De nouveaux critères pour les patientes avec facteurs de risque?

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1 De nouveaux critères pour les patientes avec facteurs de risque? Journée de la contraception, Maternité du CHUV,

2 Recommandations Selon les critères de recevabilité médicale pour l adoption et l utilisation continue de méthodes contraceptives, mises à jour de la 4 ème édition,2010 de l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et du Collège Americain d Obstétriciens et Gynécologues (ACOG) Catégories validées pour chaque facteur de risque individuel Les recommandations ne concernent que la sécurité d utilisation de la méthode contraceptive. Certaines catégories modifiées selon l ACOG et par rapport à la 3 ème édition de

3 Catégories Catégorie Descriptif Avec évaluation clinique Avec évaluation clinique limitée 1 État où l utilisation de la méthode contraceptive n appelle aucune restriction 2 État où les avantages de la méthode contraceptive l emportent en général sur les risques théoriques ou avérés 3 État où les risques théoriques ou avérés l emportent généralement sur les avantages procurés par l emploi de la méthode contraceptive 4 État équivalent à un risque inacceptable pour la santé en cas d utilisation de la méthode contraceptive Utiliser la méthode en toutes circonstances D une manière générale, utiliser la méthode L emploi de la méthode n est habituellement pas recommandé, à moins que des méthodes plus indiquées ne soient pas disponibles ou pas acceptables Méthode à proscrire Oui (Utiliser la méthode) Non (Ne pas utiliser la méthode) Gaffield ME, Culwell KR. Medical Elligibility Criteria for Contraception Use, 4 th Edition. WHO Geneva 3

4 Patientes avec facteurs de risque Trombophilies et Maladie thrombo-embolique Obésité (IMC > 30) HTA Age Tabac Céphalées Hépatopathies Post-partum Néoplasies Maladies inflammatoires Fibromes utérins 4

5 MTEV,Thrombophilies Chez une femme avec un risque de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) le choix contraceptif est limité mais il est d autant plus important car la grossesse et même l interruption de grossesse peuvent avoir un risque thromboembolique supérieur à celui en rapport avec l utilisation de n importe quel contraceptif. 5

6 MTEV et Oestroprogestatifs (COP) Le risque de TEV est rare chez les jeunes femmes en bonne santé Retrouvé avec des faibles ou hautes doses d'oestogènes Il est tributaire de l'âge Age Le RR augmente de 3 à 5x sous COP Incidence de base pour femmesannées Pendant la grossesse l'incidence de maladie thromboembolique est d'environ épisodes pour femmes-années Incidence sous COP pour femmesannées 20 ans 5 épisodes ans ans The European Concensus, Maturitas 44 (2003) 6

7 Thrombophilies Les patientes sous COP avec une mutation du facteur V de Leiden présentent un RR de 30-35x supérieur de TEV Les patientes avec un déficit en protéine S, C ou en antithrombine augmentent de 4x son risque de TEV sous COP (incidence annuelle de 3,5% à 12%) - prévalence de 5-7% dans la population de la mutation du f. V de Leiden - dépistage systématique n'est pas recommandé en raison d'un rapport coût-bénéfice défavorable ( recommandations WHO) - pas toutes les thrombophilies sont décelées par les techniques de laboratoire 7

8 Risque Relatif et MTEV F Risque Sans EP Avec EP Prévalence Femmes BSH 1 3 Grossesse 5 Post-partum 25 Antéc familiaux Mutatio Fact V hétérozygote % Mutatio Fact V homorozygote % Augm Facteur VIII % 8

9 Risque Relatif Risque Risque de Décès annuel / Chute libre 100 Conduite automobile 20 Grossesse 11.5 Conduite de bicyclette 0.8 Vol commercial en avion 0.4 Contraception hormonale 0.06 Source: Association of Reproductive Help Professionals 9

