Journées Lilloises d Anesthésie-Réanimation et Médecine d Urgence JLARMU. Jeudi 3 avril 2014 Lille
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- Nicole Nadeau
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1 Journées Lilloises d Anesthésie-Réanimation et Médecine d Urgence JLARMU Jeudi 3 avril 2014 Lille
2 Vincent Bonhomme CHU de Liège et CHR de la Citadelle, Belgique MONITORAGE DE LA PROFONDEUR DE L ANESTHÉSIE
3 POURQUOI?
4 1. Ajustement individuel de l anesthésie 2. Prévention d un défaut POURQUOI?
5 1. Ajustement individuel Dose Concentration Réponse Effets pharmacodynamiques Modulation de la conscience Relaxation musculaire Anti-nociception POURQUOI? Variabilité interindividuelle Pharmacocinétique Pharmacodynamique Interactions
6 2. Prévention d un défaut Déconnexions Vaporisateur vide Défaut de pompe Surdosage POURQUOI?
7 Mesurer quelque-chose Alarmes Balance individuelle Trop léger Trop profond POURQUOI?
8 Cela en vaut-il la peine? Anti-nociception Trop légère Répercutions hémodynamiques Augmentation du stress chirurgical Mouvements Trop profonde Réveil retardé Tolérance aigüe Effets à long terme (immunité?) POURQUOI?
9 Cela en vaut-il la peine? Modulation de la conscience Trop légère = éveil accidentel Type de chirurgie Incidence Toutes 0.2 % Haut risque Fragile Trauma Césarienne Instabilité hémodynamique POURQUOI?
10 Cela en vaut-il la peine? Modulation de la conscience Trop légère = éveil accidentel Conséquences Mouvements Psychologique Réponse hémodynamique DSPT (PTSD) POURQUOI?
11 Cela en vaut-il la peine? Modulation de la conscience Trop profonde? Durée cumulée trop profonde (BIS < 45) Morbidité mortalité à 1 ou 2 ans IM accident cérébrovasculaire Independent de l hypotension Non lié à une dose plus importante POURQUOI?
12 Cela en vaut-il la peine? Modulation de la conscience Trop profonde? Concept du Tripple Low Low BIS Low blood pressure Low ETAC POURQUOI? Sessler et al. Anesthesiology 2012
13
14 1. Passé 2. Présent 3. Futur
15 1. Passé Evaluation clinique Guedel 1937
16 1. Passé Evaluation clinique Faible sensibilité Faible spécificité
17 2. Présent Profondeur de la sédation EEG Eveil Activation beta Ralentissement delta Burst-suppression Plat Tonner et Bein Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006
18 2. Présent Algorithme Nombre 0-100
19 2. Présent Index Bispectral
20 x * log(1/x) Présent M-Entropy Entropie Spectrale de l EEG State Entropy (SE) Response Entropy (RE) Raw EEG Power spectrum x ln(1/x) Entropy FFT x * log(1/x) x * log(1/x) Normalisation SN(fi ) = S(fi) / ln(n(fi)) x * log(1/x)
21 2. Présent SedLine Patient State Index (PSI)
22 2. Présent Cerebral State Monitor (CSM) Cerebral State Index (CSI) Pilge et al Anesth Analg 2011
23 2. Présent Narcotrend Schultz et al J Clin Monit Comp 2008
24 2. Présent NeuroSense - WAV CNS
25 2. Présent aepex
26 2. Présent Mode d utilisation Perte de réactivité Laryngoscopie BIS Delta-BIS Temps (hh:mm:ss)
27 2. Présent Arrive-t-on à nos fins? Prévention du réveil accidentel avec mémorisation Pas évident Avidan et al Anesthesiology 2013
28 2. Présent Arrive-t-on à nos fins? Prévention du réveil accidentel avec mémorisation Pas évident Avidan et al Anesthesiology 2013
29 2. Présent Arrive-t-on à nos fins? Prévention du réveil accidentel avec mémorisation Raisons Incidence relativement faible Nombreux facteurs confondants Artéfacts électriques, variabilité interindividuelle, site d enregistrement, particularités cliniques, interactions médicamenteuses Définition des objectifs Conscience Connexité Réactivité
30 2. Présent Arrive-t-on à nos fins? Prévention du réveil accidentel avec mémorisation Recommandations actuelles Avidan et al Anesthesiology 2013
