L AUDIT EN MATERNITE : la théorie. Dr Anne EGO (Lille)

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1 L AUDIT EN MATERNITE : la théorie Dr Anne EGO (Lille)

2 Qu est-ce que l audit? ANAES (Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé) Audit clinique = méthode d évaluation qui permet à l aide de critères déterminés de comparer les pratiques des soins à des références admises, en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats des soins, avec l objectif de les améliorer.... c est aussi une méthode d amélioration de la qualité des soins Répond à un besoin puisque : les pratiques sont très variables la mise à jour des connaissances est difficile les technologies médicales progressent de façon constante

3 Qualité = ensemble des propriétés et caractéristiques d un produit ou service qui lui confèrent l aptitude à satisfaire des besoins exprimés ou implicites Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) Composantes de la qualité des soins : Sécurité Efficacité Caractère approprié Délivrance au bon moment Continuité Acceptabilité Accessibilité Efficience

4 Audit clinique ou audit médical? Clinique :tous les aspects des soins médicaux et paramédicaux Médical : soins médicaux seulement European association of perinatal medicine (Workshop Florence, Italie, 4-7 novembre 1993) Audit périnatal = analyse critique et systématique de la qualité des soins périnatals, incluant : les mesures de prévention, de diagnostic et de traitement la consommation de ressources et le résultat de ces soins, y compris en terme de qualité de vie pour les femmes et leurs nouveau-nés. Bénéfice pour les patients, les soignants, et les institutions

5 Les différents types d audit RECHERCHE - ACTION Objectifs? améliorer la connaissance d une situation clinique ou d un fonctionnement = audit diagnostique initial ex : audit du dossier patient pour définir un programme d amélioration institutionnel évaluer la conformité d une pratique à un référentiel donné en vue de l améliorer = audit d efficacité ex : audit du lavage des mains, 6 mois après diffusion d une procédure résoudre une situation préoccupante ou un problème à répétition = outil d analyse et de correction des pratiques ex : constat d absence fréquente de vaccination anti-rubéolique en maternité

6 Types d audit? D après l European association of perinatal medicine (Workshop Florence, Italie, 4-7 novembre 1993) basic clinical «audit» = recueil d indicateurs en routine random notes = audit de structure, contrôle qualité, tenue de dossiers médicaux prospective process audit = processus clinique complet avec une check-liste par patient topic audit = mise en évidence d une pratique ou d un résultat préoccupante (évolution, morbidité) adverse event monitoring/sentinel event audit = revue systématique de dossiers à problème, dossiers «near-miss», enquêtes confidentielles avec comité d experts

7 Recueil de données en routine et adverse event monitoring les plus utilisés mais sous-exploités peuvent être à l origine d audit Recueil de données en routine Contrôle qualité des dossiers Analyse de cas cliniques AUDIT DE PRATIQUE AUDIT DE PRISE EN CHARGE

8 Déroulement d un audit Choix d une pratique à évaluer Définition du référentiel et choix des critères Choix du type d étude et de la méthode de mesure Recueil des données Analyse des résultats Élaboration des recommandations et suivi

9 Le cycle de l audit Identification d une pratique ou d un résultat posant problème Suivi de son impact Définition d un standard Proposition d une solution plan d amélioration Comparaison objective avec le standard Identification de la raison du problème

10 Critères de choix du thème Problème significatif : conséquences graves, fréquence importante, évolution inquiétante, pratique hétérogène, coût pratique : dépistage, mesure de prévention, examen diagnostique, traitement résultat : indicateur de mortalité ou morbidité ou satisfaction du patient! mais indicateur de résultat : difficile à comparer à un standard peu de chances de mettre en évidence une évolution Sujet choisi grâce à l évaluation d activité d une maternité, ou identifié par une revue de cas Ex : une étude de dossiers de décès périnatals met en évidence un retard à la réalisation de césariennes, et amène à la réalisation d un audit du délai décisionincision sur l ensemble des césariennes... mais aussi préoccupation évoquée par les usagers ou l institution

