Bases anatomiques des grands syndromes respiratoires 1

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1 12/10/2014 (9h -12h) BORG Manon L3 CR: BOUACHBA Amine Appareil respiratoire Pr Champsaur 14 pages Plan : Bases anatomiques des grands syndromes respiratoires 1 A. Introduction B. La trachée I. Aspect général II. L'anneau cartilagineux III.Dimensions et éléments de fixité IV. Muqueuse interne et tunique externe V. Organisation du thorax autour de la trachée C. Bronches et arbre bronchique I. Généralités II. Bronche principale droite III.Bronche principale gauche D. Anatomie descriptive des poumons I. Généralités II. Morphologie du poumon E. Conclusion A. Introduction Le poumon est une partie de l'appareil respiratoire. Ce dernier a pour but l'hématose, c'est à dire l'oxygénation du sang et l'évacuation du CO2. L'appareil respiratoire est composé de plusieurs parties : Les voies respiratoires : ce sont les «tuyaux» dans lesquels l'air circule. (Ce n'est pas l'appareil respiratoire, ce sont 2 choses différentes : c'est une partie de l'appareil respiratoire). Les voies respiratoires correspondent à la trachée et les bronches mais aussi à la cavité buccale, la cavité nasale, le pharynx et le larynx. Ce sont des éléments de structure mais aussi des éléments fonctionnels : s'il y a une obstruction de la cavité buccale et nasale après un traumatisme il n'y a plus de respiration possible. Idem s'il y a un oedème au niveau du pharynx par exemple. Les poumons : c'est l'organe qui assure l'hématose. Une partie des bronches se termine dans le poumon. Les plèvres : ce sont des membranes séreuses qui entourent le poumon. Elles sont situées entre le poumon et la paroi thoracique. Elles forment la cavité pleurale à pression négative. Pour pouvoir réaliser l'hématose (échange) il va falloir que le poumon se vide et se remplisse. Pour cela, ce ne sont pas les poumons qui se contractent mais ils vont subir des mouvements extérieurs : c'est la paroi thoracique qui s'ouvre et qui se ferme et en particulier le diaphragme. La plèvre a donc pour rôle de transmettre la force surtout au moment où la cage thoracique se dilate. Le système de la plèvre permet d'accompagner la paroi tout en pouvant glisser. Que l on soit en expiration profonde ou en inspiration profonde, chaque point de la plèvre n est pas en face du même segment de côte, donc les rapports anatomiques sont modifiés grâce au fait que la plèvre puisse glisser. 1/14

2 La plèvre est donc très importante, si on a une pathologie de la plèvre (pneumothorax, pleurésie), qui devient bilatérale, on ne peut plus respirer, on est en asphyxie. La vascularisation = petite circulation ou circulation pulmonaire. Elle est alimentée par l'artère pulmonaire et le retour correspond aux veines pulmonaires. C'est un élément fondamental. L'artère pulmonaire emmène du sang non oxygéné alors que les veines pulmonaires emmènent du sang ayant subit l'hématose et donc riche en oxygène. Lors d'une embolie pulmonaire l'hématose ne peut pas se faire ce qui conduit au décès donc la vascularisation est fondamentale. Les muscles respiratoires : il n'y a pas de respiration ni d'appareil respiratoire si l'on n'est pas capable d'ouvrir et de refermer l'ensemble. Parmi ces éléments : le diaphragme qui est un muscle très puissant. C'est à la fois un élément de séparation entre le thorax et l'abdomen et un élément ayant une action mécanique ouverture et fermeture de la cage thoracique. B. La trachée I. Aspect général C'est un conduit fibro-cartilagineux aérien faisant suite au larynx et se terminant dans le thorax par bifurcation en 2 bronches principales (souches selon l'ancienne appellation) droite et gauche. La trachée débute à la suite de l'anneau du cartilage cricoïdien en regard de C6 et se termine par sa bifurcation en TH5 (en TH4 il y a la crosse aortique et la bifurcation se fait juste en dessous). Elle présente 2 secteurs anatomiques : une partie cervicale et une partie thoracique. Elle descend dans ces 2 parties en avant de l'oesophage. Il y a un véritable ensemble œsophage/trachée. Elle est oblique de haut en bas et de l'avant vers l'arrière (elle suit la cyphose dorsale). Le cartilage cricoïde est le seul élément totalement circulaire de l'ensemble des voies respiratoires, il sépare le larynx de la trachée. La trachée à une morphologie en coupe très typique : elle est arrondie en avant et plane en arrière. Elle est composée de cartilages en forme de fer à cheval qui permettent de maintenir une forme circulaire. 1. Anneau cartilagineux 2. Bifurcation 3. Ligament interbronchique 4. Bronche principale gauche 5. Bronche principale droite 2/14

