Troubles de la statique et de la dynamique pelvienne chez la femme en IRM

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1 : Éditions Françaises de Radiologie. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés formation médicale continue le point sur Troubles de la statique et de la dynamique pelvienne chez la femme en IRM JP Rouanet, M Filhastre, N Mazet, M Viala-Trentini, J Mayer et A Maubon Abstract MRI in static and dynamic disfunction of the female floor : MRI is taking a growing place for pelvic prolapse diagnosis. A strict technical protocol with static and dynamic sequences is required with rectal and vaginal ultrasound gel. A good knowledge of physiology and anatomy of pelvic and perineal muscles is mandatory as well as a clinical approach of various pathologic prolapses. MRI fundings are presented and correlated with several clinical situations of prolapse and post operative features. Key words: Pelvis, abnormalities. Pelvis, MR. Bladder, MR. Urethra, MR. Vagina, MR. Rectum, MR. Genitourinary system, MR. Résumé L étude des troubles de la statique pelvienne chez la femme bénéficie aujourd hui de l IRM à condition d utiliser un champ suffisamment élevé pour obtenir des images anatomiques précises et réaliser des séquences dynamiques de qualité. En effet, la technique doit comprendre des séquences anatomiques statiques et dynamiques en poussée avec gel d échographie rectal et vaginal. Une bonne connaissance de l anatomie du périnée, des muscles et des espaces pelviens est indispensable ainsi qu une compréhension clinique des différentes anomalies à rechercher. Les différentes situations de prolapsus sont analysées ainsi que certains éléments du suivi postopératoire. Mots-clés : Pelvis, fonction. Appareil génital féminin, anatomie. Vessie. Urètre. Vagin. Rectum. IRM. Pelvis, postopératoire. Depuis bientôt 15 ans, l IRM a beaucoup progressé dans l évaluation des troubles de la statique pelvienne chez la femme. Cette technique permet une étude à la fois statique et dynamique du plancher pelvien et peut aider le clinicien à choisir la prise en charge thérapeutique la plus adaptée. Seront abordés successivement : les avantages et les inconvénients de l IRM ; la technique d examen ; les principales données anatomiques IRM ; les résultats normaux ; les résultats pathologiques ; les situations particulières du suivi postopératoire. Statique pelvienne : avantages et inconvénients de l IRM L engouement exceptionnel pour l utilisation de l IRM dans l étude du plancher pelvien est dû aux multiples avantages que présente cette technique par rapport au seul examen clinique et par rapport aux autres examens d imagerie utilisés jusqu alors tels que la cystographie, la défécographie ou la colpocystodéfécographie souvent citées comme examens de référence (1). L IRM est non irradiante, indolore, peu invasive, reproductible, de réalisation pratique simple et naturellement multiplanaire. De plus, en un seul examen, elle apporte des renseignements sur les quatre compartiments pelviens (urinaire, génital, péritonéal et digestif), ceux-ci étant d une importance majeure face à la très grande fréquence des troubles de la statique pelvienne Imagerie médicale, CMC Beausoleil, 119 avenue de Lodève, Montpellier, France. Correspondance : JP Rouanet jp.rouanet@languedoc-mutualité.fr (2). La possibilité de réaliser des séquences dynamiques plus ou moins associées à un examen clinique dans la machine est un avantage supplémentaire, permettant une approche physiopathologique (3). Elle permet enfin de visualiser in vivo les résultats chirurgicaux. Elle constitue donc un examen utile d une part pour décider de la stratégie thérapeutique, d autre part pour comprendre les éventuelles récidives ou certains échecs de la chirurgie. L IRM garde cependant certains inconvénients : sa supériorité diagnostique sur l examen clinique et sur la colpocystodéfécographie n a pas été prouvée en ce qui concerne les compartiments antérieur et moyen (4). Ses avantages sont par contre établis pour les compartiments postérieur et péritonéal (5). Si on peut lui reprocher d être un examen réalisé en position couchée, on rappellera que l examen clinique de référence est lui aussi principalement réalisé en décubitus dorsal. Certaines IRM dédiées permettent déjà la réalisation de ces examens en position debout ou assise. Technique d examen 1. Préparation de la patiente C est une étape simple mais importante pour obtenir un examen optimal. Les contre-indications classiques de l IRM doivent être écartées. L information de la patiente sera assurée par le médecin radiologue. L injection IV de chélates de Gadolinium n est pas nécessaire en dehors de problèmes infectieux. La vessie doit être en semi-réplétion, sans envie d uriner. Le balisage rectal puis vaginal par du gel échographique est primordial, réalisé soit par la patiente elle-même, soit par l opérateur. Le gel vaginal sera stérile. L examen est réalisé en décubitus dorsal. La patiente doit être détendue et avoir bien intégré les différentes étapes de l examen et l importance de sa participation active.