10 Thrombophilies Progestatifs admis (ACOG) lors de pathologies aigues (TVP / EP) ainsi que lors de mutation thrombogéniques connues (2) Progestatifs proscrits SLE en présence d anticorps antiphospholipides (3) Initiation avec progestatifs sauf DP admise après AVC / AIT / infarctus (2) Arrêt de contraception progestative après AVC / AIT / infarctus (3) COP proscrite après TVP / EP (3-4) -avec ou sans facteurs de risques de récidive - avec ou sans anticoagulation Varices ne sont pas un facteur de risque thromboembolique: COP admise (1) Chirurgie mineure ou sans immobilisation prolongée: COP admise (1,2) 10

11 Thrombophilies RECOMMANDATIONS Pas de COP Chez la femme à risque important de MTEV associé à la présence d une thrombophilie héréditaire ou acquise, les contraceptifs non hormonaux sont les méthodes de choix mais les méthodes progestatives seules peuvent aussi être utilisées. DIU-LNG est indiqué lors d anticoagulation au long cours Aucun risque hémorragique accru lors de mise en place d implants ou DIU Culwell KR et al, Contraception

12 Index de Masse Corporelle > 30 Le risque de TEV chez les femmes obèses prenant une Contraception Oestroprogestative (COP) est 10x plus élevé que chez une femme de poids normal, sans COP Sidney and al, Contraception 2004 Pomp and al, Br J Haematol 2007 Ce risque de 2,3 à 4,6x par rapport à une femme non obèse sous COP Pas de risque artériel (infarctus/avc) augmenté retrouvé chez les utilisatrices de COP Risque de gain pondéral équivalent pour tous les IMC Efficacité du patch statistiquement diminuée >90kg Abdollahi and al, Thromb Haemost 2003 O'Connell KJ and al, Contraception

13 IMC >30Kg/m 2 Implant progestatif ETG Aucune limitation de poids édictée par OMS / ACOG (2) L expérience clinique acquise avec Implanon chez des femmes de poids corporel important (plus de 80 kilos) est limitée. Il n est pas exclu que la fiabilité contraceptive soit diminuée chez ces femmes pendant la troisième année d utilisation. Chez les femmes de poids corporel important, le remplacement de l implant devrait toutefois être envisagé avant ce délai. Compendium Suisse des Médicaments, Août

14 IMC>30Kg/m 2 RECOMMANDATIONS Contraception Hormonale (CH) admissible pour tout IMC Anneau vaginal et injections trimestrielles considérées les plus efficaces Données limitées concernant l efficacité des préparations orales Efficacité moindre envisageable au delà d un certain poids pour le patch et l Implant Stérilets admis COP non admise après certains type de chirurgie bariatrique 14

15 HTA Risque vasculaire artériel associé à la COP (catégories 3 /4) OMS /ACOG. Catégorie de risque identique sous traitement antihypertenseur. Le risque est majoré lors d association de FR (age, tabac, HTA, diabète). Atcd d hypertension gestationelle: risque augmenté de développer un infacrctus /thrombo-embolie veineuse par rapport aux non utilisatrices mais risque reste faible: COP admissible en cas de TA normale (2) L arrêt d une COP chez une patiente développant une HTA contribue au meilleur contrôle de sa TA Lubianca JN and al, J Hum Hypertens

16 HTA RECOMMANDATIONS Documentation de la TA avant toute prescription de CH Pas de OP en cas d HTA avérée, traitée ou suspectée Progestatifs admis sauf DP en cas d HTA non controlée (>160 /100 mmhg) Stérilets admis. 16

17 Âge L âge comme seul facteur de risque ne représente pas une contre-indications Les risques veineux et artériels sont tributaires de l âge Âge Incidence Thrombose veineuse profondes pour femmes-années Farley et al, Contraception 1998 Mortalité pour femmes-années Rosendaal FR et al, Thromb Hemost

18 Âge RECOMMANDATIONS Pas de limitation d âge pour toutes les méthodes contraceptives, de la ménarche à la ménopause. Adolescentes utilisant les préparation combinées à 20 mcg EE ont une densité minérale osseuse inférieure comparée aux utilisatrices à 30 mcg EE 18

