Tunis le 18 Février 2012 A.JOULAK

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1 Tunis le 18 Février 2012 A.JOULAK

2 Définition DIABETE Glycémie à jeun 7 mmol/l (1.26 g/l) Ou Glycémie après HGPO ou au hasard > 11.1 mmol/l (2 g/l) Ou Hb A1C 6.5%. Standards of Medical Care in Diabetes 2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

3 Eur Heart J. 2007;28: Maintenant 195 millions de diabétiques. DIABETE Prévalence - Monde Pandémie mondiale À 500 millions 50% non connus diabétiques peu symptomatiques

4 Prévalence du diabète standardisée sur l âge Population ans Tunisie 2005 Source: H. Ben Romdhane, INSP Hommes (%) Femmes (%) Grand Tunis Nord Est Nord Ouest Centre Est Centre Ouest Sud Est Sud Ouest Tunisie

5 Association HTA et autres Facteurs de risque Population ans Tunisie 2005 Source: H. Ben Romdhane, INSP Hommes (%) Femmes (%) Total (%) Diabète 15,8 19, Hypercholestérolémie Obésité Tabac

6 HTA chez le diabétique - Mécanisme - Diabète type 1 : HTA secondaire à la néphropathie diabétique HTA tardive - Diabète type 2 : Insulinorésistance périphérique Hyperinsulinisme Hyperglycémie Activation du système sympathique avec réponse vasculaire anormale Activation du système Rénine Angiotensine Aldostérone Effet anti natriurétique Angiotensinogène, Angiotensine II Récepteurs de AT1

7 Global cardiometabolic risk* *Working definition Gelfand EV, et al. JACC. 2006; 47(10): ; Vasudevan AR, et al. Clin Cornerstone. 2005;7(2-3):7-16.

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10 Hazard ratios for individual vascular disease events associated with diabetes Vascular event HR (95% CI)* Coronary heart disease 2.00 ( ) Ischemic stroke 2.27 ( ) Hemorrhagic stroke 1.56 ( ) Unclassified stroke 1.84 ( ) Other vascular deaths 1.73 ( ) *Adjusted for age, smoking status, body-mass index, and systolic blood pressure. "Hazard ratios did not change appreciably after further adjustment for lipid, inflammatory, or renal markers," according to the authors. Emerging Risk Factors Collaboration. Lancet 2010; 375:

11 HTA & Diabète : Morbi-mortalité HTA = 75 % de la mortalité cardio-vasculaire chez les patients diabétiques 1 % Hb A1c 10-30% Risque CV HTA = Risque accru de complications liées au diabète: micro angiopathie, rétinopathie, néphropathie. Elevation de la mortalité due au diabète de 82%

12 STRATIFICATION DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE * Facteurs de risque cardio-vasculaires (HTA, Age, Tabac, Antécédents familiaux, Hypercholestérolémie, pression pulsée chez les sujet âgés, intolérance au glucose ou anomalies de la glycémie à jeun, obésité abdominale) * Atteinte des organes cibles ( HVG, Intima média, microalbuminurie, élévation Créat) * Diabète * Atteinte cardiovasculaire ou insuffisance rénale (AVC, Insuffisance rénale, Rétinopathie avancée, ATCD IDM, AOMI) 2007 ESH ESC guidelines for management of hypertension.

13 Stratification du risque CV: ESH/ ESC 2007 Pression Artérielle PAS PAD PAS PAD PAS PAD PAS PAD PAS 180 PAD 110 FDR, Contexte clinique PA normale Normale Haute Grade 1 Grade 2 Grade 3 Pas de FDR Risque de base Risque de base Risque bas Risque Modéré Risque Elevé 1-2 FDR Risque bas Risque bas Risque Modéré Risque Modéré Risque Très Elevé Au moins 3 FDR ou Atteinte des org. Cibles ou Diabète ou Sd Métab Risque Modéré Risque Elevé Risque Elevé Risque Elevé Risque Très Elevé CAD ou Néphropathie Risque Elevé Risque Très Elevé Risque Très Elevé Risque Très Elevé Risque Très Elevé