3 Les 2 bronches principales n'ont pas la même orientation. La bronche principale droite poursuit la direction de la trachée alors que la gauche est beaucoup plus horizontale. Cette division en 2 bronches d'orientation différente a un impact majeur dans les accidents d'inhalation (cacahuète chez l'enfant par exemple) : les corps étrangers vont se diriger naturellement vers la droite. Les infections sont également plus fréquentes à droite chez les patients comateux qui régurgitent puis inhalent. II. L'anneau cartilagineux La configuration externe de la trachée est faite d'une partie antérieure constituée par la superposition d'anneaux cartilagineux (16 à 20) séparés par des dépressions inter-annulaires. La partie postérieure est constituée par une membrane plane et souple. Le tout est tapissé à l'intérieur par un épithélium respiratoire. 1. Anneau cartilagineux 2. Épithélium respiratoire 3. Membrane III. Dimensions et éléments de fixité La trachée mesure 12 à 14 cm et peut être séparée en 2 parties équivalentes : cervicale (6-7 cm) et thoracique (6-7 cm). Son calibre est de 12 à 16 mm et augmente de haut en bas. Sa morphologie et les espaces souples entre les anneaux permettent son allongement pendant les périodes d'inspiration. Il existe une élasticité constitutionnelle pour les différents temps de la respiration. Les éléments de fixité de la trachée sont les suivants : en haut, elle est suspendue au larynx par sa continuité avec l'anneau cricoïdien. Elle présente aussi des adhérences avec l'œsophage, la thyroïde et l'aorte mais ils sont accessoires. Elle reste mobile dans le sens vertical pour permettre la respiration. Elle bouge aussi lors des mouvements de déglutition car le larynx a pour rôle la protection des voies aériennes. Le larynx ascensionne lors de la déglutition pour fermer les voies respiratoires (l'épiglotte bascule). La trachée est suspendue au larynx donc lorsque l'on avale le larynx se ferme en montant et la trachée est ascensionnée en même temps que le larynx. Ce mouvement permet d observer des lésions de la thyroïde car la trachée monte et la thyroïde l accompagne ce qui la rend visible au niveau du cou. A noter que le pharynx est aérien, solide et liquide (de même que le laryngo-pharynx) alors que le larynx est seulement aérien. 3/14

4 IV. Muqueuse interne et tunique externe Il y a une muqueuse interne dans la trachée avec des cellules ciliées pour faire remonter les éléments toxiques relativement volumineux dans la respiration. Ce «tapis roulant» s'arrête lors de la première cigarette et stagne. La tunique externe fibro-musculo-cartilagineuse est formée de : 16 à 20 anneaux cartilagineux incomplets à la partie arrière, Ligaments annulaires qui constituent une membrane élastique qui enveloppe les cartilages et les réunit les uns aux autres, Fibres musculaires lisses qui doublent cette membrane sur la partie postérieure constituant le muscle trachéal, très fin et peu puissant. 1. Membrane élastique 2. Muqueuse respiratoire 3. Fibres musculaires muscle trachéal V. Organisation du thorax autour de la trachée La trachée est un véritable axe du thorax qui servira d'organisateur du thorax. Les différents espaces du thorax et du médiastin seront décomposés par rapport à la trachée. en avant de la trachée : le médiastin antérieure en arrière : le médiastin postérieur C. Bronches et arbre bronchique I. Généralités L'arbre bronchique nait de la bifurcation de la trachée. Chaque bronche principale constitue l'axe de chacun des pédicules pulmonaires. Chacun des 2 pédicules pulmonaires est organisé autour d'un élément central qui est la bronche principale (droite ou gauche). La trachée est l'axe du médiastin (partie centrale du thorax) et les bronches principales sont les axes des 2 pédicules pulmonaires. Chacune de ces bronches principales va se diviser pour constituer l'arbre bronchique droit et l'arbre bronchique gauche dont la plus petite division est la bronche alvéolaire qui aère l'alvéole qui est l'unité fonctionnelle du poumon. 4/14