19 Tabac COP et tabagisme Avant 35 ans (2). Après 35 ans <15/j (3). Après 35 ans >15/j (4). Risque d infarctus corrélé au nombre de cigarettes fumées Risque relatif TABAC + COP par rapport à une non fumeuse sans COP AIT 4-6 AVC 3 Infarctus 10 19

20 Tabac RECOMMANDATION STOP! ans: Changement de contraception, progestative seule ou non hormonale. 20

21 Céphalées Diagnostic: migraines / non migraineuses! Non migraineuses, COP autorisée Migraine + COC risque ischémique x2-4 vs migraine sans COP Migraine: risque ischémique majoré Âge HTA Tabac Aura 21

22 Céphalées RECOMMANDATION Céphalées tout type de contraceptif admis (1,2) Migraine sans Aura <35 ans COP peut être initiée (2) Survenue de migraine sous COP: stop (3) Migraine avec Aura ou >35 ans pas de COP (3,4) et stop tout progestatifs si survenue migraine avec Aura sous progestatifs (3) 22

23 Hépathopathies Vésicule biliaire, Hépatites virales, Cirrhoses et Tumeurs hépatiques COP non admise lithiase symptomatique traitée conservativement Cholestase induite par les COP Hépatite virale aigue: iniciation (3/4), poursuite (2) Cirrhose décompensée Adénome / carcinome hépatique y.c. progestatifs et LNG-DIU 23

24 Hépathopathies RECOMMANDATIONS DIU Progestatifs sauf Adénome COP lors d hépathopathies stables, non décompensées 24

25 Post-partum ACOG APRÈS SEVRAGE DE L ALLAITEMENT Condition COC /P/NR POP DMPA Implant <21j autre FdR pour VTE* >42j *Facteur de Risque: age 35 ans, atcd VTE, thrombophilie, immobilité, transfusion à l accouchement, Hémorragie du PP, BMI 30, césarienne, préeclampsie, tabac. Contraception progestative seule acceptable dès l accouchement Contraception oestroprogestative dès 21 jours sous certaines conditions Update to CDC's U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2010: Revised Recommendations for the Use of Contraceptive Methods During the Postpartum Period, MMWR, July 8, 2011 / 60(26);

26 Post-Partum ACOG APRÈS SEVRAGE DE L ALLAITEMENT Toutes méthodes peuvent être utilisés mais - ne pas commencer de COP avant 21 j PP - Et avant 41 j PP en présence d autre facteur de risque (Cs) Update to CDC's U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2010: Revised Recommendations for the Use of Contraceptive Methods During the Postpartum Period, MMWR, July 8, 2011 / 60(26); Aucun bénéfice de prévention de grossesse car la majorité des femme non allaitantes ne vont pas avoir d ovulation fertilisante avant 42j post partum Jackson E et al, Obstet Gynecol

27 Post-Partum ACOG ALLAITEMENT EN COURS Condition COC /P/NR POP DMPA Implant <21j autre FdR pour VTE* autre FdR pour VTE* >42j *Facteur de Risque: age 35 ans, atcd VTE, thrombophilie, immobilité, transfusion à l accouchement, Hémorragie du PP, BMI 30, césarienne, préeclampsie, tabac. Contraception progestative seule acceptable dès l accouchement Contraception oestroprogestative dès 30 jours sous certaines conditions Update to CDC's U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2010: Revised Recommendations for the Use of Contraceptive Methods During the Postpartum Period, MMWR, July 8, 2011 / 60(26);

28 Post-Partum OMS ALLAITEMENT EN COURS Condition COC /P/NR POP DMPA Implant <42j pp j-6mois pp >6mois pp SEVRAGE Condition COC /P/NR POP DMPA Implant <21j <21+ autre FdR pour VTE* 3/ autre FdR pour VTE* 2/ >42j *Facteur de Risque: age 35 ans, atcd VTE, thrombophilie, immobilité, transfusion à l accouchement, Hémorragie du PP, BMI 30, césarienne, préeclampsie, tabac. 28

