Plaque de fixation verrouillable. Pour le traitement de fractures périprothétiques.

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1 Plaque de fixation verrouillable. Pour le traitement de fractures périprothétiques. Technique chirurgicale Cette publication n est pas destinée à être diffusée aux USA. Instruments et implants approuvés par l AO Foundation.

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3 Table des matières Introduction Plaque de fixation verrouillable 2 Indications 4 Technique chirurgicale Préparation 5 Positionnement du patient et abord 6 Étapes chirurgicales 8 Retrait des implants 19 Informations sur le produit Plaques de fixation verrouillables Vis 21 Instruments 22 Assortiments 23 Bibliographie 24 Informations relatives à l imagerie par résonance magnétique (IRM) 25 Contrôle par amplificateur de brillance Avertissement Cette description est insuffisante pour l utilisation immédiate des produits DePuy Synthes. Il est vivement recommandé de suivre des cours d introduction à la manipulation de ces produits, dispensés par un chirurgien expérimenté. Reconditionnement, Entretien et Maintenance Pour des instructions générales, la vérification du fonctionnement et le démontage des instruments composés de plusieurs pièces, contacter le réprésentant local Synthes ou se reporter à la page suivante : Pour des informations générales sur le reconditionnement, l entretien et la maintenance des dispositifs, plateaux et boîtes d instruments réutilisables Synthes, ainsi que pour le conditionnement des implants non stériles Synthes, consulter la brochure «Informations importantes» (SE_023827) ou se reporter à : Plaque de fixation verrouillable Technique chirurgicale DePuy Synthes 1

4 Plaque de fixation verrouillable. Pour le traitement de fractures péri - prothétiques. Vue d ensemble Description La plaque de fixation verrouillable est un composant du système LCP pour petits et gros fragments Synthes. La principale indication de la plaque de fixation verrouillable est le traitement de fractures périprothétiques. Les autres indications sont la prévention de l arrachement de vis latérale dans l os porotique et les fractures autour d implants centromédullaires. Il s agit d une alternative aux cerclages, utilisable avec différentes plaques de compression à verrouillage 4.5/5.0. Les plaques de fixation verrouillables pour LCP 4.5/5.0 sont compatibles avec les plaques suivantes : Plaque LCP-DF 4.5/5.0 Plaque condylienne VA-LCP 4.5/5.0 Plaque condylienne LCP 4.5/5.0 Plaques LCP 4.5/5.0 large et large, coudée Les pattes de chaque côté de la plaque permettent d éviter la tige de la prothèse avec des vis de verrouillage de 3.5 mm (ou des vis à corticale de 3.5 mm). La capacité de verrouillage est importante pour les structures à angle fixe en cas d ostéopénie, de fracture périprothétique ou de fracture comminutive avec un ancrage insuffisant des vis. Ces vis ne dépendent pas de la compression de la plaque sur l os pour résister aux contraintes du patient ; elles agissent comme de multiples petites plaques coudées. Remarque : La LCP 4.5/5.0 est également applicable à la VA-LCP 4.5/5.0. Les plaques de fixation verrouillables pour plaques LCP pour fémur proximal sont compatibles avec les plaques suivantes : Plaque LCP pour fémur proximal 4.5/5.0. Plaque à crochet LCP pour fémur proximal 4.5/5.0 2 DePuy Synthes Plaque de fixation verrouillable Technique chirurgicale

5 Caractéristiques et avantages 4 trous 8 trous Cintrage anatomique pour l ajustement sur la diaphyse fémorale Une version de plaque disponible pour l adaptation sur les plaques LCP pour gros fragments. Une autre version est disponible pour les plaques LCP pour fémur proximal. Pattes en croix de chaque côté de la plaque pour vis de verrouillage de 3.5 mm (ou vis à corticale de 3.5 mm), permettant d éviter la tige de la prothèse Création d une structure à angle fixe et amélioration de la fixation grâce à des vis de verrouillage de 3.5 mm Les pattes peuvent être cintrées ou raccourcies pour un bon ajustement sur la diaphyse fémorale Trou pour la vis de connexion pour attacher la plaque de fixation verrouillable à la plaque LCP Bonne stabilité mécanique Technique LCP simple et éprouvée Compatible avec l instrumentation LCP pour petits et gros fragments Blocs de guidage pour aider à l insertion des guide-mèches en facilitant la manipulation 4 trous 8 trous Remarque : Pour des informations plus complètes sur les principes de fixation avec des plaques classiques et des plaques à verrouillage, se référer à la technique chirurgicale des plaques de compression à verrouillage LCP de Synthes (Réf. art ) et au «AO Manual of Fracture Management Internal Fixators» de M. Wagner et R. Frigg. 1 1 M. Wagner, R. Frigg, AO Manual of Fracture Management Internal Fixators, Thieme, Stuttgart, New York, 2006 Plaque de fixation verrouillable Technique chirurgicale DePuy Synthes 3

