Dr. Françoise LAROCHE Dr. Francine HIRSZOWSKI

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Louis Fontaine
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2 . Modèle multidimensionnel de la douleur MECANISMES GENERATEURS DOULEUR PERCEPTION COMPORTEMENT ENVIRONNEMENT P A T H O L O G I E NOCICEPTIF NEUROPATHIQUE PSYCHOGENE IDIOPATHIQUE SENSATION COGNITION EMOTION MOTEUR VERBAL FAMILIAL PROFESSIONNEL SOCIAL DEFICIENCE INCAPACITE DESAVANTAGE 2

3 Niveaux d analyse Cognitions Emotions Comportements Interactions avec l entourage 3

4 Cognitions Croyances Niveaux d analyse I Style cognitif: Catastrophisme Réactivité au stress (professionnels, financiers, familiaux) Emotions Anxio-dépressif, irritabilité, perte d espoir Détresse psychologique 4

5 Comportement Niveaux d analyse II Réduction d activité physique & professionnelle Déconditionnement physique Abus d analgésiques Interaction avec l entourage Profession (degré de satisfaction) Equipe médicale Famille 5

6 Quelques phrases pièges «C'est dans la tête» «Vous n'avez rien» «Vous ne devriez pas avoir mal» «Ce n'est pas grave» «Il suffit de» ne pas y penser faire comme si s'occuper 6

7 Relation avec le douloureux Chaleur, empathie Montrer que l on croit à la douleur Rester de son côté «Vous avez plus de douleur que vous devriez en avoir» «Vous faites au mieux, mais la douleur tend des pièges» Utilisation du paradoxe : «Si vous voulez une douleur vraiment rebelle...» Savoir renforcer conceptions, attitudes adaptées 7

8 Modèle cognitivo-comportemental avantages Continuité avec modèle pluridimensionnel Atténue la rupture entre modèles "médical" et "psy" Champ: Psychologie médicale, Médecine comportementale Accessible aux praticiens médecins et paramédicaux Facilite le fonctionnement d équipe pluridisciplinaire et en réseau Accessibles aux malades Propositions thérapeutiques sans théorisation complexe 8

9 9

10 Composante cognitive Processus mentaux susceptibles d'influencer une perception et les réactions comportementales qu'elle détermine : Attention et diversion de l'attention Interprétations et signification de la douleur Anticipations Expériences douloureuses antérieures, personnelles ou observées 10

11 Composante comportementale Manifestations observables Verbales & non-verbales Réactionnelles à la douleur, Pour soulager la douleur, Réduction des comportements bien portants 11

12 Comportements douloureux, non-verbaux, visibles : Grimaces, expressions faciales Postures Prises d antalgiques Arrêt de travail, poste de travail aménagé Manoeuvres de contre-stimulation; masser, frotter Temps assis, debout, allongé-repos Utilisation de cannes, corset, TENS... 12

13 Comportements douloureux, verbaux, audibles : Gémissements, plaintes, silences Demande d'aide permanente Parler uniquement de la douleur, de la maladie 13

14 Réduction des comportements bien portants : Tâches domestiques Famille Loisirs Travail Sexualité Contacts sociaux 14

15 Douleur chronique & apprentissage I Comportement appris, entretenu, conditionné Stade aigu : ex. évitement adapté pour réduire douleur Evitement entretenu par d autres facteurs par ex. peur de l activité, de la douleur Long terme, conséquences physique (réduction de force, de mobilité, déconditionnement) psychologique (perte d estime de soi, dépression, préoccupations somatiques). 15

16 Douleur chronique & apprentissage II Traitement : substituer des comportements incompatibles réduire (le rôle) les facteurs d'entretien. «Comment faire avec», «gérer» la situation actuelle Elaborer des alternatives comportementales mieux adaptées (stratégies de coping). Changements quotidiens de comportements. 16

17 FACTEURS FACTEURS CERCLES ANTECEDENTS CONCOMITANTS VICIEUX Nociception Stress Insomnie Inactivité Inoccupation Contraction musculaire STADE AIGU STADE CHRONIQUE 17

18 Le Coping 18

19 Stratégie de coping Efforts pour chercher à réduire, contrôler, tolérer son état de douleur chronique. Stratégies d ajustement, d adaptation, d affrontement Identifier les évènements stressants (stresseurs) : douleur, problèmes financiers, incompréhension des autres, incertitudes du diagnostic 19

20 Classification des stratégies de coping STRATEGIES ACTIVES et PASSIVES : ACTIVES : efforts pour fonctionner malgré la douleur, pour détourner l attention de la douleur, résoudre les problèmes PASSIVES : dépendre des autres pour soulager la douleur, restreindre ses activités... STRATÉGIES ADAPTATIVES OU MALADAPTATIVES : un type de stratégie peut être adaptée dans une situation mais pas dans une autre, chez un malade donné mais pas chez un autre. 20

21 Faire adhérer à une démarche de coping Aider le patient à trouver les solutions : "Comment faites vous avec cette douleur?" "Comment amélioreriez vous ce que vous faites déjà?" Reconceptualisation Croyances : coping est possible si la douleur n est pas trop intense et non pas l inverse 21

22 22

23 Evitement Déconditionnement Incapacité Perte d emploi Dépression Blessure Récupération Réactivation Peur de la douleur de se blesser Catastrophisme DOULEUR Pas de crainte Coping Antalgie Re confrontation progressive Facteurs cognitifs Facteurs anxio dépressifs Modifié d après Vlaeyen et al. 2000, Waddell et al

24 Lutte contre la peur du mouvement (kinésiophobie) Réactivation = Confrontation progressive Relaxation & désensibilisation Stratégies cognitives et hypnose 24

25 Lutte contre l ergomanie Concept (fibromyalgie) Traitement: cognitif et fractionnement 25

26 Exemples de l école du dos Programme St-Antoine Rôle d un ancien comme modèle Agenda (exercices, auto-observation, motivation) Discussion, reformulation des croyances Exercices «a quota» Apprentissage des gestes, positions Entraînement relaxation, gestion stress Renforcer l auto-contrôle : faire avec 26

27 Douze conseils pour qu une douleur devienne vraiment rebelle! 1) Cesser toute activité (physique, intellectuelle) ; attendre sans rien faire. 2) Dès qu il y a un mieux, s activer et ne savoir s arrêter qu une fois la douleur devenue trop insupportable. 3) Attendre toujours le dernier moment pour prendre les calmants efficaces. 4) Toujours prendre le moins possible de médicaments. 5) Penser qu obligatoirement les médecins cachent quelque chose d encore plus grave. 27

28 6) Vouloir à tout prix que les autres comprennent. 7) Ne jamais rater une occasion pour parler de sa douleur. 8) Changer sans cesse de traitement et de médecins. 9) Penser que vous n y pouvez rien et que c est exclusivement l affaire des médecins. 10) Refuser la douleur, la combattre, s irriter contre elle. 11) Ne tenir compte que du coté négatif des choses. 12) S assurer sans cesse que la douleur est toujours là! 28

29 MERCI DE VOTRE ATTENTION 29

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