Imagerie de diffusion et MICI, Rectum

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1 Imagerie de diffusion et MICI, Rectum Valérie Laurent Service de Radiologie Adultes Hôpitaux de Brabois CHU Nancy Formation médicale continue SFR Ile de France

2 Introduction Applications cliniques potentielles : MICI Maladie de Crohn : Grêle-Colon-LAP Recto colite Hémorragique : cadre colique Cancérologie Tumeurs du rectum

3 1-MICI Place de l IRM Objectifs actuels de l imagerie Cartographie des lésions Topographie exacte et exhaustive Préciser caractère inflammatoire ou fibreux des lésions Complications : abcès, fistules etc.. -SSFP -SS FSE Te eff court -3D EG T1-2D EG T1 IRM : intérêt à chaque étape de la prise en charge des MICI Performances des examens d imagerie Echo CT IRM Inflammation Se Spe Sténose Se Sp Fistule Se Sp Abcès Se Méta analyse de Panes et al.apt 2011 Sp

4 1-MICI Atteinte grêle : MC Les limites de l imagerie morphologique : Détection inflammation si atteinte muqueuse? Fistules internes individualisées sans injection? Pourrait on s affranchir de l absence d injection de produit de contraste grâce à l imagerie de diffusion? Diagnostic différentiel : fibrose/inflammation Score non invasif d activité de la maladie Monitoring non invasif de la réponse thérapeutique plus précis que les séquences morphologiques classiques IRM avec séquence de diffusion peut elle aider à répondre à ces questions?

5 1-MICI Séquences morphologiques habituelles Antenne en réseau phasé Ceinture de compensation respiratoire Imagerie parallèle SS EPI Saturation sélective pic de la graisse Facteur b s/mm2 Multib : s/mm2 8 Nex Coupes de 5 mm Matrice : 192 x 128 FOV : 44 cm Aspects techniques

6 1-MICI Interprétation Interprétation binaire morphologique

7 1-MICI Interprétation qualitative Principaux écueils : Mouvements respiratoires (ceinture de compensation respiratoire) Péristaltisme des anses (malgré utilisation d antipéristaltiques) Durée d une acquisition avec trigger respiratoire : 3 à 4 min Anses collabées (malgré distension) Distension non optimale sur l ensemble de l intestin grêle Très bonne distension iléon, médiocre du jéjunum

8 1-MICI Interprétation qualitative Détection

9 1-MICI Interprétation qualitative Détection

10 1-MICI Interprétation qualitative Détection

11 1-MICI Interprétation qualitative Détection

12 1-MICI ADC :aide? ADC intestin grêle sain? Cadre colique sain? Cartographie Interprétation quantitative Hypersignal : signification? Oto (Acad Radiol 2009) Etude centrée sur cadre colique (11 patients) Segments sains: ADC : 1,39-4,03 Kiryu (2009) Etude centrée sur grêle et colon (31 patients) Segments sains : ADC : 2,38 +/- 0,58

13 1-MICI Interprétation quantitative Hypersignal : signification?

14 1-MICI Interprétation quantitative

15 Interprétation 1-MICI

16 1-MICI Crohn et atteinte grêle 1-Détection des lésions inflammatoires Les données de la littérature Oto A et al.jmri 2011 : 18 patients Oto A et al. Acad Radiol 2009 : 31 patients Kiryu S et al. JMRI 2009 : 21 patients Sen. de détection inflammation de 84% à 94% Pas d étude portant sur des anomalies de signal en DWI, population jeune indemne de tte pathologie chronique ou aigue

17 1-MICI Crohn et atteinte grêle 1-Détection des lésions inflammatoires En pratique DWI : hypersignal isolé de la dernière anse 3DT1 EG + : prise de contraste de la paroi, un seul segment atteint DWI : cadre colique en hyposignal = pas d atteinte Interprétation binaire Hypersignal franc : Atteinte transmurale Anse fixée, entourée de sclérolomatose

18 1-MICI Crohn et atteinte grêle 1-Détection des lésions inflammatoires En pratique : -L imagerie de diffusion est elle performante à tous les stades de la maladie? Positive quand atteinte transmurale : -Anse fixée, pas de mvt péristaltique -Entourée de sclérolipomatose -Pas de faux négatifs Faux négatifs qd atteinte modérée - Ulcérations superficielles -Pas d atteinte transmurale -Notre expérience 50 entéroirm 37 atteinte grêle : Diffusion + 13 pas d atteinte/cve 4+ ulcérations (non