6 Indications Fractures périprothétiques de la diaphyse fémorale Vancouver B Vancouver C Fractures autour d implants centromédullaires Précaution: En cas de prothèse complètement descellée, il faut procéder à une révision de la prothèse. Vancouver B Vancouver C 4 DePuy Synthes Plaque de fixation verrouillable Technique chirurgicale

7 Préparation 1 Préparation Assortiments requis Instrumentation LCP pour gros fragments et instrumentation standard dans Vario Case Vis de verrouillage de 3.5 mm, dans Vario Case Assortiment de plaques de fixation Instruments /111 Instrumentation pour plaques de fixation Compact Air Drive ou Power Drive Embout à verrouillage rapide pour broches de Kirschner Assortiments facultatifs Assortiment de vis à corticale de 3.5 mm Pince de réduction colinéaire Instruments de réduction supplémentaires Procéder à une évaluation radiographique préopératoire et préparer le plan préopératoire. Installer le patient en décubitus dorsal sur une table d opération radiotransparente. Pour utiliser une technique d implantation de plaque mini-invasive, il faut visualiser la diaphyse fémorale sous amplificateur de brillance en incidence latérale et en incidence A-P. Plaque de fixation verrouillable Technique chirurgicale DePuy Synthes 5

8 Positionnement du patient et abord 1 Positionnement du patient Placer le patient en décubitus dorsal sur une table radiotransparente. La jambe doit pouvoir être mobilisée librement. La jambe controlatérale peut être placée dans un berceau d obstétrique. Placer la ligne de l articulation du genou légèrement distale par rapport à la partie articulée de la table pour permettre une flexion du genou pendant l intervention chirurgicale. 2 Abord Pratiquer une incision rectiligne ou deux à trois petites incisions, sur la côté latéral de la cuisse, en fonction de la technique de réduction et d insertion de la plaque. 6 DePuy Synthes Plaque de fixation verrouillable Technique chirurgicale

9 3 Réduction de la fracture Réduire et fixer temporairement les fragments (par ex. avec la pince de réduction colinéaire ou un cerclage). Plaque de fixation verrouillable Technique chirurgicale DePuy Synthes 7

10 Étapes chirurgicales 1 Sélection et insertion de la plaque LCP Sélectionner une plaque LCP de longueur adéquate pour ponter la fracture, par ex. une plaque LCP DF 4.5/5.0, une plaque large, coudée LCP 4.5/5.0 ou une plaque LCP 4.5/5.0 pour fémur proximal (à crochet). Dans le cas d os porotique, il est recommandé d insérer des vis bicorticales en distal par rapport à la tige de la prothèse et des vis monocorticales périprothétiques au niveau de la zone de la tige de la prothèse. Une autre technique consiste à insérer des vis à corticale inclinées au niveau de la zone de la tige de la prothèse. Autre implant : En plus des plaques LCP, la plaque de fixation verrouillable peut également être combinée à une plaque VA-LCP. Se reporter aux techniques chirurgicales suivantes pour des informations détaillées sur les principes d implantation de plaques classiques et de plaque à verrouillage, ainsi que sur l instrumentation requise : Plaque condylienne VA-LCP (Réf. article ) Plaque de compression à verrouillage LCP (Réf. article ) LISS DF (Réf. article ) Plaque condylienne LCP (Réf. article ) Plaque LCP pour fémur proximal 4.5/5.0 (Réf. article ) Plaque à crochet LCP pour fémur proximal 4.5/5.0 (Réf. article ). Remarque : Aucune vis ne doit être insérée dans les trous combinés qui vont être utilisés pour la connexion de plaques de fixation à la plaque LCP. Ces trous doivent être laissés libres pour les vis de connexion. 8 DePuy Synthes Plaque de fixation verrouillable Technique chirurgicale