2 JP Rouanet et al. IRM et statique pelvienne Déroulement de l examen en deux temps : statique et dynamique 2.1. L étude statique Elle permet d éliminer une cause organique, de réaliser un «état des lieux» anatomique global du pelvis et de préciser l intégrité (trophicité, continuité, orientation) des structures de soutien ligamentaires et musculaires du pelvis. Elle nécessite la réalisation de séquences pondérées T2, le plus souvent en Turbo Spin Echo, dans les trois plans de l espace L étude dynamique Elle permet la mise en évidence du prolapsus suspecté cliniquement («prolapsus dominant»), mais vise surtout à rechercher un ou plusieurs prolapsus associés au niveau des autres compartiments pelviens («prolapsus masqués»). Elle nécessite la réalisation de séquences rapides pondérées T2, dans le plan sagittal lors de quatre positions successives : effort de retenue, position neutre, efforts de poussée modérée puis de poussée maximale avec défécation. De façon non systématique, le bilan pourra être complété par un examen clinique réalisé dans la machine, à l aide d une valve de spéculum placée successivement dans les culs-de-sac vaginaux antérieur puis postérieur (3). Ces manœuvres ont pour but de sensibiliser la recherche de prolapsus masqués par un prolapsus dominant, dans le cadre des prolapsus complexes. Anatomie IRM du plancher pelvien (fig. 1) Les muscles élévateurs de l anus correspondent aux structures musculaires les plus importantes du système de soutien pelvien actif. Ils constituent en grande partie «le diaphragme pelvien», séparant l espace pelvi-sous-péritonéal au-dessus de l espace périnéal au-dessous. Chaque muscle élévateur de l anus, pair et symétrique, est constitué de deux portions : une portion pubo-rectale et une portion iliococcygienne, toutes deux bien visibles en IRM (6). 1. Portion pubo-rectale Médiane, à orientation antéro-postérieure, elle s insère en avant sur la face postérieure du pubis, longe la paroi musculaire latérale des structures pelviennes médianes (urètre, vagin et canal anal) et rejoint son homologue controlatéral en arrière de la jonction ano-rectale. Elle est facilement reconnue en IRM en coupes axiales, grâce à sa forme en «U» à concavité antérieure. 2. Portion ilio-coccygienne En situation postéro-latérale, orientée en arrière, en bas et en dedans, elle s insère en avant sur la face postérieure du pubis, latéralement sur l arcus tendineux du muscle élévateur de l anus (correspondant à un épaississement du fascia du muscle obturateur ab c Fig. 1 : a b c Anatomie IRM. Gel vaginal et rectal. Séquence T2 sagittale. Séquence T2 coronale. Séquence T2 axiale transverse.

