Accidents ischémiques cérébraux Aspects épidémiologiques, cliniques, radiologiques et thérapeutiques

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1 Accidents ischémiques cérébraux Aspects épidémiologiques, cliniques, radiologiques et thérapeutiques Denis Trystram service d'imagerie morphologique et fonctionnelle Hôpital Sainte-Anne, Paris

2 TABC (1) A sous clavière gauche (2) A sous clavière droite (3) 5 4 A vertébrale gauche, V1 (4) A carotide commune G (5) A vertébrale droite, V2 (6) A carotide externe G (7) A carotide interne droite (8) A basilaire (9)

3 Artère carotide interne Intra pétreuse (1) Segment vertical Segment horizontal Intra caverneuse (2) Supra clinoïdienne (3)

4 Artères cérébrale moyenne (ACM) /cérébrale antérieure (ACA) ACM: M1 (1) 4 ACM: M2 (2) ACA: A1 (3) ACA: A2 (4) ACoA (5) 5 3 1

5 Système vertébrobasilaire A vertébrale (1) A basilaire (2) ACP: P1 (3) ACP: P2 (4)

6 Artères communicantes postérieures (A Co P) Artère communicante antérieure (Co A) A Co P (1) A Co A (2) ACP: P1 (3) ACP: P2 (4) A basilaire (5) Siphon carotidien (6) A choroïdienne antérieure (7)

7 Polygones incomplets Co A (1) Co P (2) ACA: A1 (3) ACP: P1 (4)

8 Territoires de l A cérébrale moyenne

9 Territoire de l A choroïdienne antérieure

10 Territoires de l A cérébrale antérieure superficiel profond

11 Territoires de l A cérébrale postérieure profond superficiel

12 Dans quels territoires artériels une sténose de l artère carotide interne droite peut-elle donner un AVCI?

13 Moteur de recherche : «campus medica territoires vasculaires cérébraux»

14 Définition AVC (OMS) Apparition soudaine d un déficit neurologique d origine vasculaire présumée Implique que tout AVC comporte : o Une lésion vasculaire sous jacente o Une lésion (ou un dysfonctionnement) du parenchyme cérébral expliquant le déficit

15 Répartition des AVC Thromboses veineuses cérébrales = très rares 15% 5% 80% AVCI HIP HM

16 Incidence par million d habitants, chaque année: o 2400 AVC (75% le 1er) et 500 AIT o augmente avec l âge 5-10% des AVC < 45 ans o H/F = 2 à 3 entre 55 à 64 ans H/F = 1 > 85 ans AVC : Quelques chiffres cas/an en France dont nouveaux Mortalité o 3 ème cause de mortalité dans les pays industrialisés A 1 AN: 30% DECES Morbidité o 1 ère cause de handicap : 50% des patients gardent des lourdes séquelles A 1 AN: 25% survivants dépendants o 2 ème cause de démence o AIC = HIP+HM < 45 ans Hankey et Warlow, Lancet 1999

17 AVC par an soit 1 toutes les 4 minutes 1/3 des patients ayant fait un AVC risque une récidive dans les 5 années suivantes

18 1 AVC sur 4 survient chez les moins de 65 ans 1 AVC sur 10 survient chez les moins de 45 ans soit AVC par an

19 AVC ischémique 25% 20% 20% 5% 30%

20 Hétérogénéité clinique signes fugaces coma mortel AIT++ syndromes classiques difficultés diagnostiques vertiges trouble sensitif isolé confusion

21 Clinique début brutal o parfois par à-coups signes neurologiques focaux o déficit moteur o déficit sensitif o troubles visuels o troubles neuropsychologiques o troubles de l équilibre

22 Clinique les signes varient avec la topographie du territoire touché signes associés parfois o céphalées o troubles de la vigilance o crise d épilepsie

