Place du scanner multi barrettes dans l exploration d une scoliose dégénérative du sujet âgé

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1 Place du scanner multi barrettes dans l exploration d une scoliose dégénérative du sujet âgé S MOKHTARI, EM KOCHEIDA, F ROFFI, C LE BRETON, D MOMPOINT, D SAFA, C VALLÉE, R CARLIER Service Imagerie Médicale M Pr. C. VALLEE AP-HP GHU Ouest, Hôpital Raymond Poincaré GARCHES

2 Population 552 explorations rachidiennes réalisées entre janvier 2003 et septembre 2008 Patients adressés par la consultation des «Troubles de la statique rachidienne» de l hôpital Raymond POINCARE Contexte de lombo-radiculalgies

3 Définition de la scoliose Courbure latérale du rachis avec gibbosité et rotation des corps vertébraux sur leur axe qui ne se corrige pas en position couchée

4 Définitions Scoliose vraie : non réductible en position couchée Attitude scoliotique : courbure du rachis réductible en position couchée Par convention, le côté de la convexité définit la scoliose

5 Définitions Le plus souvent à l étage lombaire Deux types de scolioses dégénératives d évolution tardive (type B, C.Marty et coll) Évolution simple et éventuellement aggravation au cours du vieillissement d une scoliose juvénile Scoliose de «novo» le plus souvent post ménopausique

6 Plan 1- Paramètres techniques 2- Reconstructions à effectuer 3- Mesures des déformations rachidiennes 4- Analyse morphologique 5- Proposition de CR et orientation thérapeutique

7 Plan 1- Paramètres techniques 2- Reconstructions à effectuer 3- Mesures des déformations rachidiennes 4- Analyse morphologique 5- Proposition de CR et orientation thérapeutique

8 Paramètres techniques Scanner multi barrettes Philips 16 barettes Mode radio de repérage : Profil Longueur : 300mm, FOV : kv, 50mA Acquisition hélicoïdale : Collimation : 16 x 0.75mm Rotation tube : 1 tour/sec; pitch : kv, 300mA (sujet de corpulence moyenne) Champs de vue adapté à l importance de la déformation Reconstructions filtre C Fenêtres parties molles ( UH) Fenêtres osseuses ( UH)

9 Mode radio profil

10 Plan 1- Paramètres techniques 2- Reconstructions à effectuer 3- Mesures des déformations rachidiennes 4- Analyse morphologique 5- Proposition de CR et orientation thérapeutique

11 Reconstructions à effectuer Reconstructions curvilignes : Sagittal Frontal Reconstructions en double obliquité dans le plan du disque inter vertébral en axial Reconstructions 3D Ensemble archivé sur CD ROM

12 Reconstructions à effectuer Reconstructions 2D curvilignes dans le plan frontal en suivant le mur postérieur des corps vertébraux

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16 Reconstructions à effectuer Reconstructions 2D curvilignes dans le plan sagittal en suivant le centre du canal central

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20 Reconstructions à effectuer Dans le plan axial, les reconstructions se font en double obliquité dans le plan des disques inter vertébraux

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22 Reconstructions à effectuer Reconstructions 3D Utiles pour bien appréhender les déviations et les modifications morphologiques dans leur globalité

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24 Plan 1- Paramètres techniques 2- Reconstructions à effectuer 3- Mesures des déformations rachidiennes 4- Analyse morphologique 5- Proposition de CR et orientation thérapeutique

25 Mesures des déformations rachidiennes Courbures globales : Angle de Cobb Lordose lombaire ou cyphose localisée Dysharmonies des courbures Spondylolisthesis Dislocations Rotations inter-vertébrales relatives entre 2 vertèbres voisines

26 Mesures des déformations rachidiennes Les clichés de référence restent les clichés debout sur lesquels l angle de Cobb et le lordose lombaire sont mesurés Les mesures faites au scanner permettent une appréciation de ces mesures mais ne les remplacent en aucun cas

27 Mesures des déformations Angle de Cobb Plan frontal rachidiennes Mesure de l'angle formé par le croisement de 2 droites perpendiculaires : - à la tangente au plateau supérieur de la vertèbre extrême supérieure d une part - et à la tangente au plateau inférieur de la vertèbre extrême inférieure d autre