11 2 Sélection de la plaque de fixation verrouillable appropriée La plaque de fixation verrouillable pour LCP 4.5/5.0 est utilisée avec les plaques suivantes : LISS/LCP DF, condylienne LCP 4.5/5.0, large et large, coudée LCP 4.5/5.0 et condylienne VA-LCP 4.5/5.0. La plaque de fixation verrouillable pour plaques LCP pour fémur proximal, de forme légèrement arrondie, est utilisée avec les plaques LCP pour fémur proximal (à crochet). Les plaques de fixation sont marquées avec les lettres A et B. 4 Trous 8 Trous Adaptation sur les plaques LCP et VA-LCP Plaque de fixation verrouillable 3.5 pour plaques LCP 4.5/5.0 R Marquage: A Plaque de fixation verrouillable 3.5, pour plaques LCP pour fémur proximal LCP 4.5/5.0 large LCP 4.5/5.0 large, coudée LCP DF 4.5/5.0 et LISS DF 5.0 LCP Plaque condylienne 4.5/5.0 Plaque condylienne VA-LCP 4.5/5.0 Plaque LCP pour fémur proximal 4.5/5.0 Plaque à crochet LCP pour fémur proximal 4.5/5.0 R Marquage: B Plaque de fixation verrouillable Technique chirurgicale DePuy Synthes 9

12 Étapes chirurgicales 3 Facultatif : cintrage de la plaque de fixation verrouillable Instruments Tige filetée pour plaques LCP 3.5, avec filetage Pince coupante avec goujon de positionnement de 3.0 mm Si nécessaire, les quatre trous externes de la plaque de fixation verrouillable peuvent être précintrés manuellement avec les tiges filetés. Visser la tige filetée de cintrage dans un des trous externes de la plaque de fixation verrouillable. Utiliser la tige filetée comme levier pour cintrer manuellement la patte de la plaque. Notes Si elles sont trop longues, les pattes de la plaque de fixation verrouillable à 8 trous peuvent être raccourcies avec la pince coupante. Le bloc de guidage ne peut être utilisé que si la plaque n a pas été précintrée manuellement. 11 DePuy Synthes Plaque de fixation verrouillable Technique chirurgicale

13 4 Insertion de la partie conique de la vis de connexion Instruments pièce supérieure Tournevis dynamométrique de 3.5 ou Tournevis dynamométrique Stardrive, T25 La vis de connexion est constituée de deux pièces (voir la photo). Après décision de l emplacement de la plaque de fixation verrouillable, visser la pièce conique de la vis de connexion dans la partie verrouillable du trou combiné LCP avec le tournevis dynamométrique (gros fragment). Le couple optimal est atteint au premier clic. pièce conique Plaque de fixation verrouillable Technique chirurgicale DePuy Synthes 11

14 Étapes chirurgicales 5 Facultatif : fixation du bloc de guidage sur la plaque de fixation verrouillable Instruments or Bloc de guidage pour plaque de fixation 3.5 pour plaques LCP 4.5/5.0 R marquage: A Bloc de guidage pour plaque de fixation 3.5 pour plaques LCP pour fémur proximal R marquage: B Douille de centrage 8.0/5.0, pour bloc de guidage pour plaque de fixation Guide-mèche LCP 3.5, pour mèches de 2.8 mm ( ), longueur 108 mm Fixer le bloc de guidage approprié sur la plaque de fixation verrouillable en le poussant vers le bas sur la plaque jusqu à l émission d un clic. Vérifier que le marquage du bloc de guidage est identique à celui de la plaque de fixation verrouillable (lettre A ou B). Glisser les guide-mèches LCP 3.5 dans les douilles de centrage 8.0/5.0 pour un guidage optimal. Après le vissage des douilles de centrage dans le bloc de guidage (1), visser les guide-mèches LCP dans les trous de verrouillage (2). 1 2 Si nécessaire, cintrer les trous externes avec la tige filetée après la fixation du bloc de guidage. 11 DePuy Synthes Plaque de fixation verrouillable Technique chirurgicale

