Association Amiénoise de Floorball Les Hoplites d'ambiani. Fiche d'inscription section jeunesse, saison

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1 Association Amiénoise de Floorball Les Hoplites d'ambiani Fiche d'inscription section jeunesse, saison Partie 1 : Informations sur l adhérent Adhérent : Nom : Prénom : Né(e) le : à : ( ) Adresse : Représentant légal : Nom : Prénom : Adresse (si différente de celle de l adhérent) : Téléphone : Portable : Signature de l adhérent ou de son représentant légal :

2 Partie 2 : Certificat médical (cadre à remplir par le médecin traitant ou certificat médical à joindre au dossier) Nom du médecin : Numéro ADELI ou RPPS (obligatoire) :.. Je soussigné(e), Dr certifie que (nom et prénom de l enfant) : ne présente aucune contre-indication à la pratique des activités physiques et sportives (dans le cas d une première licence sportive ou d une licence non compétition). ne présente aucune contre-indication à la pratique du floorball en compétition. Fait à, le / / Signature et cachet du médecin :

3 Partie 3 : Autorisation d utilisation de l image Informations publiées sur le site Internet : Le site Internet des Hoplites d Ambiani diffuse des informations personnelles sur les joueurs, ainsi que des photos des rencontres disputées et autres évènements sportifs. Pour cela, nous vous demandons de bien vouloir remplir les infos que vous acceptez de faire publier : Nom : Prénom : Âge : Droit à l image : Je soussigné(e) autorise l Association Amiénoise de Floorball à diffuser des photos où l adhérent désigné apparaît, ceci afin de participer à la promotion de notre club et de notre sport. Signature de l adhérent ou de son représentant légal : Partie 4 : Autorisation parentale en cas d incident pour les mineurs Afin de pouvoir intervenir en cas de blessure, il nous est nécessaire d avoir une autorisation du représentant légal afin de pouvoir intervenir rapidement si celui-ci n est pas présent. Je soussigné(e),, autorise le représentant de l Association Amiénoise de Floorball à prendre les dispositions nécessaires en cas de blessure de mon fils / de ma fille (à barrer) lors des entraînements, des matchs ou des compétitions. Je joins à cette déclaration la photocopie de mon attestation de Sécurité Sociale ainsi que celle de ma mutuelle. Date : / / Signature de l adhérent ou de son représentant légal :

4 Partie 5 : Informations pratiques Tarifs : 55 pour les habitants de Boves (sur présentation d un justificatif de domicile) 60 pour les autres adhérents Catégories d âges saison 2012/2013 : Horaires d entraînements 2012/2013 : Baby floorball : nés entre 2007 et 2009 Floorball enfants : nés entre 2004 et 2006 Floorball ados : nés entre 1997 et 2003 Jeudi de 18h00 à 19h00 Jeudi de 18h00 à 19h00 Jeudi de 19h00 à 20h00 Pour se tenir informé : Beaucoup de communications sont faites sur le site Internet, et il est toujours possible de poser des questions et de communiquer sur le forum du site (www.hoplites-ambiani.fr). Pour cela, il vous suffit de vous y inscrire pour avoir accès à la partie privée (interne au club) dans le forum. Partie 6 : Récapitulatif des pièces à fournir pour l inscription Bulletin d adhésion entièrement complété (ne pas oublier la partie 2 «certificat médical») Chèque de cotisation à l ordre de l association amiénoise de floorball : 55 pour les habitants de Boves (sur présentation d un justificatif de domicile de moins de 1 an) 60 pour les autres adhérents NB : Cette cotisation comprend la licence à la Fédération Française de Floorball et l assurance qui s y rattache. Photocopies de l attestation de sécurité sociale et de la mutuelle Présentation d un justificatif de domicile de moins de 1 an pour les habitants de Boves Photo (d identité papier à joindre au dossier ou numérique à envoyer par mail) Pour une question de sécurité et de couverture par l assurance, les joueurs n ayant pas rendu leur dossier pour le 30 septembre ne pourront plus être admis lors des entraînements.

5 CADRE CADRE RESERVE RESERVE A L'ASSOCIATION A pièces pièces impératives pour la pour constitution la constitution du dossier du dossier Bulletin d adhésion /2013 renseigné et signé Date / /2012 / / Nom Chèque Photo (papier / espèces ou numérique) de 25 ou 30 Date / /2012 / / Nom Certificat Règlement médical par chèque de moins de 55 de ou 2 mois 60 complété Date / /2012 / / Nom Photocopies Certificat médical de l attestation de moins de 2 sécurité mois complété sociale Date / /2012 / / Nom Photocopies de l attestation de sécurité mutuelle sociale santé Date / /2012 / / Nom Justificatif Photocopies de domicile l attestation (habitants de mutuelle de Boves) santé Date / /2012 / / Nom Justificatif de domicile (habitants de Boves) Date / / Nom Dossier transmis pour saisie de la licence le / /. Licence saisie le / /.

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