11 Sujet bien défini, en accord avec l ensemble des personnes impliquées Existence de références scientifiques, réglementaires ou professionnelles Changements potentiels accessibles Aspects pratiques : consensus, identification de volontaires motivés, définition d un groupe de travail, cahier des charges, réflexion sur les moyens nécessaires, calendrier de travail Désigner l évaluateur : compétences cliniques, attitude neutre, garant du recueil de données Audit interne : évaluateur = un membre de l équipe soignante Audit externe : évaluateur non impliqué, comité d experts

12 Comment définir le standard? Construire le référentiel rechercher dans la littérature dispositions réglementaires conférences de consensus, ou recommandations pour la pratique audits cliniques sur le même thème mises au point des revues professionnelles ou sociétés savantes définir un nombre raisonnable de critères de qualité prendre en compte le contexte local : recrutement, moyens humains médicaux et soignants, logistique, partenaires adapter raisonnablement le référentiel à ce contexte donner aux critères retenus une valeur cible (%, nombre, délai)

13 Les différents types de critère critères de validation : définition de la population sélectionnée ex : chiffre tensionnel pour la prescription d un antihypertenseur critère de conformité : bien-fondé d un comportement ou d une intervention ex : réalisation d une hyperglycémie provoquée par voie orale en cas de test de O Sullivan anormal critère de complication : ex : infection urinaire dans le cadre d un protocole de sondage urinaire critère de résultat : ex : détresse respiratoire dans le cadre du protocole de corticothérapie anténatale

14 Modalités d évaluation Choisir la méthode : recueil de données rétrospectif ou prospectif Avantages Inconvénients Rétrospectif évaluation a posteriori recueil indirect accès facile peu coûteux données manquantes biais mémorisation correspondance soins prescrits et réalisés dossiers introuvables observation directe Prospectif pas d interprétation a posteriori effet positif immédiat = évaluation action coûteux et long difficile en dehors des heures ouvrables biais observation influence mutuelle de l observateur et de l observé

15 En pratique : prospectif : évaluation d une pratique, absence de données fiables / rétrospectif : tenue de dossiers, données existantes satisfaisantes pratique hétérogène taille de l échantillon 6 à 8 semaines maximum dossier papier clinique et administratif, feuille de surveillance, dossier informatisé, recueil de consommables (pharmacie) prospectif : observation directe / interview / autoévaluation

16 Analyser les résultats convertir les réponses en écart par rapport aux valeurs cibles des indicateurs (graphique observé/attendu) 100% 75% 50% 25% Observé Standard 0% Critère 1 Critère 2 Critère 3 Critère 4

17 présenter les résultats à l équipe en préservant l anonymat du personnel et des patients rechercher les raisons de ces écarts : - professionnelles (manque de connaissances) - organisationnelles (défaut de coordination de la prise en charge) - institutionnelles (manque de méthodes, matériels inadéquats) - personnelles (manque de conviction, de motivation)

18 Élaborer un plan d amélioration faire valider les causes des écarts à la pratique recenser les actions possibles : les hiérarchiser en fonction de la facilité et de la rapidité de leur application déterminer le calendrier rédiger un rapport d étude : historique, développement de chaque étape, résultats obtenus, impact de la démarche, difficultés rencontrées fixer la période de réévaluation, souvent 1 an après, et les critères retenus (ensemble des critères ou sélection de quelques-uns) réutiliser le même type de présentation (observé temps t 1, observé temps t 2, standard)

19 L audit en évaluation Essai randomisé ENRICHIR LES CONNAISSANCES EFFICACITE THEORIQUE Nouvelle pratique Diffusion - début Essai randomisé +++ Observation SUIVI DE L UTILISATION Modification de la pratique Pratique établie Diffusion - poursuite Quasi-expérimentation ++ Observation + EFFICACITE en PRATIQUE Méta-analyse SYNTHESE DES CONNAISSANCES AUDIT