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15 Nouveaux cas de diabète chez les hypertendus traités (New onset diabetes) SHEP/ MRC : HTA traitée > Diab que HTA non traitée. Nouveaux cas de diabète sous Traitement: Diurétiques/BB > Ica > IEC/ARA II. Meta-analyse 2007 : 22 essais patients. Moins de nouveaux diab avec respectivement ARAII - IEC- Méta-analyse sur 20 ans 2007: IC - Placebo -BB -Diurétiques. Mortalité CV chez ces diabètiques est plus élevée Effet diabétogène des BB/Diur ou effet protecteur des IEC/ARAII? Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta analysis. LANCET 2007;369:201 Diabetes in treated hypertnesion is common 20 years follow up J Hypertens;

16 PREVENTION DU DIABETE HOPE : Heart Outcomes Prevention Evaluation 34% réduction progression vers diabète Ramipril PEACE: Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibition 17% réduction progression vers diabète Trandolapril Méta analyse : HOPE, PEACE,EUROPA (perindopril) 14% réduction progression vers diabète

17 5269 patients intolérants au glucose et /ou anomalies de la glycémie a jeun. 2x2 Ramipril 15 mg vs placebo 3 ans Rosiglitazone 8mg vs placebo Résultat NEGATIF Pas de réduction de survenue de diabète sous ramipril vs placebo Régression de la glycémie chez certains patients... The DREAM Trial. Effect of ramipril on the incidence of diabetes. N Engl J Med 2006

18 9306 patients 40 Pays Intolérants au glucose 1.4g/l<HGPO<2g/l + 1 FRC ou att cardiovx ETUDE 2x2 Valsartan vs placebo et nateglinide vs placebo Suivi 5.0 ans. 24.3% Att cardio vx dont 21% sous IEC Parmi les 75.7% restant 76% d hypertendus McMurray JJ et al. N Engl J Med 2010

19 Co-primary end points Valsartan, n=4631 (%) Placebo, n=4675 (%) HR (95% CI) p a Progression to diabetes ( ) <0.001 Composite CV ( ) 0.43 events, extended b Composite CV ( ) 0.85 events, core c a. two-sided test b. cardiovascular death, nonfatal MI, nonfatal stroke, or hospitalization from unstable angina, heart failure, or arterial revascularization c. cardiovascular death, nonfatal MI, nonfatal stroke, or heart-failure hospitalization McMurray JJ et al. N Engl J Med 2010

20 PA Autres FDR Atteinte OC Normale PAS PAD Normale Haute PAS PAD PAS PAD Grade 1 PAS PAD Grade 2 PAS 180 PAD 110 Grade 3 Pas d autres FDR Pas de traitement Pas de traitement Modification style de vie qq mois puis ttt med Modification style de vie qq semaines puis ttt med Modification style de vie + ttt med immédiat 1-2 FDR Modification style de vie qq mois puis ttt med Modification style de vie qq mois puis ttt med Modification style de vie qq semaines puis ttt med Modification style de vie qq semaines puis ttt med Modification style de vie + ttt med immédiat > 3 FDR, Sdmetab, Org Cib. Diabète Modification style de vie Modification style de vie Modification style de vie +/- ttt med Modification Modification style de vie + ttt med style de vie + ttt med Modification style de vie + ttt med Modification style de vie + ttt med immédiat Atteinte CV Insuffisance rénale Modification style de vie + ttt med immédiat Modification style de vie + ttt med immédiat Modification style de vie + ttt med immédiat Modification style de vie + ttt med immédiat Modification style de vie + ttt med immédiat 2007 ESH ESC guidelines for management of hypertension.

21 Equilibre chiffres TA Plus de 65 % des hypertendus diabétiques nécessitent plus de 2 médicaments pour atteindre PA < 130/85 mm Hg UKPDS : 70 % des hypertendus diabétiques type 2 nécessitent 3 anti-hta (IEC+BB+Diurétique) pour atteindre PA < 130/80 mm Hg Sowers et al. J Clin Hypertens 2000; 2:

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23 Traitement non Pharmacologique Anti HTA Anti Diabétique Anti cho Arrêt Tabac Réduction du poids (10-15%) et stabilisation Réduction de l apport d alcool Réduction de l apport Sodé Exercice physique (30 min/j) Alimentation riche en fruits et légumes et pauvre en acides gras saturés

24 Étude UKPDS Patients diabétiques dont 1148 hypertendus Contrôle PA < 150/85 mm Hg (8,4 ans) Atenolol vs Captopril 24 % évènements liés au diabète 32 % mortalité liée au diabète 44 % risque d AVC 37 % complications microvasculaires 34 % risque d aggravation d une rétinopathie 39 % protéinurie BMJ 1998; 317:

25 Quel traitement antihypertenseur UKPDS : n= 1148 SHEP : N = 4736, 583 SYST-Eur : n = 492 CAPP : n = 572 Micro-Hope : n = 3500 IRMA II : n = 590 MARVAL: n = 332 ASCOT: n=5145 AVOID :N = 599 néphroprotecteur IEC=Beta bloquants diurétiques IC IEC>BB ou diur IEC Irbesartan Valsartan > amlodipine IEC-IC>bb-diur Aliskiren

26 AVC Thiazidiques IEC ARAII β - IC Autres Indications Spécifiques 2007 ESH ESC guidelines for management of hypertension. HTA systolique (agé) HVG Athérosclérose asymptomatique Angor IDM I Card I Rénale microalbuminurie Anti aldostéro ne Sd métabolique Diabète

27 Schéma thérapeutique Elévation modérée Risque CV modéré Elévation importante Risque CV élevé Monothérapie Association faible doses Non Eq Majorer Dosage Changer de classe Majorer Dosage 3 ème anti HTA Non Eq 2-3 anti-hta Majorer Dosage 2-3 anti-hta dose pleine Recommandations ESC/ESH 2007

28 patients suivi 42 mois Benazepril + amlodipine VS Benazepril +diurétique. TAS >160 mmhg ou haut risque CV (TOD FRC>3) Patients obèses et 60% diabétiques. Obj thérapeutique atteint chez : 76% IEC+HTCZ VS 80% IEC +IC. Association IEC IC > IEC diur N Engl J Med 2008; 359:

29 ASH Position Paper: Treatment of Hypertension in Patients With Diabetes An Update George L. Bakris, American Society of Hypertension Writing Group SEPTEMBER 2008

30 patients diabétiques de type 2: Att CV 2x2 Contrôle intensif glycémie Hb1Ac <6.5% Perindopril / Indapamide TA moy 145.0/80.6 mmhg 134.7/74.8 mmhg Réduction RR mortalité cardiovx 18%, p=0.027

31 10,251 patients 4733 bras ttt anti hypertenseur 2371 tt standard TAS<140 mmhg 2362 tt intensif TAS<120 mmhg

32 Patients with Events (%) Patients with Events (%) 20 Primary Outcome Nonfatal MI, Nonfatal Stroke or CVD Death 20 Total Stroke 15 HR = % CI ( ) HR = % CI ( ) NNT for 5 years = Years Post-Randomization Years Post-Randomization Réduction non sig événements cardiovasculaires majeurs + Effets indésirables importants MAIS Réduction AVC 41%.

33 «Franz Messerli»

34 22,576 patients Coronariens + Diabétiques Verapamil SR + trandolapril + HCTZ vs Atenolol + trandolapril +HCTZ Tight Control Usual Control Not Controlled <130 mm Hg 130-<140 mm Hg 140 mm Hg

35 Outcome Tight control (%) Usual control (%) Uncontrolled (%) Death, MI, or stroke (primary end point) All-cause mortality Cooper-DeHoff RM et al. JAMA 2010; 304: the INVEST authors

36 1791 patients Diabétiques Traitement glycémique intensif vs standard Obj TA<130/80mmHg IDM AVC amputation.. TAS >140 HR 1.5 p<0.001 TAD<70 HR 1.48 p<0.001 Diabetes Care November 8, 2010

37 ADA 2010 L Aspirine? Faut il la rajouter chez tous les DT2 hypertendus? Pas de bénéfices sur le RCV dans tous les cas Intérêt si Risque CV sur 10 ans > 10% Ex: Homme > 50 ans Femme > 60 ans Dose recommandée: mg/j

38 Etude STENO patients 3 ans TAD<80mmHg Contrôle des FRC + Aspirine TAS<130mmHg TG<1,5g/l Cho<1,75g/l 50% MACE+AVC HbA1c<6,5% Gaede et al. NEJM. 2003;348: )

39 CONCLUSION HTA DIABETE D I D II Qlq Ttt Anti HTA Progression et apparition de la néphropathie. Mortalité CV. Modification style de vie +++ Prévention Diabète chez l hypertendu Objectif thérapeutique < 130/80??? TAS < 140mmHg TAD>70mmHg Contrôle de tous les facteurs de risque

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