3 164 IRM et statique pelvienne JP Rouanet et al. interne) et sur l épine ischiatique. Elle rejoint son homologue controlatéral en situation rétro-anale, où elle vient s insérer sur les bords latéraux du coccyx et sur le ligament ano-coccygien. En IRM, c est en coupes coronales et sagittales qu elle est le mieux visible, prenant une forme caractéristique en «aile d hirondelle» à convexité supérieure. Une étude récente a montré de grandes variations interindividuelles concernant l aspect IRM (insertion, épaisseur, forme, etc.) des muscles élévateurs de l anus, particulièrement au niveau des portions pubo-rectales (7). Des études supplémentaires restent nécessaires pour différencier les variations anatomiques physiologiques des anomalies pathologiques pouvant être en cause dans les troubles de la statique pelvienne. En effet, il semble que certaines anomalies anatomiques, congénitales ou acquises, constituent des facteurs favorisant la survenue de troubles de la statique pelvienne : asymétrie entre faisceaux droit et gauche de chaque portion, particulièrement pour les portions pubo-rectales ; désinsertions pubiennes uni- ou bilatérales ; écartement des deux portions pubo-rectales avec élargissement du hiatus urogénital ; défects, discontinuités, «aspect fenêtré» des portions musculaires ; aplatissement, inversion de courbure (concavité supérieure) ou verticalité trop marquée des portions ilio-coccygiennes au repos ; insertion dominante des portions pubo-rectales ou ilio-coccygiennes sur les arcus tendineux, etc. Résultats normaux 1. Repères anatomiques fixes et mobiles (3, 8) L évaluation des dysfonctionnements du plancher pelvien repose sur la position des différents organes par rapport à des repères fixes et mobiles Les quatre compartiments du pelvis féminin (8-9) Ils doivent être étudiés successivement : le compartiment antérieur ou urinaire (vessie et urètre) ; le compartiment moyen ou génital (utérus et vagin) ; le compartiment intermédiaire péritonéal (cul-de-sac de Douglas) ; le compartiment postérieur ou digestif (sigmoïde, rectum et canal anal) Repère fixe Le repère fixe le plus utilisé est «la ligne pubo-coccygienne» (LPC). Facile à repérer sur les coupes sagittales médianes, elle s étend du bord inférieur du pubis en avant à la charnière sacrococcygienne en arrière Repères mobiles Les repères mobiles, retrouvés également sur les coupes sagittales médianes, sont : le col vésical ; l urètre ; le col utérin (ou le fond vaginal chez les patientes hystérectomisées) ; le cul-de-sac de Douglas ; le cap recto-anal (point d angulation crée entre le rectum et le canal anal par la réunion des deux portions pubo-rectales des muscles élévateurs de l anus). 2. Résultats IRM normaux des séquences statiques et dynamiques 2.1. Analyse statique au repos Les viscères pelviens sont disposés en marche d escalier : le corps utérin s appuie sur la vessie ; la vessie s appuie sur le vagin ; le vagin et le col utérin s appuient sur le rectum et le canal anal ; le rectum s appuie sur le ligament ano-coccygien et le coccyx. À l état normal : le col vésical, le col utérin et le cul-de-sac de Douglas se projettent au-dessus de la ligne pubo-coccygienne ; l angle pubo-urétral est de l ordre de 45 ; l angle urétro-vésical est de l ordre de 110 ; l angle du cap vaginal est de l ordre de 120 ; l angle ano-rectal est de l ordre de 110 ; le diamètre antéro-postérieur du hiatus urogénital (du bord inférieur du pubis au bord postérieur du canal anal) est d environ 5 cm ; la distance entre le bord postérieur du canal anal et la ligne pubococcygienne reste inférieure à 25 mm Analyse dynamique Lors des efforts de retenue Les muscles élévateurs de l anus présentent une hypercontraction (les portions pubo-rectales se rapprochent l une de l autre, la convexité vers le haut des portions ilio-coccygiennes se majore), ramenant les organes pelviens médians vers le haut et l avant et majorant la fermeture des différents caps (urétro-vésical, vaginal et ano-rectal) Lors des efforts de poussée Les muscles élévateurs de l anus se relâchent (les portions puborectales s écartent l une de l autre, les portions ilio-coccygiennes s aplatissent en poussée modérée et deviennent concaves vers le haut en poussée maximale). L urètre et la vessie se déplacent vers l arrière et vers le bas. Le corps utérin se redresse alors que le col utérin se déplace comme la vessie vers l arrière et vers le bas, de même que le vagin qui devient rectiligne. Le rectum s abaisse et s aligne avec le canal anal. En poussée maximale, les repères mobiles sont les suivants (10) : le col vésical, le col utérin et le cul-de-sac de Douglas doivent rester au-dessus de la ligne pubo-coccygienne ; l angle pubo-urétral s ouvre mais ne doit pas dépasser 90 ; l angle urétro-vésical postérieur s ouvre mais ne doit pas dépasser 150 ; le cap vaginal s efface (180 ) ; l angle ano-rectal reste fermé, sauf lors de la défécation où le relâchement des faisceaux pubo-rectaux permet l alignement du cap ano-rectal ; le diamètre antéro-postérieur du hiatus uro-génital ne doit pas dépasser 7 cm ; la distance entre le bord postérieur du canal anal et la ligne pubococcygienne doit rester inférieure à 30 mm.