19 1-MICI Crohn et atteinte grêle Données de la littérature Oto (Acad Radiol 2009) Etude centrée sur cadre colique (11 patients) -Détection inflammation 94,7% (DWI) -Analyse quantitative : Inflammation : ADC : 0,46-2,60 Sans inflammation : ADC : 1,39-4,03 2-Activité de la maladie Kiryu (2009) Etude centrée sur grêle et colon (31 patients), sans préparation Détection inflammation : Sen : 86%, spe 81% Analyse quantitative :» Segments path : ADC : 1,57 +/-0,44» Segments sains : ADC : 2,38 +/- 0,58 ADC des segments path. est inférieur à l ADC des segments normaux Pas de valeur seuil Zones de chevauchement +++ Pas d étude entre zone fibreuse fixée et zone fibro inflammatoire

20 1-MICI 14 patients 2 lecteurs indépendants FSE T2 FSE T2 et DWI FSE T2 et EG T1 Résultats Crohn et atteinte grêle Données de la littérature Schmid-Tannwald C et al. JMRI 2011 DWI MRI : Role in Detecting Abdominopelvic Internal Fistulas and Sinus Tracts FSE T2 : 40% et 36% FSE T2 et DWI : 76% FSE T2 et EG T1 : 96% 3-Détection des fistules internes En conclusion : La diffusion combinée à la séquence FSE T2 est supérieure au FSE T2 seul pour la détection des fistules internes, intérêt en cas d insuffisance rénale?

21 1-MICI Crohn et atteinte grêle En pratique 3-Détection des fistules internes

22 1-MICI Crohn et atteinte grêle 3-Détection des fistules internes

23 1-MICI Crohn et atteinte grêle 3-Détection des fistules internes

24 1-MICI Crohn et atteinte grêle 3-Détection des fistules internes

25 1-MICI Crohn et atteinte grêle 4-Evaluation de la réponse thérapeutique Deux abstracts -Ordas et al. Gastroenterology Van Asseche G et al. Gastroenterology 2011 IRM pourrait être un élément important du suivi sous traitement (Mucosal Healing)

26 1-MICI Crohn et atteinte grêle 4-Evaluation de la réponse thérapeutique Octobre 2010 Février 2011

27 1-MICI Crohn et atteinte grêle 5-Récidives post opératoires

28 1-MICI Crohn et atteinte grêle 5-Détection récidives après résection iléo caecale

29 1-MICI 5-Détection récidives après résection iléo caecale

30 MICI MICI coliques Etude prospective locale Colo-IRM sans préparation versus Coloscopie Score IRM (6 items/6 segments) : item diffusion SES CD (MC), Score de Baron (RCH) Inclusion : patients porteurs d une maladie de crohn ou d une RCH traités ou non, douleurs abdominales (abdomen non chir.) R S CG CT CD I Hypersignal diff Differentiation muqueuse sous muqueuse oedème epaississement Ulcerations Prise de contraste majeure Oussalah A, Laurent V et al. Gut 2010

31 MICI MICI coliques Résultats Inclusion de 96 patients 25 hommes, 71 femmes 35 patients : RCH 66 patients : maladie de Crohn Moyenne d âge : 37 ans (27-45) Age du patient au diagnostic : 29 ans Oussalah A, Laurent V et al. Gut 2010

32 MICI MICI coliques Résultats Oussalah A, Laurent V et al. Gut 2010

33 MICI MICI coliques 1-Détection de l inflammation Données de la littérature Oussalah A, Laurent V et al. Gut 2010

34 MICI MICI coliques 1-Détection de l inflammation En pratique DWI : hypersignal pancolique et de la dernière anse

35 MICI MICI coliques 1-Détection de l inflammation En pratique Maladie de Crohn

36 MICI MICI coliques 1-Détection de l inflammation En pratique MC active avec atteinte sigmoïdienne, colique gauche et transerve (2 segments atteints) Colon droit indemne de toute lésion aigue Score-IRM-T de 18/36

37 MICI MICI coliques 2-Différenciation stade fibreux/stade inflammatoire RCH évoluant depuis 15 ans cadre colique tubulisé RCH en poussée aigue

38 MICI MICI coliques Mars 2010 Juillet Evaluation de la réponse sous traitement Septembre 2010

39 Données de la littérature Hori et al. JMRI 2009 DWI MRI : A New Tool for the Diagnosis of Fistula in Ano 13 patients porteurs de 20 fistules anales Protocole IRM FSE T2 fat sat DWI (b : s/mm2) EG T1 avec injection fat sat 2 lecteurs indépendants Résultats : FSE T2 : 90% MICI Fistules anales FSE T2 + DWI : 96% FSE T2 + EG T1 : 96%