31 2. Présent Arrive-t-on à nos fins? Ajustement individuel Etudes randomisées à large échelle peu convaincantes, mais Limitation de la variabilité inter-individuelle Ellerkmann et al. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2013
32 2. Présent Arrive-t-on à nos fins? Ajustement individuel Raccourcissement du délai de réveil El Hor et al Anesthesiology 2013
33 2. Présent Arrive-t-on à nos fins? Ajustement individuel Limitation du risque d overdose El Hor et al Anesthesiology 2013
34 2. Présent Arrive-t-on à nos fins? Ajustement individuel Moins de nausées-vomissements Liu et al Anesthesiology 2004
35 2. Présent Nociception Marchant et al Clin EEG Neurosci 2014
36 2. Présent Nociception Disponible commercialement Algiscan
37 2. Présent Nociception Disponible commercialement Surgical Pleth Index (SPI)
38 2. Présent Nociception Disponible commercialement Analgesia Nociception Index (ANI)
39 2. Présent Nociception Disponible commercialement CARDEAN
40 2. Présent Nociception Bénéfices avérés Sensibles à la balance nociception-anti-nociception Prédiction mouvements (réponse à une stimulation) Diminution de la consommation de remifentanil Moins d événements indésirables Meilleure prédiction du moment du réveil Chen et al Anesthesiology 2010 Gruenewald BJA 2013
41 2. Présent Nociception Facteurs confondants PCMK rythme non sinusal Atropine amines Position du senseur Mode ventilatoire Hypothermie Volémie Seuils? Hans et al Acta Anaesthesiol Scand 2012 Bonhomme et al BJA 2010
42 3. Futur Réseaux de la conscience Heine et al Front Neurol 2012
43 3. Futur Réseaux de la conscience DMN
44 3. Futur Réseaux de la conscience ECN
45 3. Futur Réseaux de la conscience Auditif
46 3. Futur Réseaux de la conscience Visuel
47 3. Futur Précisions sémantiques Conscience - Connexité Réactivité? Sanders et al Anesthesiology 2012
48 3. Futur Réseaux de la conscience Effets de l anesthésie - propofol Boveroux et al Anesthesiology 2010
49 3. Futur Réseaux de la conscience Effets de l anesthésie kétamine DMN
50 3. Futur Réseaux de la conscience Effets de l anesthésie kétamine DMN
51 3. Futur Réseaux de la conscience Effets de l anesthésie kétamine DMN
52 3. Futur Réseaux de la conscience Connectivité fronto-pariétale Parietal cortex Thalamus Prefrontal cortex
53 3. Futur Corrélats fonctionnels Feedback and feed-forward fronto-parietal connectivity Symbolic Transfer Entropy (STE) Conscience pas nécessairement connexité Ku et al PlosOne 2011
54 3. Futur Corrélats fonctionnels Feedback and feed-forward fronto-parietal connectivity Symbolic Transfer Entropy (STE) Conscience pas nécessairement connexité Lee et al Anesthesiology 2013
55 3. Futur Corrélats fonctionnels Feedback and feed-forward fronto-parietal connectivity Permutation Entropy (PeEn) Conscience pas nécessairement connexité Jordan et al Anesthesiology 2008
56 3. Futur Corrélats fonctionnels Feedback and feed-forward fronto-parietal connectivity EEG haute densité - TMS Conscience pas nécessairement connexité Ferrarelli et al PNAS 2010
57 3. Futur Corrélats fonctionnels Réponses évoquées de latence tardive Connexité Bell et al Anesth Analg 2006
58 3. Futur Corrélats fonctionnels Distribution de phase amplitude Réactivité Purdon et al PNAS 2013
59 3. Futur Nociception Calibration individuelle? Contrôle des facteurs confondants Témoin cortical spécifique?
60 QUAND?
61 1. Composante hypnotique Réveil accidentel + mémorisation Patients à haut risque Procédures longues Anesthésie totale intraveineuse Ajustement individuel Tous les patients QUAND?
62 2. Nociception Etudes à large échelle nécessaires Amélioration de l ajustement ind. Limitation du stress chirurgical Prédiction de la douleur au réveil Amélioration de l outcome? QUAND?
63 MERCI
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