15 Remarques Le bloc de guidage permet d insérer les guide-mèches dans les quatre trous les plus proches de la plaque. Il ne peut être utilisé que si la plaque n a pas été précintrée manuellement. Si la plaque de fixation verrouillable doit être remplacée après sa fixation sur le bloc de guidage, il peut être nécessaire d utiliser le guide-mèche pour détacher la plaque. Option: Lors d utilisation du bloc de guidage, les douilles de centrage et les guide-mèches peuvent également être insérés après le vissage de la pièce supérieure de la vis de connexion. Plaque de fixation verrouillable Technique chirurgicale DePuy Synthes 11

16 Étapes chirurgicales 6 Connexion de la plaque de fixation verrouillable à la plaque LCP (avec ou sans bloc de guidage) Instruments Guide-mèche LCP 3.5, pour mèches de 2.8 mm ( ), longueur 108 mm Limiteur de couple, 1.5 Nm ou Limiteur de couple, 1.5 Nm Tournevis hexagonal amovible ou Tournevis amovible T15, autoserrant Poignée avec embout à verrouillage rapide Sans utilisation de bloc de guidage, il faut visser les guidemèches pour les utiliser comme poignées. Positionner correctement la plaque de fixation verrouillable sur la plaque LCP au niveau de la zone de la tige de la prothèse. Le trou pour la vis de connexion doit être positionné directement au-dessus de la partie filetée du trou combiné de la plaque LCP, à l endroit où la pièce conique de la vis de connexion a déjà été vissée. Pour fixer la plaque de fixation verrouillable sur la plaque LCP, visser la pièce supérieure de la vis de connexion dans le trou fileté de la pièce conique en utilisant l instrumentation pour petit fragment. Le couple optimal est atteint au premier clic. Vérifier le positionnement à l amplificateur de brillance. 11 DePuy Synthes Plaque de fixation verrouillable Technique chirurgicale

17 7 Facultatif : insertion des broches de Kirschner Instruments Douille de centrage pour broche de Kirschner de 1.6 mm, longueur 118 mm, pour n Broche de Kirschner de 1.6 mm avec pointe de trocart, longueur 280 mm, acier Fonction des broches de Kirschner : fixation temporaire vérification de la position et de l orientation des vis Insérer les douilles de centrage pour broche de Kirschner dans les guide-mèches. Utiliser un moteur chirurgical pour insérer les broches de Kirschner et vérifier leur position et leur orientation à l amplificateur de brillance. Remarque: Si l orientation n est pas optimale, elle peut être facilement corrigée si nécessaire en cintrant la plaque avec les tiges filetées (voir l étape 3). Retirer les douilles de centrage et les broches de Kirschner pour forer les trous pour les vis. Plaque de fixation verrouillable Technique chirurgicale DePuy Synthes 11

18 Étapes chirurgicales 8 Préforage du trou de vis Instrument Mèche de 2.8 mm, avec échelle, longueur 200 mm Forer le trou pour la vis avec la mèche, sous contrôle à l amplificateur de brillance. Forer en arrière de la prothèse ou le plus près possible afin de permettre l insertion de la vis la plus longue. 11 DePuy Synthes Plaque de fixation verrouillable Technique chirurgicale

19 9 Détermination de la longueur de vis a. Mesure avec la mèche Instrument Mèche de 2.8 mm, avec échelle, longueur 200 mm Pour faciliter la mesure, glisser la bague d arrêt vers le bas jusqu au contact du guide-mèche. Lire la profondeur de forage directement sur la graduation de la mèche. Retirer la mèche et le guide-mèche. Remarque: Des bagues d arrêt de rechange peuvent être commandées auprès du représentant Synthes local. b. Mesure avec la jauge de profondeur Instrument Jauge de profondeur pour Mesurer la longueur de vis au travers des guide-mèches avec la jauge de profondeur. Remarque: Pour une mesure avec la jauge de profondeur classique de l instrumentation pour petits fragments, retirer les guide-mèches avant la mesure. Plaque de fixation verrouillable Technique chirurgicale DePuy Synthes 11