40 MICI Fistules anales

41 MICI Fistules anales

42 Conclusion : Diffusion et MICI Détection++++ : très sensible Segments grêle atteints quand atteinte transpariétale Limite : hypersignal Mvts anses pour l atteinte grêle (jéjunum, difficile) Segments coliques Fistules internes (< 3D T1) Fistules anales Récidives après résection iléo caecale Pas d étude des anomalies de signal en DWI, population jeune indemne de tte pathologie chronique ou aigue ADC : non utilisable en pratique Haute valeur prédictive négative Intéressant pour un suivi non invasif Hypersignal en imagerie de diffusion est la dernière anomalie à disparaître Diminution des coloscopies optiques Coloscopie : indispensable pour la recherche de lésions suspectes

43 Réévaluation des tumeurs rectales par IRM après radiochimiothérapie L imagerie de diffusion peut elle avoir un intérêt?

44 2-Cancérologie : tumeurs rectales Aspects post RCT des tumeurs rectales Effets de la RCT sur les tumeurs rectales Infiltration de la graisse mésorectale Epaississement de la paroi rectale siégeant dans les champs d irradiation Réduction du volume tumoral Réduction du volume tumoral étendu dans la graisse mésorectale Voire disparition complète de la lésion Evolution des ADP : Stables Régression Voire même disparition

45 2-Cancérologie : tumeurs rectales Connaître l évolution post RCT, pourquoi? Nouveaux concepts de stratégie thérapeutique Adapter le traitement chirurgical à la réponse post RCT Volumineuses lésions tumorales Lésions tumorales proches du bas rectum : conservation sphinctérienne Remettre en cause l éxérèse totale du mésorectum pour les patients en réponse complète (CR) Très controversé Adapter le traitement radiochimiot à la réponse d un premier traitement d induction Etude phase II randomiséé GRECCAR 4 Réévaluation volume tumoral après 4 cures de Folfirinox

46 2-Cancérologie : tumeurs rectales TTT à la carte : rechercher réponse complète et proposer autre stratégie fonction des données sur l IRM de réévaluation

47 2-Cancérologie : tumeurs rectales Nouveaux Objectifs pour l imagerie : Déterminer les bons des mauvais répondeurs très précocément -Reconnaître les ypt0 (réponse complète) -Détection des récidives post opératoires Dans ces indications : imagerie de diffusion serait elle performante?

48 2-Cancérologie : tumeurs rectales Reconnaître les tumeurs ypt0 (réponse complète)

49 2-Cancérologie : tumeurs rectales Reconnaître les tumeurs ypt0 (réponse complète) Intérêt de l imagerie de diffusion en association aux autres séquences?

50 2-Cancérologie : tumeurs rectales 3-Reconnaître les tumeurs ypt0 (réponse complète) avant Intérêt de l imagerie de diffusion en association aux autres séquences? après Obs Pr Christine Hoeffel-CHU

51 2-Cancérologie : tumeurs rectales Reconnaître les tumeurs ypt0 (réponse complète) Intérêt de l imagerie de diffusion en association aux autres séquences? Obs Pr Christine Hoeffel CHU Reims

52 2-Cancérologie : tumeurs rectales Obs Pr Christine Hoeffel-CHU Reconnaître les tumeurs ypt0 (réponse complète)

53 2-Cancérologie : tumeurs rectales Biomarqueur de la réponse thérapeutique? Etudes : IRM avant, pdt (2 semaines) et après RCT Mesures d ADC comparées au stade histologique et au TRG Meilleur critère : réduction volumétrique précoce Kim et al. JMRI 2011 ADC les plus bas (pre RCT) : tumeurs plus agressives Qd augmentation de l ADC précoce : meilleurs répondeurs Curvo-Semedo et al. JMRI 2012, Barbaro et al. International Journal of Radiation Oncology 2012 Jung et al. JMRI 2011 Ippolito et al. Abdom Imaging 2012

54 2-Cancérologie : tumeurs rectales Détection récidives? Value of MRI and diffusion weighted MRI for the diagnosis of locally recurrent rectal cancer Lambregts et al Eur Radiol 2011 Conclusion Ajout de la séquence de DWI n augmente pas les performances de l IRM pour la détection des récidives

55 Conclusion DWI et Tumeurs rectales DWI : très sensible Perspectives : aide à l évaluation de la réponse complète Biomarqueur précoce?