28 - Les vertèbres extrêmes sont les vertèbres le plus inclinées dans le plan frontal - La vertèbre sommet est la moins inclinée dans le plan frontal

29 Vertèbre extrême supérieure VES Plateau supérieur On trace les tangentes aux - Plateau supérieur de la VES - Plateau inférieur de le VEI Vertèbre extrême inférieure VEI Plateau inférieur

30 On trace ensuite les perpendiculaires entre Ces deux tangentes

31 On mesure ensuite l angle de cobb entre ces deux perpendiculaires

32 Mesures des déformations rachidiennes La console de post traitement est dotée d un outil permettant de mesurer directement l angle de Cobb

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36 Mesures des déformations rachidiennes Lordose et cyphose Plan sagittal La technique de mesure est la même que sur la face (coronale).

37 La lordose lombaire se mesure entre le plateau supérieur de L1 et le plateau sacré ou le plateau supérieur de L5

38 La lordose lombaire se mesure entre le plateau supérieur de L1 et le plateau sacré ou le plateau supérieur de L5

39 Atténuation de la lordose lombaire physiologique

40 Cyphose localisée L2-L3

41 Mesures des déformations rachidiennes Mesures des rotations inter-vertébrales relatives Plan axial Se fait : - soit de manière indirecte avec soustraction des angles secondairement - soit de manière directe après superposition des coupes et mesure de l angle sur cette image Les dislocations surviennent aux étages où ces rotations sont les plus importantes

42 L2 L3 1 ère méthode : - Positionnement en double obliquité sur une coupe où le cadre osseux est visible de manière complète - Mesure de l angle entre l épineuse et l horizontale à chaque étage - mesure indirecte de l angle : soustraction des deux mesures obtenues Rotation inter vertébrale entre L2 et L3 : 5 vers la droite

43 2 ème méthode : - superposition informatique des images correspondant aux étages où le cadre osseux est complet par un système de «combine images» -Mesure directe de l angle entre les perpendiculaires des droites passant

44 Plan 1- Paramètres techniques 2- Reconstructions à effectuer 3- Mesures des déformations rachidiennes 4- Analyse morphologique 5- Proposition de CR et orientation thérapeutique

45 Analyse morphologique Anomalie générale de type constitutionnel Fusion anormale Anomalie de segmentation Anomalie de la charnière lombo-sacrée Trophicité musculaire Anomalies de type arthrosique ou dégénératif Retentissement canalaire et foraminal

46 Analyse morphologique Recherche d une malformation rachidienne : Vertèbre surnuméraire Hémi-vertèbre Vertèbre en aile de papillon Malformation complexe

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49 Vertèbre en papillon

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51 Malformation complexe du rachis Le scanner permet une meilleure caractérisation

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55 Analyse morphologique Recherche d une anomalie de charnière Lombalisation de L5 Sacralisation de S1 Les grands clichés de rachis demeurent indispensables pour pouvoir compter et nommer correctement les vertèbres

56 Hémi sacralisation gauche de la vertèbre L5

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58 Analyse morphologique Trophicité musculaire et signe de dégénérescence des muscles spinaux et des muscles psoas Classification de Mercuri (JMRI Feb 2007) Type 1 : normal Type 2 : dégénérescence graisseuse de moins de 30% du volume musculaire avec quelques rares zones de confluence Type 3 : dégénérescence graisseuse entre 30% et 60% du volume musculaire avec zones de confluence Type 4 : amyotrophie sévère

59 Trophicité satisfaisante des muscles spinaux Asymétrie du psoas liée à la déformation rachidienne

60 Dégénérescence graisseuse débutante des muscles spinaux Asymétrie du psoas liée à la déformation rachidienne

61 Analyse morphologique Anomalies de type arthrosique ou dégénératif : Ostéophytes Condensation des plateaux vertébraux Arthrose inter épineuse

62 Remaniements disco ostéophytiques aux extrémités de la scoliose - Concavité de la scoliose - Extrémité inférieure

63 Ostéophyte ayant fusionné

64 On recherchera également des signes d arthrose inter épineuse

65 Analyse morphologique Analyse des articulaires postérieures Remaniements dégénératifs banals Congruence articulaire avec le plus souvent subluxation rotatoire Phénomène de vide articulaire témoignant de la mobilité à l étage concerné

