Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés Sécurité Sociale

Transcription

1 Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés Sécurité Sociale Circulaire CNAMTS MMES et MM les Directeurs Date : 26/10/94. des Caisses Primaires d'assurance maladie. des Caisses Générales de Sécurité Sociale Origine : DGR (pour attribution) Réf. : DGR n 91/94 Plan de classement : Objet : FORMATION DU PERSONNEL DES SERVICES CONTENTIEUX DES CPAM ET CGSS Pièces jointes : 0 1 Liens : Date d'effet : Date de Réponse : Dossier suivi par : REGL/Réjane GOUEL Téléphone :

2 Direction de la Gestion du Risque MMES et MM les Directeurs 26/10/94. des Caisses Primaires d'assurance Maladie. des Caisses Générales de Sécurité Sociale Origine : DGR (pour attribution) N/Réf. : DGR n 91/94 Objet : Pour répondre aux besoins de formation des Caisses Primaires d'assurance Maladie, évalués au travers de l'enquête réalisée en 1990, la Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés et l'union des Caisses Nationales de Sécurité Sociale ont conjointement, avec une commission composée de responsables de services contentieux des CPAM, mis en oeuvre une formation nationale du personnel des services contentieux des CPAM. L'enseignement est organisé en huit modules indépendants, dont le programme a été précisé par circulaire UCANSS du 14 avril 1992 et rappelé par circulaire DGR n 31/93 du 27 septembre Le suivi du module de base ou la possession de connaissances juridiques équivalentes est indispensable pour suivre les modules suivants. Compte tenu des interrogations de certains organismes, il est apparu nécessaire de rappeler de manière plus précise le contenu des différents modules, que vous trouverez donc annexé à la présente.

3 2. Il est souligné que certains thèmes, à l'intérieur de chaque module, sont développés de manière plus ou moins détaillée, en fonction de l'intérêt qu'ils représentent pour un service contentieux. 5 modules sont déjà démultipliés dans les Centres Régionaux de Formation Professionnelle (module de base à module 4 inclus). Le module 5 a été testé à Lyon du 20 au 22 septembre dernier et sera prochainement validé. Le module 6 sera testé du 16 au 18 novembre 1994, le test du module 7 est prévu au cours du 1er trimestre Il est rappelé que ce dernier module, contrairement aux modules précédents, est ouvert à d'autres services que ceux du contentieux, tels que ceux des relations avec les Professions de Santé ou de la gestion du risque. Le Directeur de la Gestion du Risque J.P. PHELIPPEAU PJ - Annexe

4 PROGRAMME DE LA FORMATION DU PERSONNEL DES SERVICES CONTENTIEUX DES CPAM ANNEXE MODULE DE BASE INTRODUCTION AU DROIT Durée : 5 jours Animation : Juriste de l'institution CONTENU Les éléments fondamentaux du droit : le droit public, le droit privé. Les sources du droit (la constitution, les traités, la loi...) L'organisation judiciaire (les juridictions administratives, judiciaires) Le personnel judiciaire (les magistrats, les auxiliaires de Justice) Les grands principes de procédure (l'instance, la compétence, l'action en justice) Les sources d'obligations : les délits et les quasi-délits, les différents régimes de responsabilité, les apports de la loi Badinter Les différentes catégories de personnes (la personnalité juridique, les personnes physiques et morales) Notions de droit à la famille (le mariage, les régimes patrimoniaux, les successions). IMPORTANT Ce module constitue un pré-requis obligatoire pour suivre les modules suivants. En sont dispensées uniquement les personnes possédant des connaissances juridiques équivalentes.

5 2. MODULE 1 LE CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE Durée : 4 jours Co-Animation : par un Responsable de Service Contentieux et par un représentant de la Caisse devant les juridictions Le contentieux général : rappel sur les compétences du contentieux général, la procédure amiable, la procédure contentieuse L'expertise médicale : champ d'application, la demande d'expertise, son déroulement, les conclusions et le rapport de l'expert Notions générales sur le contentieux technique et le contentieux du contrôle technique. MODULE 2 LE RECOURS CONTRE TIERS Durée : 5 jours Co-Animation : par deux responsables de service contentieux La théorie du recours : l'action récursoire, le fondement du droit des organismes sociaux, la notion de tiers, les faits accidentels, le principe et les exceptions (lien professionnel, lien matrimonial) La nature juridique du recours : rappel historique, l'incidence de loi Badinter du 5 juillet 1985 L'assiette du recours : avant et après la loi du 27 décembre 1973, la loi de 1985 Le préjudice soumis à recours L'évaluation de l'assiette du recours : évaluation préalable du préjudice de la victime, évaluation selon les règles du droit commun L'étendue du droit de l'organisme social : le principe à due concurrence, incidence d'un partage de responsabilité