20 Étapes chirurgicales 10 Insertion d une vis de verrouillage Instruments Limiteur de couple, 1.5 Nm Tournevis hexagonal amovible ou Tournevis amovible T15, autoserrant Poignée avec embout à verrouillage rapide Instruments facultatifs Tournevis 2.5, hexagonal ou Tournevis Stardrive 3.5, T15, longueur 270 mm Sélectionner une vis de verrouillage de 3.5 mm en fonction de la longueur mesurée. Précaution: Si la prothèse interfère pendant le forage, sélectionner une vis plus courte de 2 mm par rapport à la longueur mesurée pour éviter l arrachement du filetage dans l os et la perte de l ancrage de la vis. Pour insérer la vis de verrouillage avec un moteur chirurgical, monter le limiteur de couple sur le moteur chirurgical, puis insérer le tournevis amovible dans le limiteur de couple. Prélever la vis de verrouillage et l insérer dans le trou de verrouillage. Arrêter le moteur avant le verrouillage. Détacher le moteur chirurgical, monter la poignée et serrer manuellement la vis avec le limiteur de couple. Le couple optimal est atteint au premier clic. Remarques En cas d utilisation du bloc de guidage, insérer la vis par la douille de centrage 8.0/5.0. Pour une corticale épaisse ou en présence de ciment, le limiteur de couple 1.5 Nm peut ne pas être suffisamment robuste. Dans ce cas, il faut insérer et serrer manuellement la vis avec le tournevis, ou avec la poignée et le tournevis amovible. 11 DePuy Synthes Plaque de fixation verrouillable Technique chirurgicale

21 11 Insertion de vis de verrouillage supplémentaires Insérer des vis de verrouillage supplémentaires comme décrit dans les étapes précédentes. En cas d utilisation du bloc de guidage, retirer le bloc et les douilles de centrage 8.0/5.0 après l insertion du nombre approprié de vis de verrouillage de 3.5 mm. 12 Facultatif : insertion de vis à corticale Il est possible d insérer des vis à corticale de 3.5 mm dans les trous de 3.5 mm de la plaque de fixation verrouillable plutôt que des vis de verrouillage de 3.5 mm. Pour des informations plus complètes sur l insertion de vis à corticale, se reporter à la Technique chirurgicale des plaques de compression à verrouillage (Réf. article ). 13 Mise en place de plaques de fixation verrouillables supplémentaires Si nécessaire, insérer des plaques de fixation verrouillables supplémentaires comme décrit dans les étapes précédentes. 14 Retrait des implants Si le médecin décide de retirer les implants, leur retrait peut se faire à l aide d instruments chirurgicaux généraux. Dans le cas de circonstances de retrait difficiles, un kit d extraction de vis est disponible avec les instructions correspondantes ( ). Plaque de fixation verrouillable Technique chirurgicale DePuy Synthes 11

22 Plaques de fixation verrouillables 3.5 Pour les plaques LCP DF 4.5/5.0 et LISS DF 5.0, condylienne LCP 4.5/5.0, large et large, coudée LCP 4.5/5.0, et condylienne VA-LCP 4.5/5.0 (marquage : A) : Acier Titane Trous Pour plaque LCP 4.5/5.0 pour fémur proximal et plaque LCP 4.5/5.0 à crochet pour fémur proximal 4.5/5.0 (marquage: B): Acier Titane Trous Toutes les plaques sont également disponibles en emballage stérile. Pour les implants stériles, ajouter le suffixe «S» à la référence du produit. 22 DePuy Synthes Plaque de fixation verrouillable Technique chirurgicale

23 Vis Vis de connexion pour plaque de fixation verrouillable Hexagonales : 0X Stardrive : 0X Attache la plaque de fixation verrouillable à la plaque LCP 4.5/5.0 par les trous de verrouillage Vis de verrouillage 3.5, autotaraudantes Hexagonales : X X Stardrive : X Permet de créer une construction verrouillée à angle fixe Tête conique filetée Corps entièrement fileté Pointe autotaraudante Vis à corticale 3.5, autotaraudantes (X ) Comprime la plaque contre l os ou génère une compression axiale Peuvent être légèrement angulées Toutes les plaques sont également disponibles en emballage stérile. Pour les implants stériles, ajouter le suffixe «S» à la référence du produit. X = 2: acier X = 4: TAN Plaque de fixation verrouillable Technique chirurgicale DePuy Synthes 22

