ou bêta-bloquant), et augmenter les doses ou ajouter des médicaments pour descendre la pression artérielle systolique en dessous de 12 mmhg. Dans le groupe contrôle, les médecins pouvaient diminuer le traitement si la PAS descendait en dessous de 14 mmhg, pour rester à un niveau standard. Les données montrent que la pression systolique a été descendue à 119,3 mmhg en moyenne dans le groupe «intensif» et 133,5 mmhg dans le groupe «standard». Après un suivi proche de 5 ans, une légère baisse des événements cardiovasculaires a été obtenue, mais qui n était pas statistiquement significative. Dans le groupe intensif, 28 infarctus non fatals, accidents vasculaires cérébraux non fatals ou décès de causes cardiovasculaires (taux annuel de 1,87 %), contre 237 événements dans le groupe contrôle (2,9 % an) (RR =,88 ; IC :,73-1,6, p =,2). Le taux annuel des décès toutes causes est similaire dans les deux groupes (1,28 % vs 1,19 % an, p =,55) (figure 1). Les données montrent une baisse significative de 41 % des AVC, mais le nombre d AVC était globalement très faible (36 cas contre 62). William Cushing indique que même si la différence est significative, cela implique d intensifier le traitement chez 89 patients durant 5 ans pour éviter un AVC. Par ailleurs, une mise en garde est faite contre les effets secondaires sérieux liés au traitement intensif (3,3 % contre 1,3 % respectivement dans les groupes intensif et standard, p <,1), associant des hypotensions, syncope, trouble du rythme cardiaque, angiœdème et un risque d hypokaliémie. Cependant, ces risques restaient faibles (,2 à,7 %). Et l intérêt d ajouter une fibrate à une statine? Les résultats du volet «hypolipémiant» de l étude ACCORD ont été présentés par Henry Ginsberg de l université Columbia à New York. La stratégie thérapeutique consistait à intensifier le traitement, en comparant un traitement classique par statine à une association statine-fibrate, qui permet d agir sur les 3 composantes lipidiques (LDL-c, HDL-c et triglycérides) chez 5518 patients, différents de ceux évalués dans le volet «hypertension». Après 5,7 ans de suivi, l incidence des événements cardiovasculaires majeurs (IDM, AVC et mortalité vasculaire) était similaire dans les deux groupes : 291 événements dans le groupe simvastatine-fénofibrate (2,2 % an) et 31 (2,4 % an) dans le groupe statine seule (RR =,92, p =,32). L incidence annuelle de décès est similaire (1,5% vs 1,6 %, RR =,91, p =,33) (figure 2). Une analyse plus poussée des résultats suggère que les patients présentant à la fois les taux les plus bas de HDL-c (<,34 g/l) et les taux les plus hauts de triglycérides (> 2,4 g/l) pourraient tirer bénéfice de l association statine-fibrate (p =,57), mais ils ne représentaient que 17 % de la population étudiée. De plus, cette hypothèse nécessite une confirmation. Il semble y avoir une différence selon doi : /stv STV, vol. 22, n 4, avril 21

2 A Primary Outcome B Nonfatal Stroke 1,,2 1,,2,8,6,4,2 P =,2,1,,8,6,4,2 P =,8,1, Copyright 217 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le 5/2/217., C Nonfatal Myocardial Infarction 1,,8,6,4,2, P =,25,2,1, les sexes. Les hommes ont tiré un bénéfice de l association (risque de 11,2 % vs 13,3 % respectivement dans les groupes statine-fibrate et statine seule, p =,1) alors que les femmes voyaient leur risque cardiovasculaire augmenter, passant de 6,6 % à 9 % avec l association. L association statine-fibrate n a pas été associée à une augmentation de complications. Les douleurs musculaires étaient fréquentes (4 %) mais similaires dans les deux groupes et les atteintes plus graves étaient très rares. Ces résultats vont dans le même sens que des études antérieures sur les fibrates, qui ne montraient pas de bénéfice global mais un possible intérêt chez les patients ayant des anomalies préférentielles du HDL et des triglycérides D Death from Cardiovascular Disease, 1,,8,6,4,2, P =,74,2,1, Figure 1. Survenue chez des diabétiques de type 2 dêévénements cardiovasculaires majeurs, dêavc, dêidm et mortalité vasculaire dans les groupes intensif et standard pour lêhypertension. Conclusion Les différents résultats de l étude ACCORD, de l intensification glycémique, tensionnelle et lipidique sont importants mais globalement décevants puisqu ils ne montrent aucun bénéfice à l intensification thérapeutique de ces trois volets. Cependant, ces données ne remettent pas en cause l importance d abaisser la glycémie, la pression artérielle et les lipides, mais ils ne montrent pas de bénéfice cardiovasculaire à forcer les recommandations actuelles. Interrogé lors d une conférence de presse sur ce qu on pourrait faire maintenant pour tenter d améliorer encore le devenir de ces patients, le Pr. Ginsberg souligne que «les modifications du mode de vie restent la clé». STV, vol. 22, n 4, avril