6 3. L'exercice du recours : la transaction, l'action en justice, l'intervention des autres tiers payeurs l'aspect pratique des recours : la détection des accidents, la détermination de la créance de la Caisse Les différents fonds d'indemnisation MODULE 3 PROTOCOLE D'ACCORD DU 24 MAI 1983 DROIT DES ASSURANCES Durée : 5 jours Co-Animation : Animation par deux responsables de service contentieux, intervention d'un médecin-conseil spécialisé dans la fonction recours contre tiers, d'un professionnel de l'assurance PROTOCOLE D'ACCORD Champ d'application de la convention Information réciproque Détermination et liquidation des droit des Caisses : recevabilité des recours, désignation de l'assureur gestionnaire, détermination des responsabiltiés Détermination de l'assiette de recours : postes de préjudice et détermination médico-légale du dommage Liquidation du recours : modalités de production des créances, règlement par l'assureur Procédure d'arbitrage :l'escalade, la Commission de Conciliation. Instance de régulation et de contrôle : la Commission paritaire d'application DROIT DES ASSURANCES Bref historique du droit des assurances les professionnels de l'assurance, les consommateurs d'assurance La conclusion du contrat d'assurance : les types de contrats, la formation du contrat

7 4. les éléments du contrat : le risque, la nullité, la prime, les exclusions de garantie Les limites de garantie en assurance de dommages L'assurance automobile obligatoire et son domaine d'application Les conventions professionnelles d'indemnisation Les différents contrats de responsabilité civile MODULE 4 DROIT ADMINISTRATIF Durée : 4 jours Animation : par un spécialiste en droit administratif (Professeur d'université, Avocat) Introduction générale au droit administratif : : les juridictions administratives, les actes administratifs, la théorie de service public. La responsabilité administrative : principes généraux, les conditions de la responsabilité des personnes publiques, la réparation du dommage. La responsabilité du service public hospitalier. La responsabilité pour dommages de travaux publics. Les régimes législatifs particuliers. Les droits des administrés : le médiateur de la république, la liberté d'accès aux documents administratifs, la motivation des actes administratifs, la commission nationale informatique et libertés.

8 5. MODULE 5 CONTENTIEUX AVEC LES EMPLOYEURS ET NOTION DE DROIT DES SOCIETES ET DROIT DES PROCEDURES COLLECTIVES Durée : 3 jours Animation ou Co-Animation : Par un Responsable du service Contentieux et du Service Accident du travail pour la première partie du module, d'un spécialiste du droit des procédures collectives et d'un responsable du service contentieux pour la seconde partie Contentieux avec les employeurs : La contestation du caractère professionnel de l'accident par l'employeur. La faute inexcusable de l'employeur ou de ses préposés. La faute inexcusable de la victime La faute intentionnelle de l'employeur ou de ses préposés, de la victime. La faute d'un tiers : imputation au compte employeur des prestations afférentes à l'accident causé par un tiers responsable. Inobservation par l'employeur des prescriptions de la législation de sécurité sociale. Notions générales sur le travail clandestin Procédures collectives et notions de droit des sociétés Les entreprises en difficulté : la procédure de règlement et de liquidation judiciaire Notions de droit des sociétés: les principales distinctions, les différents types de sociétés.

9 6. MODULE 6 NOTIONS DE DROIT PENAL ET VOIES D'EXECUTION Durée prévisible : 3 jours La qualité des intervenants n'est pas encore déterminée. Ce module devrait permettre aux participants de savoir gérer au mieux les intérêts de l'organisme en cas de fraude d'un assuré social ou autre, et de maîtriser les différentes procédures pouvant être mises en oeuvre pour recouvrer une créance. Notions de droit pénal et de procédure pénale : - les éléments constitutifs de l'infraction - la preuve en matière pénale Notions de droit pénal spécial : - les différentes infractions (violation du secret profesionnel, les faux certificats médicaux, le faux témoignage, la subordination de témoins, l'escroquerie, l'abus de confiance, les faux en écriture... - les infractions spécifiques au droit de la sécurité sociale (les fausses déclarations en vue d'obtenir ou de faire obtenir des prestations indues...) Les quasi-contrats (la répétition de l'indû) Notions générales sur les voies d'éxécution - la réforme du 9 juillet 1991 et plus particulièrement, les mesures d'éxécution forcée. La saisie des rémunérations par l'employeur et des prestations sociales sera particulièrement développée

10 7. MODULE 7 CONTENTIEUX AVEC LES PROFESSIONNELS DE SANTE Durée du module et qualité des intervenants non déterminées. Contentieux du contrôle technique - définition du contrôle technique - les manquements aux obligations - les modalités de saisine - la procédure La récupération des prestations indûment versées auprès d'un professionnel de santé - les modalités d'application de l'article L du Code de la sécurité sociale Notions sur autres contentieux avec les professionnels de santé (procédure de déconventionnement, poursuites au pénal)