23 AVC: symptômes évocateurs carotidien cécité monoculaire aphasie vertebro-basilaire symptômes bilatéraux moteurs/sensitifs perte de vision bilatérale symptômes moteurs/sensitifs unilatéraux hémianopsie latérale homonyme ataxie avec trouble de l équilibre (sans vertige)

24 Profils évolutifs accidents ischémiques constitués (infarctus cérébral) o déficit maximum en moins d une heure et persistant (plus de 24 heures) ± image d infarctus accidents ischémiques transitoires (AIT) o ancienne définition: dysfonctionnement neurologique focal régressant en moins de 24 heures, d origine ischémique o nouvelles définitions:

25 pourquoi? Difficultés diagnostiques o pas d anamnèse (patient aphasique ou comateux) o AIT ++ o clinique atypique symptomatologie progressive symptômes inhabituels caractère brutal non complètement spécifique: o tumeur, SEP, HSD déficit brutal nécessité d une imagerie cérébrale

26 Imagerie Devant un déficit neurologique brutal est-ce un accident vasculaire (ischémique ou hémorragique)? quelle est sa topographie? en rapport avec les symptômes? s agit-il de lésions récentes? ages différents? quel est le nombre des lésions? quelle est la taille actuelle. taille finale? les vaisseaux intracrâniens sont-ils perméables? quelle est l étiologie?

27 AVC = apparition soudaine d un déficit neurologique d origine vasculaire présumée, mais Scanner en urgence Hématome Ischémie artérielle aiguë?

28 DSC ml/100g/min 30 Asymptomatique Fenêtre thérapeutique Pénombre Pénombre chronique? 10 Paralysie réversible Infarctus durée de l occlusion artérielle (h)

29 Signes précoces d ischémie (ACM) AVCI:CT Trop belle artère Moulin T et al. Neurology 1996;47:

30 Signes précoces d ischémie (ACM) AVCI:CT Trop belle artère Effacement du noyau lenticulaire Moulin T et al. Neurology 1996;47:

31 Signes précoces d ischémie (ACM) AVCI:CT Trop belle artère Effacement du noyau lenticulaire Perte du ruban insulaire Dédifférenciation SB/SG Moulin T et al. Neurology 1996;47:

32 Signes précoces d ischémie (ACM) AVCI:CT Trop belle artère Effacement du noyau lenticulaire Perte du ruban insulaire Dédifférenciation SB/SG Effacement des sillons Moulin T et al. Neurology 1996;47:

33 1. Buttner T et al. Acta Neurol Scand 1997,96: Moulin T et al. Neurology 1996;47: Limites du scanner AVCI:morpho CT Ø CT + IRM Ø IRM + IRM ++ AVC (33) Sensibilité AIT (9) trop belle artère : 26%<5h [1] œdème cérébral [2] durée de l hypoperfusion sévérité de l hypoperfusion localisation, taille de l infarctus qualité du scanner 94 % < 14 h % < 6h Variabilité interobservateur

34 A la phase aiguë : IRM > TDM sensibilité pour l AIC = 80% < 24 heures classiquement négative < 8 H H 5 TDM T1 T2 (1ier écho) T2 (2 ième écho)

35 IRM >TDM pour le tronc cérébral H 7 TDM IRM

36 Quel protocole d IRM? AVC : IRM 30 sec 1 min 3 min 30 sec 2 min 40 sec < 8 min T1 T2 * FLAIR (T2) Diffusion ARM intracrânienne Perfusion Hématome? Etat du parenchyme? Dg différentiel? Ischémie artérielle aiguë? Occlusion artérielle? Retentissement hémodynamique

37 T2 FLAIR

38 AVC : IRM FLAIR et accident ischémique H 12 H 4.5 H 3

39 Mais... J0 J1

40 FLAIR : limites Mais... H 2.5 J1

41 AVC : IRM Qu est ce que la diffusion? etude des mouvements aléatoires des molécules d eau temps d acquisition/image < 100 ms sur l image de diffusion : o si diffusion (ex LCR) : hyposignal o si diffusion (ex AIC) : hypersignal