24 Instruments Guide-mèche LCP 3.5, pour mèches de 2.8 mm ( ), longueur 108 mm Mèche de 2.8 mm, avec échelle, longueur 200 mm, à 3 tranchants, pour embout à verrouillage rapide Douille de centrage pour broche de Kirschner de 1.6 mm, longueur 118 mm, pour n Douille de centrage 8.0/5.0, pour bloc de guidage pour plaque de fixation, longueur 74 mm Bloc de guidage pour plaque de fixation 3.5 pour plaques LCP 4.5/5.0 R marquage: A Bloc de guidage pour plaque de fixation 3.5 pour plaques LCP pour fémur proximal R marquage: B Jauge de profondeur pour vis de 3.5 mm, pour n , étendue d échelle jusqu à 60 mm* * Peut être utilisée exclusivement avec le guide-mèche LCP DePuy Synthes Plaque de fixation verrouillable Technique chirurgicale

25 Assortiments Assortiments de plaques de fixation verrouillables Description Hexagonale Stardrive Pour plaques LCP 4.5/5.0, acier Pour plaques LCP 4.5/5.0, titane Pour plaques LCP pour fémur proximal, acier inoxydable Plateau pour plaques de fixation 3.5 et vis de connexion, pour Vario Case Assortiments de vis de verrouillage de 3.5 mm Description Hexagonale Stardrive Vis de verrouillage 3.5, acier inoxydable Vis de verrouillage 3.5, titane Râtelier pour vis de verrouillage de 3.5 mm, pour plateau n , pour Vario Case Plateau pour râtelier de vis pour vis de verrouillage de 3.5 mm, pour Vario Case Instrumentation pour plaques de fixation verrouillables Hexagonal Stardrive Plateau pour instrumentation pour plaques de fixation 3.5, pour Vario Case Également nécessaire Instrumentation pour gros fragments Plaque de fixation verrouillable Technique chirurgicale DePuy Synthes 22

26 Bibliographie Dumpies, C. W., et al. [Locking attachment plate - first experience]. Z.Orthop.Unfall (2012): Lenz, M., et al. The locking attachment plate for proximal fixation of periprosthetic femur fractures--a biomechanical comparison of two techniques. Int.Orthop (2012): DePuy Synthes Plaque de fixation verrouillable Technique chirurgicale

27 Informations relatives à l imagerie par résonance magnétique (IRM) Couple, déplacement et artefacts conformément aux normes ASTM F , ASTM F e1 et ASTM F Des essais non cliniques d un «pire scénario» dans un système IRM de 3 T n ont pas révélé de couple ou de déplacement significatif de la structure, pour un champ magnétique avec gradient spatial local mesuré expérimentalement à 3.69 T/m. Le plus grand artefact s étendait jusqu à environ 169 mm de la structure lorsque celle-ci était scannée en écho de gradient (EG). L essai a été mené sur un système IRM de 3 T. Augmentation de température liée à la radiofréquence (RF) conformément à la norme ASTM F a Les simulations électromagnétiques et thermiques lors d essais non cliniques du pire scénario ont montré des augmentations du pic de température de 9.5 C avec une augmentation moyenne de la température de 6.6 C (1.5 T) et un pic de température de 5.9 C (3 T) en situation IRM avec des antennes de radiofréquence (débit d absorption spécifique [DAS] moyen pour le corps entier de 2 W/kg pour 6 minutes [1.5 T] et 15 minutes [3 T]). Précautions : Le test mentionné ci-dessus se base sur des essais non cliniques. L augmentation de température réelle chez le patient dépendra d un ensemble de facteurs en plus du DAS et de la durée d application de la RF. Il est donc recommandé de porter attention aux points suivants : Il est recommandé de surveiller rigoureusement les patients subissant une analyse IRM pour détecter toute sensation de douleur et/ou de chaleur ressentie. Les patients présentant des troubles du ressenti de la température ou de la thermorégulation doivent être exclus des procédures d imagerie par résonance magnétique. Il est généralement recommandé d utiliser un système de résonance magnétique dont l intensité de champ est faible lorsque des implants conducteurs sont présents. Le débit d absorption spécifique (DAS) utilisé doit être réduit autant que possible. L utilisation d un système de ventilation peut contribuer davantage à réduire l augmentation de température du corps. Plaque de fixation verrouillable Technique chirurgicale DePuy Synthes 22

28 DSEM/TRM/0314/0001(1)b 06/16 Synthes GmbH Eimattstrasse Oberdorf Switzerland Tel: Fax: Cette publication n est pas destinée à être diffusée aux USA. Toutes les techniques chirurgicales sont disponibles en format PDF à l adresse DePuy Synthes Trauma, une filiale de Synthes GmbH Tous droits réservés