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3 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, et , 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 et , 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, et , 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 et , 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, et , 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, et Pour votre commodité, nous avons intégré un questionnaire sur les troubles du dos et du cou à la page 17 et un questionnaire sur les troubles nerveux à la page (05/2007)

4 Nouvelle police Modification de police Remise en vigueur Comprenez-vous le français ou l'anglais? Citoyen canadien Autre (préciser) Résident permanent (05/2007)

5 Inscrivez le numéro de toute assurance en vigueur auprès de la compagnie et indiquez si elle doit être maintenue (maint.) ou s il s agit d un remplacement interne (RI). Les désignations de prestataire sont révocables sauf au Québec. Au Québec, si le conjoint auquel le titulaire est légalement marié est désigné comme prestataire, la désignation est irrévocable, à moins d avoir été expressément désigné à titre révocable en cochant la case suivante. Révocable (05/2007)

6 Accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire (AIT), trouble cognitif, perte de la mémoire, maux de tête, maladie de Parkinson, maladie d Alzheimer, maladie du motoneurone, évanouissements, étourdissements, convulsions, épilepsie, paralysie, sclérose en plaques, faiblesse musculaire, engourdissement ou fourmillement dans les membres ou affection céé r brale ou nerveuse? Dans le cas d é vanouissements ou d é pilepsie, veuillez remplir le Questionnaire sur les pertes de conscience (05/2007) Page 3 Suite de la question 9 à la page suivante

7 Si vous faites la demande d une assurance maladies graves, veuillez répondre aux questions suivantes : Dans les cinq dernières années, est-ce que vous vous êtes servi ou est-ce que vous vous servez actuellement d'appareils médicaux spéciaux tels qu'un déambulateur (marchette), une canne, un fauteuil roulant, une voiturette motorisée, des béquilles, un lit d'hôpital, un monte-escalier, un distributeur d'oxygène, un stimulateur cardiaque, un membre artificiel ou un appareil de correction auditive? (05/2007)

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12 À REMPLIR DANS TOUS LES CAS - AUTORISATION J autorise la compagnie (Compagnie d assurance vie RBC et ses réassureurs) à mener les enquêtes nécessaires et à recueillir des renseignements personnels me concernant. Il est entendu que la compagnie établira et tiendra à jour des dossiers contenant mes renseignements personnels. Il est entendu également que l accès à mes renseignements personnels sera limité aux employés de la compagnie, et aux autres personnes embauchées par la compagnie, dans l exercice de leurs fonctions, ou aux personnes à qui j en aurai permis l accès, par écrit, ou à toute autre personne autorisée par la loi. En outre, il est entendu que, sauf lorsque la compagnie peut limiter mon accès à mes renseignements personnels et qu elle le fait légalement, je serai autorisé(e) à examiner les copies des documents contentant lesdits renseignements personnels que la compagnie a en sa possession, sous réserve du paiement de frais de reproduction raisonnables. Il est entendu également que je serai autorisé(e) à demander de consulter ces documents et à y signaler toute erreur, et à demander à la compagnie de les rectifier en faisant parvenir, par la poste, une demande écrite à la personne chargée du traitement de ma demande de règlement. J autorise les personnes, les institutions et les organismes énumérés ci-dessous à divulguer et à fournir à la compagnie tout renseignement, dossier ou autres données me concernant ou concernant mes antécédents ou traitements médicaux, mon revenu ou mon emploi passé et actuel, mes études ou ma formation qu elles ont en leur possession ou sous leur responsabilité et leur demande de le faire. Personnes ou organismes à qui la présente autorisation s applique : Tout médecin autorisé, infirmier, conseiller, psychologue, travailleur social, thérapeute, pharmacien, physiothérapeute, chiropraticien ou autre professionnel de la réadaptation ou de la santé ; tout hôpital, tout clinique ou pharmacie, ou tout autre établissement médical ou fournisseur de soins de santé ou de traitements ; le régime d assurancemaladie provincial, toute compagnie d assurance ou de réassurance ou toute autre institution financière ; mon employeur ou mes anciens employeurs et tout ministère ou organisme fédéral ou provincial, y compris les autorités fiscales fédérales et provinciales et les bureaux du ministère du Transport provincial ; le Bureau des renseignements médicaux (BRM) ; ainsi que toute autre personne, agence, agence d évaluation du crédit ou institution possédant des renseignements, des dossiers ou des données me concernant. Il est entendu que tout renseignement, tout dossier ou toute donnée reçu par la compagnie en vertu de la présente autorisation, qu il s agisse de renseignements médicaux ou non, sera utilisé aux fins d évaluation de ma demande de règlement ou aux fins d administration de la police en vertu de laquelle ma demande de règlement est présentée. J autorise la compagnie à divulguer lesdits renseignements, dossiers et données reçus, dans la mesure raisonnablement nécessaire aux fins visées, au Bureau de renseignements médicaux Inc., à d autres compagnies d assurance ou à tout réassureur. Cette autorisation est valide à moins que je ne la révoque par écrit. Une photocopie de la présente autorisation, signée par moi, est aussi valide que l original. Fait à ( Ville /Province) le (JJ/MM/AAAA) Signature de la personne à assurer Signature du témoin (05/2007) Page 9