5 Les 2 bronches principales naissent en TH5 (au niveau de la bifurcation de la trachée) et vont se diriger à droite et à gauche en formant un angle de 70 ouvert en bas et à gauche. Il existe un petit ligament entre les 2 bronches principales qui est le ligament inter-bronchique. II. Bronche principale droite La bronche principale droite est oblique en bas et à droite et légèrement en arrière. Elle est presque continue avec l'axe de la trachée ne faisant un angle avec la verticale que de 20 à 25. Les 2 bronches principales sont asymétriques. La bronche principale droite donne très rapidement naissance à la bronche lobaire supérieure droite (LSD sur le schéma) puis à la bronche lobaire moyenne droite (LMD) et enfin à la bronche lobaire inférieure (LI). Entre la bronche lobaire supérieure et la bronche lobaire moyenne le segment de bronche s'appelle le segment intermédiaire (SI). Cette division des bronches principales commence selon un découpage en fonction des lobes pulmonaires. (Rappel : le poumon droit présente 3 lobes = supérieur, moyen et inférieur alors que le poumon gauche n'a que 2 lobes = supérieur et inférieur. Moyen mnémotechnique : à gauche c'est à cause du cœur). Même s'il n'y a que 2 lobes à gauche il y aura autant de segment. (Je vous remets le schéma en page 7, les légendes ne rentrent pas toutes sur un seul schéma) La bronche lobaire supérieure se sépare en 3 bronches segmentaires qui se terminent dans les 3 premiers segments du poumon : 1. Bronche segmentaire apicale qui va vers l'apex du poumon. C'est la bronche segmentaire apicale du lobe supérieur (car il y a une bronche apicale segmentaire du lobe inférieur) mais on l'appelle communément «bronche segmentaire apicale». 2. Bronche segmentaire dorsale 3. Bronche segmentaire ventrale Ensuite on a le segment intermédiaire de la bronche principale droite. La bronche lobaire moyenne est orientée en bas et en dedans et donne 2 bronches segmentaires : 4. Bronche segmentaire latérale correspondant au segment latéral du lobe moyen du poumon droit 5/14

6 5. Bronche segmentaire médiale correspondant au segment médial du lobe moyen du poumon droit 6. Bronche segmentaire apicale du lobe inférieur. Elle nait en postérieur de la bronche principale droite et ventile le segment apical du lobe inférieur aussi appelé segment de Nelson. Le sommet du lobe inférieur est relativement haut au niveau du poumon. Si on parle des pathologies d'inhalation post-régurgitation, elles viennent souvent se placer dans ce segment car non seulement l'orientation de la bronche principale droite favorise un trajet vers le poumon droit mais en plus la bronche segmentaire apicale du lobe inférieur est postérieure donc orientée vers le bas chez un patient allongé. L'infection va donc être localisée au milieu et à droite du poumon : lobe de Nelson. Remarque : il ne faut pas confondre la bronche apicale du lobe supérieur appelée «l'apicale» et la bronche apicale du lobe inférieur = segment de Nelson. Ensuite nait la bronche lobaire inférieure qui va donner plusieurs types de branches. D'abord elle donne la pyramide basale soit 4 segments qui desservent la base du poumon : 7. Bronche segmentaire baso-médiale qui correspond au segment baso-médial 8. Bronche segmentaire baso-ventrale qui correspond au segment baso-ventral 9. bronche segmentaire baso-latérale qui correspond au segment baso-latéral 10. Bronche segmentaire baso-dorsale qui correspond au segment baso-dorsal Cette anatomie du poumon (et donc ce schéma) est primordiale (à connaître!!) pour les pathologies du poumon notamment en cas de tumeur car le poumon est l'un des premiers lieux de métastases. Connaitre leur localisation précise permet le suivi et la surveillance mais aussi la prise de décision chirurgicale (par exemple pour la segmentectomie qui consiste à retirer une partie extrêmement fine du poumon = un segment). L'analyse de ces différents segments est à la base du suivi et de la prise de décisions dans beaucoup de cancers ou de métastases localisées dans le poumon (utile en oncologie et pneumologie). III. Bronche principale gauche La bronche principale gauche est oblique en bas à gauche et un peu en arrière. Elle est plus horizontale que la droite et fait un angle avec la verticale de 45 à 50 (l'ensemble faisant 70 entre les 2 bronches). Cette bronche est plus longue (la première branche de division est plus loin qu'à droite) et décrit une double courbure : d'abord concave vers le haut et la gauche (car il y a la crosse de l'aorte qui passe au-dessus) puis concave en bas et à droite en rapport avec la présence du cœur. Dans un plan antérieur elle donne la bronche lobaire supérieure gauche (LSG) et la bronche lobaire inférieure (LI). On n'a pas de segment intermédiaire comme à droite. Il y a un segment entre la bifurcation de la trachée et la naissance de la bronche lobaire supérieure. Ce segment définit la longueur intrinsèque de la bronche principale. La bronche lobaire supérieure gauche se divise en 3 bronches segmentaires et un tronc qui donne naissance à 2 autres bronches segmentaires (segments 4 et 5). [Du côté gauche j'ai choisis de noter les légendes avec un «*» pour ne pas s'embrouiller avec la droite. La plupart des légendes sont identiques mais il y a une ou 2 subtilités] 1* : Bronche segmentaire apicale 2* : Bronche segmentaire dorsale 3* : Bronche segmentaire ventrale On retrouve les mêmes éléments avec le même nom qu'à droite 6/14