4 JP Rouanet et al. IRM et statique pelvienne IRM et pathologie de la statique pelvienne (11) Les prolapsus peuvent toucher un ou plusieurs compartiments pelviens Compartiment antérieur urinaire (vessie et urètre) La cervico-cystoptose correspond à l abaissement du col et de la base de la vessie au-dessous de la ligne pubo-coccygienne. Elle est fréquemment associée à une «horizontalisation» de l urètre, avec ouverture des angles pubo-urétral et urétro-vésical postérieur. La cervicoptose correspond à l abaissement isolé du col vésical au-dessous de la ligne pubo-coccygienne. La vessie, dont la base reste en place, présente un aspect en «entonnoir» et l urètre est vertical. Une «funellisation» ou «canalisation» de l urètre est souvent associée. La cystocèle correspond à l abaissement isolé de la base vésicale qui vient bomber au niveau de la paroi antérieure du vagin. Le col vésical et l urètre restent en place (fig. 2) Compartiment moyen génital (utérus et vagin) L hystéroptose correspond à l abaissement du col utérin audessous de la ligne pubo-coccygienne. En cas d hystérectomie, c est l abaissement du fond vaginal qu il faudra évaluer (prolapsus du fond vaginal). La colpocèle antérieure correspond au déroulement de la paroi antérieure du vagin. Son diagnostic est souvent difficile avec l IRM seule. Une déformation du col avec allongement de la lèvre antérieure est fréquemment associée Compartiment intermédiaire péritonéal (cul-de-sac de Douglas) La péritonéocèle correspond à l abaissement du point le plus bas du cul-de-sac de Douglas au-dessous de la ligne pubococcygienne. Elle peut être isolée, se prolaber dans le vagin, contenir de l intestin grêle («entérocèle») ou du côlon sigmoïde («sigmatocèle»). Son diagnostic préopératoire, souvent difficile cliniquement (toucher bidigital), mais très facile en IRM (12), est d une grande importance car il modifie la stratégie chirurgicale. Non diagnostiquée et non traitée, elle peut être à l origine de l échec ou de l insuffisance du traitement chirurgical d un prolapsus dominant connu (fig. 3). Elle est parfois difficile à distinguer d un «méga-douglas» Compartiment postérieur digestif (sigmoïde, rectum et canal anal) La rectocèle correspond au positionnement du bord antérieur du rectum à une distance supérieure à 3 cm de la ligne droite passant par le bord antérieur du canal anal (fig. 4) Périnée descendant et descendu Le «périnée descendant» correspond à l abaissement en poussée de la jonction ano-rectale à plus de 5 cm au-dessous de la ligne pubo-coccygienne, souvent associé à un abaissement comparable des autres compartiments pelviens (fig. 5). Le «périnée descendu» correspond au même abaissement mais survenant au repos, à plus de 3,5 cm au-dessous de la ligne pubo-coccygienne Classification IRM des prolapsus Bien que reconnue par un grand nombre d équipes, l IRM reste dans cette indication une technique en évaluation et il n existe toujours pas de consensus concernant les classifications des prolapsus en IRM (classification HMO, pop Q). On peut néanmoins appliquer la classification clinique classique à l IRM : Stade I : prolapsus modéré n atteignant pas le niveau de l hymen ; Stade II : prolapsus sévère atteignant le niveau de l hymen ; Stade III : prolapsus extériorisé ; Stade IV : éversion complète. À cette classification très simple, doit être associée la mesure du déplacement de chacun des organes au repos et lors des efforts de poussée Compte rendu type d une IRM de la statique pelvienne Indication Technique Résultats Fig. 2 : a b-c Cystocèle 3 avec colpocèle antérieure et allongement cervical. Séquence dynamique retenue. Poussée progressive.

5 166 IRM et statique pelvienne JP Rouanet et al. Fig. 3 : Péritonéocèle et entérocèle. a-c Séquence dynamique T2. Fig. 4 : Rectocèle 2. a-c Séquence dynamique. Fig. 5 : a-c Périnée descendant associant rectocèle, hystéroptose et péritonéocèle. Séquence dynamique.