13 À REMPLIR DANS TOUS LES CAS - AUTORISATION J autorise la compagnie (Compagnie d assurance vie RBC et ses réassureurs) à mener les enquêtes nécessaires et à recueillir des renseignements personnels me concernant. Il est entendu que la compagnie établira et tiendra à jour des dossiers contenant mes renseignements personnels. Il est entendu également que l accès à mes renseignements personnels sera limité aux employés de la compagnie, et aux autres personnes embauchées par la compagnie, dans l exercice de leurs fonctions, ou aux personnes à qui j en aurai permis l accès, par écrit, ou à toute autre personne autorisée par la loi. En outre, il est entendu que, sauf lorsque la compagnie peut limiter mon accès à mes renseignements personnels et qu elle le fait légalement, je serai autorisé(e) à examiner les copies des documents contentant lesdits renseignements personnels que la compagnie a en sa possession, sous réserve du paiement de frais de reproduction raisonnables. Il est entendu également que je serai autorisé(e) à demander de consulter ces documents et à y signaler toute erreur, et à demander à la compagnie de les rectifier en faisant parvenir, par la poste, une demande écrite à la personne chargée du traitement de ma demande de règlement. J autorise les personnes, les institutions et les organismes énumérés ci-dessous à divulguer et à fournir à la compagnie tout renseignement, dossier ou autres données me concernant ou concernant mes antécédents ou traitements médicaux, mon revenu ou mon emploi passé et actuel, mes études ou ma formation qu elles ont en leur possession ou sous leur responsabilité et leur demande de le faire. Personnes ou organismes à qui la présente autorisation s applique : Tout médecin autorisé, infirmier, conseiller, psychologue, travailleur social, thérapeute, pharmacien, physiothérapeute, chiropraticien ou autre professionnel de la réadaptation ou de la santé ; tout hôpital, tout clinique ou pharmacie, ou tout autre établissement médical ou fournisseur de soins de santé ou de traitements ; le régime d assurancemaladie provincial, toute compagnie d assurance ou de réassurance ou toute autre institution financière ; mon employeur ou mes anciens employeurs et tout ministère ou organisme fédéral ou provincial, y compris les autorités fiscales fédérales et provinciales et les bureaux du ministère du Transport provincial ; le Bureau des renseignements médicaux (BRM) ; ainsi que toute autre personne, agence, agence d évaluation du crédit ou institution possédant des renseignements, des dossiers ou des données me concernant. Il est entendu que tout renseignement, tout dossier ou toute donnée reçu par la compagnie en vertu de la présente autorisation, qu il s agisse de renseignements médicaux ou non, sera utilisé aux fins d évaluation de ma demande de règlement ou aux fins d administration de la police en vertu de laquelle ma demande de règlement est présentée. J autorise la compagnie à divulguer lesdits renseignements, dossiers et données reçus, dans la mesure raisonnablement nécessaire aux fins visées, au Bureau de renseignements médicaux Inc., à d autres compagnies d assurance ou à tout réassureur. Cette autorisation est valide à moins que je ne la révoque par écrit. Une photocopie de la présente autorisation, signée par moi, est aussi valide que l original. Fait à ( Ville /Province) le (JJ/MM/AAAA) Signature de la personne à assurer Signature du témoin (05/2007) Page 10