7 Il y a un tronc qui va donner 2 autres segments. Ce tronc est appelé la lingula et donne 2 segments identiques à ceux de droite mais avec 2 noms différents car les bronches segmentaires ne sont pas dans le même plan (ils sont dans un plan horizontal à droite [d'où l'appellation latéral et médial] et vertical à gauche [d'où l appellation crânial et caudal]). 4* : Bronche segmentaire crâniale qui correspond au segment crânial 5* : Bronche segmentaire caudale qui correspond au segment caudal Ces 2 segments ne sont pas dans le lobe moyen gauche puisqu'il n'existe pas!! Ils sont donc rattachés au lobe supérieur gauche où ils forment une partie du lobe supérieur appelée la lingula comprenant le 4* et le 5*. (La lingula correspond à la fois à la bronche qui donne naissance aux bronches segmentaires crâniale et caudale mais aussi à la région du lobe supérieur formée par les segments 4 et 5). C'est en quelque sorte l'équivalent du segment moyen. 6* : Bronche segmentaire apicale du lobe inférieur qui naît en postérieur également à gauche. Ensuite la bronche lobaire inférieure donne naissance à plusieurs bronches segmentaires. 7* : Bronche segmentaire baso-médiale qui correspond au segment baso-médial 8* : Bronche segmentaire baso-ventrale qui correspond au segment baso-ventral [7* et 8* sont situés un peu en avant de 9* et 10*.] 9* : Bronche segmentaire baso-latérale qui correspond au segment baso-latéral 10* : Bronche segmentaire baso-dorsale qui correspond au segment baso-dorsal 7/14

8 La bronche lobaire supérieure gauche se divise en 2 parties : Culminale pour le culmen (autrement dit pour 1*, 2*, 3*). Culmen = sommet. C'est l'équivalent du lobe supérieur droit. Lingulaire pour la lingula (autrement dit pour 4* et 5*) qui est l'équivalent du lobe moyen droit. Le lobe inférieur gauche lui est tout à fait superposable au lobe inférieur droit à part la morphologie des bronches qui n'est pas tout à fait identique mais c'est anecdotique. Rappel/Remarque : on a 2 types de corps étrangers différents (qui vont préférentiellement à droite): quand ce sont des liquides ça va toucher en général le segment 6. Quand ce sont des solides (une cacahuète par exemple) ça va descendre au niveau de la base du lobe inférieur du poumon droit. Tout le poumon va se construire autour de cet arbre respiratoire. D. Anatomie descriptive des poumons I. Généralités Ce sont des organes pairs et symétriques où siègent les échanges gazeux assurant l'hématose. Les 2 poumons sont subdivisés en lobes (3 lobes à droite et 2 lobes à gauche). ++ : Les lobes sont séparés par des scissures qui sont visibles à la surface du poumon et qui correspondent à des séparations anatomiques macroscopiques. En revanche, les segments pulmonaires sont totalement inapparents de façon macroscopique. Chirurgicalement on peut les faire apparaître grâce à des colorants pour savoir où il faut découper. Les 2 poumons sont contenus dans les cavités pleurales. Ils occupent les fosses pleuro-pulmonaires à droite et à gauche du médiastin. II. Morphologie du poumon Chaque poumon est moulé sur les éléments anatomiques qui constituent la cavité pleuro-pulmonaire. Il y aura donc une face costale (latérale, très large), une face médiastinale (en dedans qui donne sur le médiastin) et une base diaphragmatique (reposant sur le diaphragme). Le poumon a une forme de pyramide et il a 3 bords, une base et un sommet = apex pulmonaire. L'apex pulmonaire correspond au segment 1 du lobe supérieur (le segment apical du lobe supérieur). 8/14