6 JP Rouanet et al. IRM et statique pelvienne 167 Analyse statique : morphologie et position spontanée des différents organes pelviens, éventuelles anomalies organiques associées, trophicité (épaisseur, éventuels défects, asymétrie) et orientation des muscles du plancher pelvien, particulièrement des deux portions des muscles élévateurs de l anus. Analyse dynamique : déplacement et position de chacun des organes des quatre compartiments pelviens, lors des efforts de retenue et de poussée (le degré de descente doit être mesuré en cm et classé de 0 à IV), éventuels prolapsus masqués par un prolapsus dominant lors de prolapsus complexes. IRM après cure chirurgicale de prolapsus par orthèses ou prothèses On distinguera l imagerie des matériaux amovibles de l imagerie des matériaux implantés chirurgicalement dans le cadre des prolapsus et de l incontinence urinaire (13). 1. Imagerie en IRM des matériaux amovibles (orthèses) Les pessaires semblent être actuellement un outil indispensable de la thérapie uro-gynécologique conservatrice. Ils sont principalement utilisés dans l incontinence urinaire d effort, dans l incontinence par impériosité et dans le traitement de certains prolapsus (prolapsus de l étage antérieur et moyen). Le mode d action principale du pessaire dans le traitement de l incontinence urinaire d effort est de stabiliser le col vésical sans obstruction de l urètre. Le pessaire a pour but de stabiliser le col vésical et l urètre proximal ; il déplace la transition cysto-urétrale vers le haut et l avant et il comprime l urètre à l effort et non au repos. Dans les prolapsus antérieurs, le pessaire en forme de «dés» est souvent choisi ; en effet, il possède des creux semblables à une ventouse ce qui lui permet d adhérer à la surface de la paroi vaginale et de demeurer stable. En IRM, les pessaires apparaissent en hyposignal sur les séquences en pondération T1 et T2. Sur les séquences statiques, l IRM permet d étudier la position du pessaire qui doit reposer sur le faisceau pubo-rectal du muscle releveur et sur le hiatus uro-génital. Il est centré par les faisceaux ilio-coccygiens du muscle releveur de l anus (fig. 6). Les séquences dynamiques IRM étudient les modifications anatomiques induites par la mise en place du pessaire et permettent d évaluer l efficacité de celui-ci. Dans le traitement de l incontinence urinaire d effort, le pessaire permet une normalisation artificielle de l angle pubo-urétral. Le col vésical a une position plus haute par rapport à la ligne pubo-coccygienne. 2. Imagerie en IRM des matériaux implantés chirurgicalement (prothèses) Le «tension-free vaginal tape» (TVT) a été une technique chirurgicale novatrice mise au point par Ulmsten en La première indication est l incontinence urinaire d effort. La technique TVT vise à stabiliser l urètre en le soutenant à sa partie moyenne avec une bandelette non fixée. La bandelette TVT permet de stabiliser la paroi vaginale antérieure, de reconstituer l insertion collagène du releveur sur le vagin, de reconstituer les ligaments pubo-urétraux tout en préservant la zone d élasticité critique permettant la plicature de l urètre sur le col vésical. En IRM, le repérage des bandelettes du TVT est difficile. On peut les visualiser au niveau de leur passage dans la paroi abdominale où leur hyposignal est contrasté par l hypersignal de la graisse à ce niveau. Les bandelettes actuelles ne sont pas visibles au niveau rétro-urétral en IRM. Il est de plus difficile d apprécier les modifications anatomiques induites par cette opération. En effet, même en comparant un examen IRM en pré et postopératoire, on ne retrouve pas de modification significative dans la moitié des cas environ. Fig. 6 : a b c Pessaire amovible «en cube» avec petite insuffisance de rotation postérieure. Bon résultat clinique. Séquences T2 dans les trois plans. Séquence T2 sagittale. Séquence T2 axiale transverse. Séquence T2 coronale.

