Ce que j attends d une exploration d une sténose de la carotide interne R. HASSEN-KHODJA. Nice. Ce que j attends d une exploration de la CI

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Charlotte Robillard
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1 Association Régionale de Médecine Vasculaire Provence-Alpes-Côte-d Azur Ce que j attends d une exploration d une sténose de la carotide interne R. HASSEN-KHODJA Nice La Motte en Provence le 4 décembre 2010 Ce que j attends d une exploration de la CI Pour les indications thérapeutiques : qui faut-il opérer? Pour la stratégie thérapeutique : technique opératoire 1

2 Ce que je pourrais attendre d une exploration de la CI Pour les indications thérapeutiques des sténoses asymptomatiques Définir le malade à risque d AVC : micro-emboli au doppler trans-cranien infarctus cérébral silencieux de la réactivité de la circulation cérébrale vulnerable plaque ou plaque instable +++ Ce que je pourrais attendre d une exploration de la CI Pour les indications thérapeutiques des sténoses asymptomatiques Définir le malade à risque d AVC Plaque instable recherchée à l écho, IRM, PET scan, biologie : ulcérations echolucent plaque, hypo-échogène néovascularisation, prise de contraste hémorragie intra-plaque marqueurs biologiques 2

3 Ce que j attends d une exploration de la CI Pour les indications thérapeutiques aujourd hui : degré de sténose +++ asymptomatiques et symptomatiques plaque instable, notion très intéressante (traitement médical), prometteuse, mais non déterminante aujourd hui pour l indication d un geste de revascularisation 3

4 Quelle exploration? Degré de sténose : critère décisionnel +++ Angiographie : gold standard mais TCMM de 1,2% dans ACAS de l écho-doppler, ARM et angio-scanner L angiographie carotidienne n est plus l examen de première intention IMPORTANCE DE L EXPLORATION Méconnaître une sténose serrée, prive le malade de la chirurgie (sensibilité) Surestimer une sténose, expose le malade à un risque chirurgical inutile (spécificité) Importance de bien évaluer le degré de sténose carotidienne 4

5 MESURE DU DEGRE DE STENOSE Ce que j attends d une exploration de la CI Pour la stratégie thérapeutique Notions anatomiques hauteur de la bifurcation longueur, caractéristiques de la plaque +++ crosse aortique, boucle, plicature Notions hémodynamiques : autres pédicules polygone de Willis parenchyme cérébral 5

6 Place des diverses explorations Rapport de l ANAES (2001) Revue de la littérature depuis 2000 (MEDLINE) études prospectives méta-analyses Limites de l analyse (niveau de preuve faible) biais (2 CI, ED de dépistage ) techniques rapidement évolutives L écho-doppler 6

L écho-doppler Utilisation des ultrasons Analyse morphologique (planimétrie) Enregistrement des vélocités (PSVM, VMFD) Doppler pulsé, couleur, puissance, mode B Efficacité diagnostique de l

7 L écho-doppler Utilisation des ultrasons Analyse morphologique (planimétrie) Enregistrement des vélocités (PSVM, VMFD) Doppler pulsé, couleur, puissance, mode B Efficacité diagnostique de l écho-doppler Auteur Année Sensibilité Spécificité Fisher % 91 % Long % à 94 % 83 % à 98 % Nederkoorn ,5 % 75,7 % Nederkoorn % 87 % Jahromi % 94 % Wardlaw % 92 % 7

8 Valeur de l écho-doppler Avantages Bonne sensibilité, bonne spécificité Peut être répété sans risque Evaluation hémodynamique de la sténose Caractéristiques de la plaque Doppler transcrânien (HITS) Valeur de l écho-doppler Limites Difficultés techniques calcifications majeures cou court et épais bifurcation haute Pièges hémodynamiques occlusion carotidienne controlatérale valvulopathies aortiques hyper-débit, troubles du rythme 8

9 Valeur de l écho-doppler Limites Variabilité (hétérogénéité des pratiques) : des protocoles des modes de mesure (planimétrie, vélocimétrie) critères de vélocité expression des résultats (surface ou diamètre) appareil utilisé et son réglage (seuil de vitesse) Nécessité d utiliser un protocole validé (Intersocietal Commission for the Accreditation of vascular Laboratories aux USA) L angio-scanner 9

L angio-scanner Multi-coupes (16-32-64) Acquisition volumique large

10 L angio-scanner Multi-coupes ( ) Acquisition volumique large Injecteur double corps Reconstructions 2D, MIP, 3D-VR L angio-scanner 10

11 L angio-scanner natives curve MIP 3D L angio-scanner 11

12 Efficacité diagnostique de l angio-scanner Auteur Année Sensibilité Spécificité Long % à 100 % 84 % à 100 % Koelemay % 94 % Josephson % 63 % Wardlaw % 94 % Valeur de l angio-scanner Avantages Bonne sensibilité, bonne spécificité Bonne résolution spatiale ++ Anatomie des pédicules vasculaires Etude de la crosse aortique, importance des calcifications Polygone de Willis, parenchyme cérébral Analyse de la plaque (ulcération, calcif )