66 Arthrose articulaire postérieure multi étagée avec phénomène de vide intra-articulaire

67 Importante arthrose zygapophysaire avec quasi fusion de l interligne

68 Analyse morphologique Retentissement canalaire Mesure du canal osseux et du fourreau dural sur la coupe où le cadre osseux est visible de manière complète Mesure du fourreau dural en regard du disque inter vertébral

69 La mesure du canal osseux s effectue sur une coupe à hauteur des pédicules

70 La mesure s effectue à hauteur du disque inter vertébral

71 Analyse morphologique Dislocation = décalage latéral entre 2 vertèbres sur une RX de face Elles surviennent à l endroit où les disques sont les plus inclinés On distingue : Les dislocations ouvertes : ouverture du disque du coté du glissement favorisées par les lésions ligamentaires Les dislocations fermées : pincement discal du coté du glissement favorisées par l arthrose zygapophysaire Elles sont parfois associées à un important glissement rotatoire

72 Analyse morphologique Dislocations : La topographie des deux types de dislocation est stéréotypée de part et d autre des vertèbres limites : Fermées en dessous de la vertèbre limite Ouvertes au dessus de la vertèbre limite

73 Analyse morphologique Dislocation fermée Dislocation ouverte Déplacements inter vertébraux -Translation et bascule latérale +/- rotation dans le sens de la translation - Presque toujours en extension dans le plan sagittal - Dislocation rotatoire avec rotation inter vertébrale supérieure à 10 et pouvant dépasser 30 dans le sens induit par la scoliose -Translation latérale inférieure au quart de la longueur du corps vertébral - Souvent en flexion dans le plan sagittal Lésions discales Lésions des articulaires postérieures Dégénérescence discale - Érosion du massif articulaire du coté où glisse la vertèbre sus jacente - Interligne très pincé - Articulaires condensées - ostéophytose marquée - articulaire contro latérale peu modifiée mais souvent interligne élargi et présence de gaz intra articulaire - si composante rotatoire : décalage des facettes articulaires Dégénérescence discale - Phénomènes arthrosiques plus modérés - interligne de même largeur des deux cotés sans érosion osseuse - ostéophytose modeste - SURTOUT déplacement en rotation des articulaires inférieures par rapport aux articulaires supérieures de la vertèbre sus jacente - du coté du glissement : art inférieure recule par rapport à la supérieure - du coté opposé : elle avance

74 Ébauche de dislocation de L3-L4 fermée

75 Dislocation ouverte de L2 sur L3

76 L4-L5 Pincement très important du coté du glissement Ostéophytose marquée Articulation contro-latérale élargie Dislocations fermées multi étagées

77 Dislocation ouverte L3-L4 Décoaptation articulaire

78 Dislocation fermée de L1 sur L2 Déchaussement des articulaires postérieures

79 Glissement de l articulaire postérieure Multiples dislocations

80 Plan 1- Paramètres techniques 2- Reconstructions à effectuer 3- Mesures des déformations rachidiennes 4- Analyse morphologique 5- Proposition de CR et orientation thérapeutique

81 Proposition de CR Données générales Étroitesse canalaire constitutionnelle Anomalie de charnière ou malformation Trophicité musculaire Données en rapport avec la scoliose Convexité Courbure unique ou double Approximation de l angle de Cobb et de la lordose lombaire Présence ou non d anté ou de rétro-listhesis Dislocations Étage par étage Rétrecissement canalaire ou foraminal Conclusion Résumé des principales anomalies Proposition thérapeutique d infiltration ciblée

82 Proposition thérapeutique En cas de conflit disco-radiculaire on pourra proposer la réalisation d une infiltration foramino-épidurale sous contrôle scopique En cas de sténose canalaire centrale on pourra discuter avec le clinicien de l interêt d une infiltration intra-durale vraie ou épidurale

83 Rétrécissement foraminal droit Intérêt d une infiltration foramino-épidurale

84 Retrecissement foraminal droit et central Infiltration foramino-épidurale

85 Conclusion Le scanner occupe maintenant une place centrale dans la prise en charge des patients porteurs d une scoliose Il permet : un bilan exhaustif des anomalies De guider les infiltrations nécessaires

86 Bibliographie Le rachis lombaire dégénératif, Sauramps Médical, 1998 Imagerie musculosquelettique,pathologies locorégionales, A Cotten, Masson, 2008 Collaboration du Dr MARTY