14 Entente relative aux prélèvements automatiques sur le compte bancaire (PAC) Veuillez lire avec attention la section intitulée «Nous avons à cœur de protéger votre vie privée». Le payeur nommé ci-après convient de ce qui suit : 1. (a) Il autorise la Compagnie d assurance vie RBC (RBC Assurances) à effectuer des prélèvements réguliers sur le compte bancaire qu il détient à l institution financière nommée ci-dessous, ou toute autre institution financière désignée à une date ultérieure, conformément aux règles de l Association canadienne des paiements («ACP»), pour acquitter les primes de sa police ou de ses polices. (b) Les Prélèvements seront effectués aux dates et selon les montants prévus au barème des primes de sa police ou de ses polices. (c) En cas de changement du montant du prélèvement, il dispense RBC Assurances de lui adresser un préavis. (d) L institution financière nommée ci-dessous est par la présente autorisée à honorer à partir de maintenant les demandes de prélèvement présentées par RBC Assurances sur le compte bancaire indiqué ci-dessous, y compris toute présentation de nouveau d un prélèvement dans les 30 jours suivant la non-acceptation du prélèvement initial. (e) À moins d indication contraire dans la section Directives spéciales ci-dessous, les prélèvements auront lieu le jour du mois auquel la prime de la police est exigible, ou si cette entente s applique à plus d une police, les prélèvements seront alors effectués à la date de prélèvement de la ou des polices déjà en vigueur. (f) Il s engage à informer par écrit RBC Assurances de tout changement aux renseignements sur le compte indiqué ci-dessous dans un délai de cinq jours avant le prochain prélèvement prévu. Il autorise RBC Assurances à effectuer ces prélèvements sur un autre compte, à l occasion, suivant ses instructions verbales ou écrites. (g) Il peut, tout comme RBC Assurances, mettre fin à cette entente, sous réserve de la remise d un préavis de résiliation par écrit d au moins 10 jours et ce, pour ce qui est de toutes les polices visées par l entente. (h) Il peut contester un prélèvement automatique dans les cas suivants : (i) le prélèvement automatique n a pas été effectué conformément à cette entente ; ou (ii) cet accord a été révoqué. Si (i) ou (ii) s applique, il convient d en informer RBC Assurances. S il ne peut arriver à s entendre avec RBC Assurances, il convient alors que pour être remboursé, conformément aux règles de l ACP, il doit présenter, à la succursale bancaire, une déclaration à l effet que (i) ou (ii) s est produit et ce, dans un délai de 90 jours civils dans le cas d un compte personnel (ou de 10 jours ouvrables dans le cas d un compte d affaires) après la date à laquelle le prélèvement automatique contesté a été enregistré au compte bancaire indiqué ci-dessous. Il reconnaît qu une demande de remboursement fondée sur le fait que cette entente a été révoquée, ou sur quelque autre motif, est une question à régler uniquement entre lui et RBC Assurances dans le cas de la contestation d un prélèvement automatique après 90 jours civils dans le cas d un compte personnel (ou après 10 jours ouvrables dans le cas d un compte d affaires). (i) Les noms et signatures de toutes les personnes dont l autorisation est requise pour effectuer les prélèvements sur le compte sont fournis ci-dessous. 2. À ajouter au PAC déjà en vigueur de la ou des polices numéros 3. Directives spéciales (les prélèvements ne peuvent avoir lieu que du 1 au 28 du mois) Coordonnées bancaires Veuillez joindre un spécimen de chèque portant la mention «NUL» (le prélèvement sur un compte de marge de crédit n est pas autorisé). Nom de la banque ou de l institution financière Numéro de succursale Numéro de banque Numéro de compte Adresse Ville Province Code postal Fait à le (ville/province) (JJ/MM/AAAA) er Nom du payeur (titulaire du compte) Nom du deuxième payeur (titulaire du compte) (s il y a lieu) Signature du payeur Signature du deuxième payeur (s il y a lieu) (05/2007) Page 11

15 la date d émission précisée dans la proposition par la titulaire propos é, si cette date est postérieure (05/2007) Page 12

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