7 168 IRM et statique pelvienne JP Rouanet et al. ab c d Fig. 7 : a b c-d IRM postopératoire. Prothèse implantée par voie transobturatrice (TOT). Abcès postopératoire. Séquences T2 en coronal. Séquences T2 en axial transverse. Séquences T1 après injection IV de chélates de Gadolinium. Abcès du muscle obturateur droit (flèche). Cependant, la connaissance de ce montage chirurgical permet en imagerie d appréhender beaucoup plus facilement les éventuelles complications (hémorragie et hématome de l espace de Retzius, les infections de la bandelette, d éventuels hématomes du muscle grand droit ou des granulomes cicatriciels). Actuellement, selon des principes identiques, la voie transobturatrice (TOT) est plus fréquemment utilisée. En cas de complications (trajet, infection, etc.), l IRM permet de résoudre certains diagnostics parfois difficiles (fig. 7). Enfin, les fixations et les suspensions sont assez bien visualisées en IRM. Le signal des plaques est absent dans tous les types de séquences ; elles apparaissent donc noires, mais sont parfois visualisées sur le fond blanc de la graisse pelvienne. Conclusion L IRM du pelvis féminin est une technique en pleine évolution. Une étude assise et debout pourra encore améliorer la qualité des résultats. L utilisation de micro-antennes endorectales et endovaginales sera très certainement intéressante pour mieux étudier la micro-anatomie. Dans le cadre des prolapsus, l IRM intervient essentiellement pour les anomalies postérieures et l étude du compartiment péritonéal. Dans le cadre des troubles à type d incontinence urinaire ou fécale, l anatomie zonale est très démonstrative et l étude des différents sphincters est facilitée par les antennes endorectales. Enfin, l IRM va devenir irremplaçable pour la surveillance postopératoire immédiate. Références 1. Rouanet JP, Maubon A, Ferru JM, Mares P. Vidéodynamique du pelvis féminin en IRM. In : Kujas A, Coussement A, Villet R, editors. Imagerie dynamique des troubles pelvi-périnéaux de la femme. Paris : Vigot ; Maglinte DD, Kelvin FM, Fitzgerald K, Hale DS, Benson JT. Association of compartment defects in pelvic floor dysfunction. AJR 1999;172: Maubon A, Martel-Boncoeur MP, Juhan V et al. Imagerie par Résonance Magnétique statique et dynamique du plancher pelvien. J Radiol 2000;81:

8 JP Rouanet et al. IRM et statique pelvienne Vanbeckevoort D, Van Hoe L, Oyen R, Ponette E, De Ridder D, Deprest J. Pelvic floor descent in females: comparative study of colpocystodefecography and dynamic fast MR imaging. J Magn Reson Imaging 1999;9: Healy JC, Halligan S, Reznek RH et al. Dynamic MR imaging compared with evacuation proctography when evaluating anorectal configuration and pelvic floor movement. AJR 1997;169: Strohbehn K, Ellis JH, Strohbehn JA, DeLancey JO. Magnetic resonance imaging of the levator ani with anatomic correlation. Obstet Gynecol 1996;87: Tunn R, DeLancey JO, Howard D, Ashton-Miller JA, Quint LE. Anatomic variations in the levator ani muscle, endopelvic fascia, and urethra in nulliparas evaluated by magnetic resonance imaging. Am J Obstet Gynecol 2003;188: Rouanet JP, Mares P, Courtieu C, Maubon A. Static and dynamic MRI of the normal and pathological female pelvic floor. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2000;29: Healy JC, Halligan S, Reznek RH, Watson S, Phillips RK, Armstrong P. Patterns of prolapse in women with symptoms of pelvic floor weakness: assessment with MR imaging. Radiology 1997;203: Piloni V, Bassotti G, Fioravanti P, Amadio L, Montesi A. Dynamic imaging of the normal pelvic floor. Int J Colorectal Dis 1997;12: Maubon A, Aubard Y, Berkane V, Camezind-Vidal MA, Mares P, Rouanet JP. Magnetic resonance imaging of the pelvic floor. Abdom Imaging 2003;28: Robert Y, Launay S, Mestdagh P et al. MRI in gynecology. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2002;31: Rouanet JP, Villeval J, Viala M et al. MRI in pelvic static: anatomy, prolapse, incontinence. Acta Endoscopica 2004;34: Suite en page suivante.