3 Copyright 217 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le 5/2/217. A Primary Outcome 1 (%) C Death from Any Cause 1 (%) Références P =, P =, Effects of intensive blood pressure control in type 2 diabetes mellitus. The ACCORD study group. N Engl J Med 21, mars 14, 1.156/NEJMoa B Expanded Macrovasculaer Outcome 1 4 (%) D Death from Cardiovascular Causes (%) P =,3 P =, Figure 2. Survenue chez des diabétiques de type 2 dêévénements cardiovasculaires majeurs, de mortalité toutes causes et mortalité vasculaire dans les groupes traités par statine seule et statine plus fibrate. 2. Effects of combinaison lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. The ACCORD study group. N Engl J Med 21, mars 18, 1.156/ NEJMoa Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes mellitus. The ACCORD study group. N Engl J Med 28 ; 358 : STV, vol. 22, n 4, avril 21

4 L infarctus du myocarde est-il en voie de disparition? Jean-Michel JULIARD Copyright 217 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le 5/2/217. U ne réduction de la mortalité d origine cardiovasculaire a été observée durant ces dernières années en France, grâce à la fois à une prévention secondaire renforcée mais également une prise en charge plus agressive des syndromes coronariens en phase aiguë. On s interroge également de façon légitime sur une prévention primaire plus optimale comme l interdiction de fumer dans les lieux publics et son possible impact sur l incidence des infarctus du myocarde. L enquête récente menée aux États-Unis sur les patients du registre Medicare (> 65 ans) nous apporte des données épidémiologiques riches d enseignement [1]. Aux États-Unis, entre 22 et 27, le taux annuel d hospitalisations pour infarctus du myocarde a diminué de 1131/1 bénéficiaires du registre Medicare à 866, soit une baisse relative de 23,4 % Si l on considère la population Medicare d environ 45 millions d individus en 27, cela représente 119 infarctus évités dans cette population cible (> 65 ans) par rapport à 22. Après ajustement sur les facteurs âge, sexe et race, ce taux a diminué de 5,8 % par an. Les réhospitalisations pour récidive d infarctus ont également chuté de 6,9 % en 22 à 5,1 % en 27. Globalement, le nombre d hospitalisations avec comme diagnostic une maladie coronaire a diminué de 1 744/1 bénéficiaires/an en 22 à 1 35 en 27 ( 25,2 %). En stratifiant par âge, cette baisse est constante quelles que soient les tranches d âge, 26 % entre 65 et 74 ans, 24,6 % entre 75 et 84 ans, 19,8 % au-delà de 85 ans. Entre 22 et 27 cette baisse relative est comparable entre les sexes : 24,3 % chez les hommes et 23,1 % chez les femmes Année Cette baisse du nombre d infarctus est également parallèle à la baisse de la mortalité d origine cardiovasculaire observée depuis une trentaine d années aux États-Unis (figure 1) [2]. Cette baisse du nombre d infarctus est-elle vraiment réelle? Il semble que l on puisse répondre par l affirmative si l on se réfère aux données du registre nord-américain entre 1965 et 26 portant à la fois sur les sujets jeunes (entre 45 et 64 ans) et plus âgés (> 65 ans) (figure 2). Ces tendances favorables sont probablement à mettre sur le compte de plusieurs facteurs. Une prévention secondaire médicamenteuse plus optimale et une correction plus drastique et plus large des facteurs de risque (HTA, cholestérol et tabac) ont été déterminantes. Dans l État du Minnesota, la proportion de patients (entre 65 et 74 ans) consommant des statines est passée de 22 à 27 % entre Décès en milliers (barres) Décès par 1 (ligne) Figure 1. Taux de décès sur les maladies cardiovasculaires aux États-Unis entre 1979 et STV, vol. 22, n 4, avril

5 16 14 Sujets de plus de 65 ans Sujets entre 45 et 64 ans Copyright 217 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le 5/2/ Année aussi à long terme. Il faut suivre de près ces tendances favorables afin de voir si elles se confirment dans le futur compte tenu d une progression de l obésité et de la prévalence du diabète, afin de ne pas voir ces courbes s inverser dans 2 ans! Si ces progrès se confirment, il faudra redéfinir les besoins sanitaires (ainsi que leur répartition) en matière de prise en charge de la maladie coronaire Figure 2. Taux dêhospitalisation pour infarctus du myocarde aux États-Unis entre 1965 et et 27, et le taux de tabagisme a été réduit de 42,4 % à 19,8 % dans cette tranche d âge de la population. La prise en charge agressive des syndromes coronaires aigus (stratégies antithrombotiques à la fois plus efficaces et plus sûres, notamment en termes de risque hémorragique et de stratégies optimisées de reperfusion en phase aiguë) a été en partie responsable de la réduction de mortalité à la fois à court mais Références 1. Chen J, Normand SLT, Wang Y, et al. Recent declines in hospitalizations for acute myocardial infarction for medicare fee-for-service beneficiaries. Progress and continuing challenges. Circulation 21 ; 121 : Luepker RV, Berger AK. Is myocardial infarction disappearing? Circulation 21 ; 121 : STV, vol. 22, n 4, avril 21