FICHE DE CANDIDATURE Certificat de spécialisation «utilisateur de chevaux attelés»

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1 FICHE DE CANDIDATURE Certificat de spécialisation «utilisateur de chevaux attelés» Avant de remplir cet imprimé, lire attentivement la note explicative figurant en fin de document VOS COORDONNEES: Madame Monsieur Nom: Prénoms: Date de naissance: / / 19 Lieu (département): ( ) Adresse: Téléphone: / / / / Télécopie: / / / / Téléphone mobile: / / / / Situation familiale : Célibataire Concubinage Pacsé(e) Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve) Nombre d enfants : N d assuré social: Caisse d affiliation: Régime général Régime agricole Autre Régime (à préciser) : Adresse de la caisse et numéro de téléphone : VOTRE SITUATION: Quelle est votre profession? Êtes-vous chef d entreprise? oui non Êtes-vous salarié(e)? oui non Coordonnées de votre entreprise (haras, cabinet vétérinaire, société ) ou de votre employeur: Adresse: Téléphone: / / / / Télécopie: / / / / Téléphone mobile: / / / / Êtes-vous demandeur d emploi? oui non Si oui, depuis quand? / /

2 VOTRE FINANCEMENT: Qui réglera les frais pédagogiques liés à votre formation? Vous Votre employeur Le FAFSEA Votre entreprise Le Pôle Emploi Le VIVEA Autre, précisez: Si vous pensez avoir une possibilité de prise en charge par un organisme tiers, renseignez-vous auprès de cet organisme afin de constituer votre dossier et qu il puisse passer en commission dans les bons délais. VOTRE NIVEAU DE FORMATION: Niveau VI: fin de scolarité obligatoire, Niveau V (BEP, CAP): diplôme obtenu, mention et date: Niveau IV (BTA, ATE, BEES, BPJEP): diplôme obtenu, mention et date: Niveau III (BTS): diplôme obtenu et date: Niveau I et II égal ou supérieur à celui de la licence ou des écoles d ingénieurs, Précisez diplôme, date et école ou université: Numéro I.N.E.(Identifiant National Etudiant) : ou I.N.A. : Numéro de 10 chiffres et 1 lettre qui figure sur le relevé de notes du Baccalauréat ou sur la convocation au Baccalauréat ou sur la carte d'étudiant ou B.E.A. (base Elève Académique) VOTRE NIVEAU EQUESTRE : Galop d équitation : Stages effectués ou bénévolats exercés en milieu hippique:

3 ACTIVITÉ SALARIÉE (Tout domaine) : Dates de contrat Du au Nom de l employeur Adresse Vos activités PROJET PROFESSIONNEL: En quelques lignes définir les raisons qui vous amènent à cette formation et vos projets professionnels futurs :

4 Merci de joindre à votre fiche de candidature : Une attestation de responsabilité civile (pour les dommages causés de votre fait dans le cadre de la formation) Votre curriculum vitæ (précisez votre expérience en attelage et équitation) La photocopie du diplôme : BEPA option activités hippiques ; BEPA option conduite de productions agricoles ; CAPA option maréchalerie ; CAPA option soigneur d'équidés ; CAPA, utilisation des matériels, spécialité productions animales ; BAC PRO option conduite et gestion de l'exploitation agricole ; BP «responsable d'exploitation agricole», d'un diplôme ou titre homologué de niveau au moins équivalent, de spécialité voisine (photocopie du diplôme), d'une attestation de suivi de formations reconnues dans les conventions collectives (photocopie de l attestation), et, justifier d une année d expérience professionnelle dans le milieu de l attelage (certificats de travail et bulletin de salaires). Justificatifs de trois ans d activité professionnelle à temps plein si vous n'avez pas de diplôme dans la liste précédente (certificats de travail et bulletins de salaires) Photocopie de la carte nationale d identité (recto/verso) en cours de validité 1 photo d identité récente Photocopie de votre carte et attestation d assuré(e) social(e) 3 enveloppes libellées à vos nom, prénom et adresse dont : * 1 auto-collante (format 11 x 22 cm) timbrée pour un envoi de 20g * 1 auto-collante (format 16 x 23 cm) timbrée pour un envoi de 50g * 1 auto-collante (format 23 x 32 cm) timbrée pour un envoi de 100g 1 chèque de 75 à l'ordre de l'ifce Le Pin (frais d'inscription tests d'entrée en formation) Je soussigné, M... l exactitude des renseignements portés sur ce document., atteste sur l honneur A..., le... Signature

5 Note explicative Conditions d accès à la formation I - MODALITES D ADMISSION Justifier d une année d activité professionnelle à temps plein dans le domaine de l'attelage et être titulaire d'un des diplôme suivant : Brevet d'étude professionnelle agricole option activités hippiques ; Brevet d'étude professionnelle agricole option conduite de productions agricoles ; Certificat d'aptitude professionnelle agricole option maréchalerie ; Certificat d'aptitude professionnelle agricole option soigneur d'équidés ; Certificat d'aptitude professionnelle agricole option production agricole, utilisation des matériels, spécialité productions animales ; Baccalauréat professionnel option conduite et gestion de l'exploitation agricole ; Brevet professionnel «responsable d'exploitation agricole», diplôme ou titre homologué de niveau au moins équivalent, de spécialité voisine, d'une attestation de suivi de formations reconnues dans les conventions collectives, Justifier de 3 ans d expérience professionnelle dans un autre milieu Permis de conduire fortement recommandé Brevet de secourisme, AFPS, PSC1 recommandé II - DEROULEMENT DES TESTS D ENTREE EN FORMATION Après examen des dossiers d inscription, les candidats retenus sont convoqués pour un test d entrée comprenant un entretien de motivation, un test avec les chevaux (aborder le cheval, garnir et mener en paire) et un test écrit (hippologie, ). Suite à cette évaluation des compétences, aptitudes et connaissances, les durées maximales de formation en centre et en milieu professionnel peuvent être réduites. Elles sont de : 490 h (14 semaines) en centre de formation en fonction du niveau du candidat à l entrée en formation et 420 heures (12 semaines) en stage en entreprise.