42 AVC : IRM H 2.5 J1

43 AVC : IRM La diffusion est-elle toujours positive dans les AIC? NON Il existe des faux négatifs AIC fosse postérieure diffusion précoce petite taille H 5 Sensibilité >> 90 % < 1 heure H 15

44 AVC : IRM Diagnostic différentiel œdème cytotoxique œdème vasogénique = intracellulaire = extracellulaire Hypersignal en diffusion Iso/faible hypersignal en Dif. ADC bas ADC élevé Irréversible Réversible

45 AVCI DSC ml/100gr/min Normal Oligémie Ischémie réversible Pénombre DSC ml/100gr/min Ischémie irréversible Infarctus 1H +3H +12H +24H Temps

46 IRM à H 4

47 Qu est ce que la perfusion?? Séquence «temporelle» : Acquisition des 30 coupes du cerveau toutes les 2 secondes Séquences ultra-rapide : Echo-planar et pondération très sensible au gadolinium : T2* Suivi de l arrivée et du départ du produit de contraste 0 50 sec - time to pic - temps de transit moyen - volume sanguin - débit sanguin

48 Qu est ce que la perfusion?? Séquence «temporelle» : Acquisition des 30 coupes du cerveau toutes les 2 secondes Séquences ultra-rapide : Echo-planar et pondération très sensible au gadolinium : T2* Suivi de l arrivée et du départ du produit de contraste 0 50 sec Diffusion Signal=f(t)

49 Pronostic «Mismatch» Perfusion / Diffusion Perfusion Diffusion Si «mismatch» : candidats à la thrombolyse

50 Thrombolyse intra-artérielle à H6 H4 H 20 Pronostic Diffusion Perfusion Diffusion Perfusion

51 Scanner : ischémie cérébrale perfusion prédiction de l extension de l infarctus sensibilité 93% (n=70) [1] angioscanner : artères intracrâniennes sensibilité : % [2] couplage des deux techniques [3] AVC + AIT (n = 53) sans injection + perfusion + angioscanner pas de complication rénale 1. Mayer TE et al. AJNR 2000;21: Verro P et al. Stroke2002;33: Smith WS et al. AJNR 2003;24:688-90

52 Mismatch au scanner VSC MTT infarctus : VSC 2.5 ml/100g pénombre : DSC 34% et VSC>2.5 ml/100g = mismatch DSC/VSC DSC

53 Comparaison scanner et IRM Parameters CT MR Preferred modality General Irradiation (5-10mS) Iode Gadolinium (Nephrogenic systemic fibrosis) MRI Feasibility Greater Availability min / exam Less Availability/ Contrindications min / exam CT Infarct core Plain CT, CTA source images, CBV maps DWI >> any CT options MRI Penumbra In theory, CT Perfusion more valid/ 4 cm coverage Correlation with PET and Xenon/ Whole brain coverage CT MRI Vessels status Accurate for intracranial arteries Flow artefacts causes false Postive stenoses and occlusion CT Artefacts at the arch. Adapted from Köhrmann et al. Radiology. June 2009

54 AIT 15 à 20% des AVC ischémiques sont précédés d un AIT 15 à 20% des accidents ischémiques cérébraux sont des AIT Une opportunité de prévention secondaire

55 Scénario catastrophe homme, 70 ans HTA, tabagisme ancien vendredi: faiblesse de la main droite et asymétrie faciale qui durent 5 minutes o consulte un médecin qui organise un bilan dans les 5 jours (scanner cérébral, échodoppler TSA, biologie, ECG, ETT) o pas de traitement antithrombotique dimanche au réveil, hémiplégie droite, apahasie

56 AIT. Ancienne définition 1975 : déficit neurologique transitoire, focalisé, ou oculaire, de survenue brutale et dont les symptômes < 24 heures (NINDS) Pas de documents radiologiques Hypothèse : symptômes transitoires sont liés à une résolution complète de ischémie cérébrale