9 a) Poumon droit Attention, le lobe inférieur est postérieur au lobe moyen. Le lobe inférieur remonte beaucoup plus haut que ce que l'on pense. Quand on fait une radio de face et que l'on a une atteinte du segment apical, c'est assez haut (apex du segment inférieur) L'apex du lobe inférieur est constitué par le segment de Nelson (6) Le lobe moyen va jusqu'en bas en avant. En avant et sur la partie la plus basse ce n'est pas du lobe inférieur c'est du lobe moyen. C'est très important d'avoir cela en tête. APPAREIL RESPIRATOIRE Bases anatomiques des grands syndromes respiratoires 1 La grande scissure sépare le lobe inférieur des lobes supérieur et moyen, elle est plutôt verticale. La petite scissure sépare le lobe supérieur du lobe moyen, elle est plutôt horizontale. b) Poumon gauche Au niveau du poumon gauche il n'y a qu'une seule scissure qui sépare le lobe supérieur du lobe inférieur. Elle est oblique en bas et en avant. Rq : ces 3 derniers schémas sont très importants! Ils représentent la clef de l'organisation de la pathologie quand elle est systématisée/topographique (pathologie infectieuse, pathologie tumorale, cancer général ). Ces questions se posent tous les jours car on a besoin de localiser ces pathologies. La face costale ou face latérale des poumons droit et gauche est une face convexe. Elle est moulée sur la face interne de la paroi thoracique, elle s'applique dans la gouttière costo-vertébrale, elle est barrée par l'empreinte des scissures pulmonaires. 9/14

10 c) Les scissures pulmonaires A droite, il y a 2 scissures : Une grande scissure (= scissure oblique) qui est oblique de l'arrière vers l'avant et du haut vers le bas. Elle sépare en arrière le lobe inférieur de ce qu'il y a en avant c'est à dire le lobe supérieur et le lobe moyen. Scissure horizontale ou petite scissure qui se détache en avant du milieu de la scissure oblique et qui se dirige vers l'avant. Elle sépare le lobe supérieur au-dessus du lobe moyen en dessous. A gauche, il n'y a une seule scissure : c'est la scissure oblique. Elle sépare le lobe inférieur en arrière du lobe supérieur en avant. La scissure est très oblique donc il y a des segments du lobe supérieur gauche (segments 4 et 5) qui vont très en bas en avant. Les poumons ne sont pas divisés de façon inférieur/supérieur aussi simpliste. Au niveau de la base, en avant c'est le lobe supérieur à gauche avec la lingula et le lobe moyen à droite. Aussi, le segment apical (6) est très haut situé alors que c'est un segment du lobe inférieur. d) hile pulmonaire et empreintes Le poumon droit a différentes empreintes : Empreinte veineuses du tronc veineux brachiocéphalique (c sur le schéma) Empreinte veineuse de la veine azygos (a sur le schéma) Empreinte artérielle du tronc artériel brachio-céphalique (b sur le schéma) Empreinte du cœur au niveau du lobe moyen (d sur le schéma) Les autres points dans le hile pulmonaire sur le schéma sont des ganglions lymphatiques et des nerfs. 10/14