13 Valeur de l angio-scanner Limites Examen irradiant et injection iodée Tendance à surestimer les sténoses Reconstructions longues Limites techniques : calcifications importantes mouvements de déglutition superpositions vasculaires implants métalliques (artefacts) L angio-irm 13

14 L ARM scopie IRM 1 Acquisitions natives 30 secondes MIP 5 Temps installation /acquisition 10 min L ARM Temps de reconstruction 5 min (MIP) 14

15 L ARM L ARM Etude de la plaque 15

L IRM CEREBRALE Séquences T2, FLAIR, T1 gado, TOF DIFFUSION si accident ischémique récent Efficacité diagnostique de l ARM Auteur Année Sensibilité

16 L IRM CEREBRALE Séquences T2, FLAIR, T1 gado, TOF DIFFUSION si accident ischémique récent Efficacité diagnostique de l ARM Auteur Année Sensibilité Spécificité Long % à 100 % 85 % à 100 % Nederkoorn ,2 % 75,7 % Nederkoorn % 90 % Willinek % 99,3 % Wardlaw % 93 % 16

17 Valeur de l ARM Avantages Bonne sensibilité, bonne spécificité (meilleure que l ED et le scanner dans la littérature) Anatomie des pédicules vasculaires, tortuosités Etude du polygone de Willis, siphon Parenchyme cérébral +++ (3D time of flight) Reconstructions rapides Analyse de la plaque (encore expérimental) Valeur de l ARM Limites Tendance à surestimer les sténoses Faible résolution spatiale Gadolinium néphrotoxique à fortes doses risque de fibrose systémique néphrogénique chez l insuffisant rénal Limites liées au champ électromagnétique : stimulateur cardiaque clips neuro-chirurgicaux corps étrangers intra-oculaires Claustrophobie 17

18 Quels examens préopératoires? Association d examens non invasifs Le couple ED + ARM a été le plus étudié Le nombre de discordance entre ces 2 examens n est pas négligeable (16 % à 39 %) 2 examens combinés > 1 seul examen En cas de combinaison : Le 1 er examen (de dépistage) doit être sensible (ED) Le 2 ème examen doit être spécifique pour les sténoses chirurgicales (ARM ou scanner) Dans la littérature, le couple ED + ARM semble le plus performant (meilleur que le couple ED + scanner dans l étude CARMEDAS) 18

19 Choix des examens préopératoires L angiographie n est plus faite (rares cas discordance) ED seul? discutable car : recommandations ANAES : 2 examens non invasifs meilleure performance des examens combinés ++ grande disponibilité des scanners et IRM Choix entre ARM et angio-scanner : ARM > scanner dans la littérature, mais niveau de preuve faible, évolution rapide de la technologie disponibilité et type de machine du centre habitude et formation du radiologue CONCLUSION Dans notre pratique Toujours ED en première intention (dépistage) En cas de sténose chirurgicale ou de doute, ARM ou angio-scanner : Souvent ARM, plus rapide, examen de routine L angio-scanner pour les cas difficiles, car meilleure résolution spatiale, permet d analyser la plaque 19

20 Traitement des sténoses carotidiennes Questions d actualité Traitement des sténoses asymptomatiques Place du stenting carotidien, (après EVA3S, Space, ICSS, CREST) 20

End-point composite : décès + AVC + IDM chirurgie = stenting (6,8% / 7,2%) AVC et IDM n ont pas les mêmes conséquences Si on élimine les IDM (chimiques), le vrai end-point Death + stroke (TCMM)

21 End-point composite : décès + AVC + IDM chirurgie = stenting (6,8% / 7,2%) AVC et IDM n ont pas les mêmes conséquences Si on élimine les IDM (chimiques), le vrai end-point Death + stroke (TCMM) Chirurgie : 2,5% Stenting : 4,8% (p = 0,005) Qualité de vie à 1 an en fonction des complications AVC et IDM dans CREST Major stroke and minor stroke were found to have an effect on physical health at 1 year, according to the SF-36 physical component scale, whereas the effect of periprocedural myocardial infarction was less certain. Minor stroke had a significant effect on mental health at 1 year, as measured on the SF-36 mental component scale. 21

22 CREST : Résultats en fonction de l âge Résultats des études randomisées (TCMM) Pour les sténoses symptomatiques Etudes EVA 3S Space ICSS CREST NASCET chirurgie 3,9% 6,3% 3,4% 3,2% 6% stenting 9,6% 6,8% 7,4% 6% 22

23 Résultats des études randomisées (TCMM) Pour les sténoses asymptomatiques Etudes CREST ACAS ACST chirurgie 1,4% 2,3% 3,1% stenting 2,5% Les leçons de CREST Progrès de la chirurgie et du stenting carotidien La chirurgie reste le traitement de choix Le stenting est mauvais pour les p. âgés (> 70 ans) Place du stenting? sujets jeunes, asymptomatiques? cou hostile (sténoses radiques, resténoses ) malades à risque chirurgical 23

24 Résultats de l étude ACST 1 à 10 ans Halliday, Lancet, 2010 Etude ACST 1 à 10 ans : traitement médical Halliday, Lancet,

25 Résultats de l étude ACST 1 à 10 ans Pour les patients avec Θ médical optimum (Halliday, Lancet, 2010) 25

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