57 DUREE DES AIT Levy, Neurology % 50 59,7 2/3 des AIT durent moins d 1 heure 40 23,8 36,7 ¼ des AIT durent moins de 5 minutes 20 0 < 5 mn < 15 mn < 30 mn < 60 mn Durée > 60 mn Probabilité «AIT» < 15% Probabilité qu un AIT > 1 heure régresse en 24 heures = 15%

58 AIT: vers une nouvelle définition Nouvelle définition (TIA working group) : «Un AIT est un épisode bref de dysfonction neurologique du à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne, dont les symptômes cliniques durent typiquement moins d une heure, sans preuve d infarctus aigu». Avantages o Elle répond à certaines limites de la définition classique. Limites o Elle dépend de la disponibilité et de la qualité des examens de neuroimagerie. o Le critère temporel est ambigu : «typiquement moins d une heure». Albers et al., NEJM 2002;347:

59 AIT: vers une nouvelle définition o Nouvelle définition (2009): un épisode bref de dysfonction neurologique du à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne, sans infarctus aigu. Absence du critère temporel

60 Reconnaître un AIT AIT probable AIT possible

61 AIT: symptômes évocateurs CAROTIDIEN cécité monoculaire aphasie trouble moteur/sensitif unilateraux touchant la face et/ou les membres AIT PROBABLE VERTEBRO-BASILAIRE symptômes bilatéraux / à bascule moteurs/sensitifs touchant la face et/ou les membres perte de vision bilatérale symptômes moteurs/sensitifs unilatéraux hémianopsie latérale homonyme ataxie avec trouble de l équilibre (sans vertige)

62 Reconnaître un AIT AIT probable AIT possible

63 AIT possible: symptômes peu spécifiques si isolés vertiges diplopie dysarthrie perte d équilibre dysphagie troubles sensitifs face, partie d un membre drops attacks combinaison de ces signes = AIT POSSIBLE

64 Symptômes non évocateurs d AIT perte de conscience, lipothymie, étourdissement, faiblesse généralisée isolée confusion isolée amnésie isolée sensations vertigineuses perte de vision + troubles de la vigilance incontinence urinaire ou fécale scotome scintillant progression des symptômes «marche» ces symptômes, sauf exception ne doivent pas faire évoquer un AIT

65 AIT: diagnostic différentiel Neuro o migraine avec aura o epilepsie partielle o processus expansif (tumeur, HSD, MAV) o SEP o ictus amnésique o HIC o narcolepsie o myasthénie o paralysie périodique Cardio o syncope, lipothymie ORL o vertige paroxystique bénin Ophtalmo o glaucome o oedème papillaire Hypoglycémie Hystérie

66 Apport de l imagerie cérébrale élimine certains diagnostics différentiels nécessaire au diagnostic positif (nouvelle définition) signes d ischémie récente dans le territoire approprié (infarctus selon la nouvelle définition) arguments en faveur d une ischémie cérébrale ancienne l IRM avec séquence de diffusion est l examen le plus performant.

67 AIT: imagerie cérébrale 30-50% d anomalies de signal en IRM de diffusion chez les patients ayant un AIT récent correspondant aux symptômes Fréquence des anomalies semble corrélée à la durée des AIT IRM de diffusion Kidwell et al, Stroke 1999 % lésions IRM dif Persistance des anomalies à distance = isch. irréversibles = AIC ~3 3~6 6~12 12~24 Durée AIT

68 AIT = syndrome de menace 16 services d urgence, Caroline du Nord, mars 97 février patients, dg d AIT par urgentiste, suivi 3 mois après l AIT âge m=72 ans, arrivée 99% 1 jour, durée m=207 mn AVC à 3 mois: 180 (10.5%) 91 (50%) : 48 h 38 (21%) : mortels 115 (64%) : mrs 2 Johnston et al, JAMA 2000