11 A gauche on retrouve à nouveau le hile pulmonaire composé des mêmes éléments qu'à droite (bronche principale gauche, 2 veines pulmonaires supérieur et inférieure, artère pulmonaire gauche, nerfs, lymphatiques et l'artère bronchique). Attention : à gauche l'artère pulmonaire gauche est située au-dessus de la bronche principale gauche alors qu'à droite elle est située en avant (ça sera revu dans le 2 ème cours de Champsaur) On retrouve également la scissure oblique qui ne va pas non plus jusqu'au hile. On a aussi des empreintes à gauche : Empreinte de la crosse de l'aorte (b sur le schéma) Empreinte de la masse cardiaque (c sur le schéma) Empreinte de l'artère sous Clavière gauche [car le tronc brachio-céphalique n'est présent qu'à droite] (a sur le schéma). Les autres points dans le hile pulmonaire sur le schéma sont des ganglions lymphatiques et des nerfs. 11/14

12 [Ce sont les mêmes schémas sur précédemment mais le prof à rajouter les différentes zones par la suite. J'ai coupé les légendes pour gagner un peu de place et ne pas trop charger, vous les avez sur les schémas précédents] Vue latérale du poumon droit Vue latérale du poumon gauche Vue médiastinale du poumon droit Vue médiastinale du poumon gauche 12/14

13 Détails des schémas [Tout est sur les schémas, c'est peu utile mais c'est au cas où pour ceux qui préfèrent l'écrit plutôt que le visuel] Vues latérales : Lobe supérieur : 1 en haut, 2 en arrière, 3 en bas, 4 (en haut à gauche et latéralement à droite), 5 (en bas à gauche et médialement à droite). Lobe inférieur : Le 6 est toujours située dans le haut du lobé inférieur. Le 8 en avant, le 9 au milieu et le 10 en arrière du lobe inférieur. Vues médiales : Le segment 7 n est visible qu en vue médiastinale. Au niveau du lobe supérieur, 1, 2 et 3 sont également en haut, en avant et en arrière. Au niveau du lobe moyen ou lingula : on ne voit que le segment 5 à droite alors qu on voit le 4 et le 5 à gauche. Au niveau du lobe inférieur : le 6 est toujours dans l apex. On a le segment 7 en avant et le 10 en arrière. e) Le lobule pulmonaire Il représente l'unité fonctionnelle du poumon. Sa forme est grossièrement polyédrique et son volume est de l'ordre de 1 cm cube. Chaque bronche segmentaire se divise en 2 ou 3 bronches sous-segmentaires qui vont se diviser successivement pour aboutir aux bronches sus-lobulaires. La bronche sus-lobulaire pénètre dans le lobule et devient bronche intra-lobulaire. Chaque bronche lobulaire se divise à la partie inférieure du lobule en 5 à 6 bronches appelées bronchioles terminales. La bronchiole terminale s'élargit devenant un canal : le canal alvéolaire dont les parois déprimées dessinent des bosselures qui sont les alvéoles pulmonaires. 13/14

14 C'est dans le lobule pulmonaire que se fera l'hématose. A travers la paroi de l'alvéole pulmonaire l'air de l'extérieur amène de l oxygène qui passe dans le sang et le sang se décharge en CO2 qui est évacué ensuite par l'expiration. L'alvéole est donc la zone d'échange des gaz respiratoires (hématose). C'est une zone fondamentale pour le rôle du poumon. E. Conclusion Dès que l'on rentre dans des pathologies segmentaires (infections, œdèmes du poumon, embolie pulmonaire, tumeurs), il faut connaître l'organisation du poumon. Dans le cas des pathologies diffuses (asthme), c'est moins utile. La vascularisation du poumon reprend le même découpage anatomique. Ouf, enfin fini! J'espère que ce ronéo sera clair et que vous comprendrez bien le cours En tout cas j'ai fait au mieux :)!! Moi et le dessin ça fait 15, j'ai mis tout mon talent artistique (bien qu'il soit vraiment réduit) à votre service Ensuite, un ENORME merci à Alicia et à mon chéri (qui voulait vraiment sa dédicace!) pour leur aide précieuse, vous êtes des amours! Dédicace aussi à Marie-Eve et Sarah pour leur soutien moral en ce lundi matin. Bien sûre une grosse pensée pour ma Julia, ma ptite warrior à moi, je t'oublis pas! Je te fais d'énormes bisous. Pensée également à Amine, alias Mister Selfie (heureusement que tu as arrêté parce que c'est vraiment dangereux! Ahah). & bon courage pour la correction de ce ronéo, je sais ce que c'est!! Pour finir, note à moi-même : faire attention au choix du prochain ronéo, les cours de 3h plus jamais!! 14/14