29 Post-Partum DISPOSITIFS INTRA-UTÉRINS Condition DIU-LNG DIU-Cu <10 après délivrance placentaire 2 1 >10 4 semaines post partum 2 2 >4 semaines post partum 1 1 Sepsis puerpueral 4 4 Mise en place de stérilets envisageable sauf dans les infectieux Update to CDC's U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2010: Revised Recommendations for the Use of Contraceptive Methods During the Postpartum Period, MMWR, July 8, 2011 / 60(26);

30 Post-Partum RECOMMANDATIONS Respecter les contre-indications En cas d allaitement prescription d un méthode hormonale progestative seule de préférence ou stérilet Si sevrage: Progestatifs de suite COC envisageable à partir de 3 semaines post-partum Stérilets au contrôle Pas d évidence de bénéfice à initier une contraception précoce avant le contrôle post partum de 6 semaines (42j) 30

31 Néoplasies AF+ et/ou susceptibilité génétique BRCA1-2 de cancer du sein non modifié par la prise de COP Brohet RM et al, J Clin Oncol 2007 Cancer du sein Cu-DIU admis (1) Pas de LNG-DIU ni contraception hormonale (4) Tumeurs ovariennes benignes y.c. kystes: pas de restrictions (1) (ACOG) Cancer de l ovaire (1) ACOG vs (3) OMS DIU à laisser en place avant traitement (2) Pas de mise en place de DIU (3) Contraception hormonale admise jusqu au traitement (1) 31

32 Néoplasies Endométriose DIU et contraception hormonale admis (1) Régression dysménorrhées, pelvialgies et dysparéunies avec LNG-DIU (Petta CA et al, Hum Reprod 2005) Maladie trophoblastique DIU contre-indiqués (faible évidence) Hyperplasie endométriale: pas de contre-indication contraceptive (ACOG) Régression avec LNG-DIU (Haimovich S et al, Menopause 2008) Cancer de l endomètre: DIU à laisser en place avant traitement (2) Pas de mise en place de DIU (4) contraception hormonale admise jusqu au traitement (1) 32

33 Néoplasies CIN DIU admis contraception hormonale admise jusqu au traitement (2) Cancer cervical DIU à laisser en place avant traitement Pas de mise en place de DIU contraception hormonale admise jusqu au traitement (2) 33

34 Maladies inflammatoires de l intestin RCUH, Crohn et Contraception hormonale (2) Si compliqué ou corticothérapie (3) Risques d ETV (crise aigue, maladie étendue, chirurgie, immobilisation, déficits vitaminés ou déshydratation 34

35 Fibromes utérins Pas de modification de la progression des fibromes sous contraception hormonale Stérilets et fibromes utérins ACOG (2) vs OMS (1) sans distorsion utérine, (4) avec distorsion utérine (difficulté technique) 35

36 Le Risque de la Contraception Le risque principal de l absence de contraception mais aussi de la contraception est: LA GROSSESSE!!! 36

37 Bibliographie recommandée Contraception your questions answered, John Guillebaud, Churchill Livingstone, 4ème ed A clinical Guide for Contraception, Leon Speroff 5è ed Quelle contraception pour la femme à risque de maladie thromboembolique veineuse, Julen O., Godinho Lourenço A., Rev Med Suisse 2011; 7: Gaffield ME, Culwell KR. Medical Elligibility Criteria for Contraception Use, 4 th Edition. WHO Geneva. Kathryn M. Curtis, U.S. Medical Eligibility Criteria for contraceptive Use, 2010 Adapted from the World Health Organization Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 4th edition, mai 2010 Update to CDC's U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2010: Revised Recommendations for the Use of Contraceptive Methods During the Postpartum Period, July 8, 2011 / 60(26);

38 En vous remerciant de votre attention 38

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