69 AIT: pronostic 15 à 20% des AVC sont précédés d AIT Risque d AVC o 48H 2-5% o 1 mois 5-10% o 1 an 10-20% BILAN en URGENCE SI AIT RECENT il existe des traitements d efficacité démontrée en prévention secondaire après un AIT (grade A)» Risque vasculaire o IDM o DC vasculaire 2%/an 2%/an

70 Importance d identifier les patients à haut risque d infarctus cérébral Hétérogénéité du risque o la majorité des patients n aura pas d AVC Prendre en charge plus «agressivement» les patients à haut risque o investigations o traitements Éviter une prise en charge lourde (hospitalisation?) aux patients à faible risque

71 AIT :pronostic Rothwell et al. Lancet 2005 Score ABCD o A: age > 60 ans 1 point o B: PA > 140 et/ou 90 1 point o C: déficit moteur unilatéral 2 points tble du langage 1 point o D: durée 10min-59min 1 point durée 60min 2 points Score = 6 Score = 5 risque AIC > 30% ds les 7 jours risque AIC > 12% ds les 7 jours

72 Score ABCD 2 Combinaison des 2 scores (7 points) Age 60 years =1 Blood Pressure 140/90 mmhg =1 Symptômes Cliniques o Déficit moteur unilatéral =2 o Aphasie sans déficit moteur =1 o Autres =0 Durée des Symptômes o 60 min =2 o min =1 o < 10 min Diabète =1 Johnston et al. Lancet 2007

73 Score ABCD 2 Johnston et al. Lancet 2007

74 Autres facteurs à prendre en compte? Éléments du bilan étiologique o sténose carotide o fibrillation auriculaire Résultats de l imagerie cérébrale o présence d un infarctus sur le scanner ou l IRM

75 Addition of brain and carotid imaging to the ABCD² score to identify patients at early risk of stroke after Transient ischaemic attack Score ABCD 2 revisité = ABCD 3 et ABCD 3 I Merwick et al, Lancet Neurol 2010 Importance o des antécédents d AIT o des données d imagerie résence d hypersignal diffusion o des éléments du bilan étiologique radiologique sténose carotide

76 AIT: une urgence médicale «Il est recommandé de considérer l AIT comme une urgence diagnostique et thérapeutique car : o il est donc recommandé de réaliser une imagerie cérébrale et un bilan étiologique rapidement chez tout patient ayant présenté un AIT o «la notion d urgence est d autant plus importante que l AIT est récent»

77 Recommandations françaises Débuter au plus vite un traitement par aspirine ( mg/j), en l absence de contre-indication. Cette recommandation prend en compte : o le risque de survenue précoce d AVC après un AIT (2,5-5 % à 48 heures) o l action rapide de l aspirine o son efficacité en prévention secondaire après un AIT o son efficacité dans la prévention des récidives à la phase aiguë de l AVC ischémique. Réaliser en urgence une IRM ou un scanner cérébral, si possible avant l instauration du traitement par aspirine. Réévaluer le traitement en fonction des résultats du bilan étiologique.

78 Possibilité de traitements immédiats En cas de cardiopathie emboligène (FA++) o débuter au plus vite la prévention secondaire par anticoagulants En cas de sténose carotide o renforcement du traitement antithrombotique ASA+clopidogrel? Anticoagulants? o chirurgie carotide précoce

79 Conclusion AIT(1) L AIT est une urgence diagnostique et thérapeutique. Le risque précoce d AVC après un AIT est élevé. Il est possible d identifier, par un score simple, des patients à haut/faible risque. Valeur pronostique des lésions en IRM (~30% des patients) à mieux définir

80 Conclusion AIT(2) Des mesures de prévention secondaire doivent être instaurées au plus vite. Le bilan étiologique doit être réalisé au plus vite afin d adapter les mesures de prévention. Patients nécessitant une hospitalisation à mieux définir.