20 Par rapport à l épidémiologie : La place de l audit Recherche clinique dont l objectif est cognitif : enrichir les connaissances Évaluation d une intervention (diagnostique, préventive, ou thérapeutique) : examiner procédure et résultats L audit de pratique n a d intérêt que si l évaluation a montré l efficacité de cette procédure Unité statistique de l audit = pratique étudiée, même si souvent c est le patient Le standard ne correspond pas toujours aux données scientifiques de la littérature Seule la méthode est reproductible : à chaque service son audit, pas d extension possible des résultats

21 Confusion audit clinique étude avant / après Similitude avec une enquête quasi-expérimentale : Dans la mise en place : On contrôle la population sur laquelle porte l audit son déroulement et le moment de son introduction les informations à relever Dans l analyse : On compare valeur observée / valeur attendue une première fois, et on recommence à distance Dans l interprétation : On ne peut pas attribuer le résultat de façon certaine à la réalisation de l audit (évolution spontanée de la pratique, effet d autres actions,...)

22 Liée au souhait de répondre à 2 objectifs : modifier les pratiques audit montrer une amélioration de la santé enquête avant / après Indicateurs mesurés : intérêt concentré sur le résultat des soins présentation des résultats intermédiaires négligés si le référentiel est correct, il n est pas nécessaire de refaire la preuve de l efficacité de la pratique Procédures Résultats intermédiaires Résultats AUDIT Mise en œuvre d une réflexion dans le service Changement de comportements

23 Si l audit était une intervention en santé? Audit = intervention pour améliorer la qualité d une pratique Objet d un essai randomisé, d une étude quasi-expérimentale,... Procédures Résultats intermédiaires Résultats EVALUATION D UN AUDIT Mise en œuvre d une réflexion dans le service Changement de pratiques : niveau de connaissance, modifications du comportement Amélioration de l état de santé

24 Exemple 1: Deux exemples de la littérature Using the medical audit cycle to reduce cesarean section rates (Am J Obstet Gynecol 1996; 174 : ) Problème posé à partir de l analyse rétrospective des dossiers obstétricaux Identification de 2 groupes : A-Multipares avec utérus cicatriciel (73,5%) B-Primipares céphaliques à terme (7,5%) qui contribuent respectivement à 28% et 20% de l ensemble des césariennes 1ère indication chez les primipares = dystocie Mise en place de recommandations sur la prise en charge du travail basée sur la littérature : diagnostic d une dystocie et conduite à tenir

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26 Revue mensuelle des partogrammes des primipares avec l ensemble du service Diffusion des résultats dans le service en reprenant les groupes identifiés Évaluation : taux de césariennes dans le groupe des PP (2,4%) taux de césariennes dans le groupe des MP (55,9%) + taux de transfert et complications néonatales stables Il n est pas fait mention : du choix de critères de jugement et de leur valeur cible de la description des écarts aux recommandations de la proposition de solutions concrètes de la réévaluation à distance Difficultés d interprétation de l efficacité de cet audit?

27 Exemple 2: The use of audit to improve clinical effectiveness in an infrequent obstetric therapy : magnesium sulphate in severe pre-eclampsia (Scot Med J 1998; 43 : ) Pratique mal répandue, avec manque de surveillance (effets toxiques possibles) Novembre 1995 : mise en place d un protocole d administration et de monitoring dans la prééclampsie sévère et l éclampsie dans la maternité. Protocole qui s appuie sur les recommandations du Royal College of Obstetrics ans Gynaecology Novembre 1996 : revue des dossiers sur l année écoulée : 7 cas 5 cas/7 : administration correcte, délai moyen pour atteindre la concentration optimale=8 heures 2 cas/7 : concentration thérapeutique non atteinte Mauvaise surveillance des effets respiratoires et neurologiques

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29 Décembre 1996 : modification du protocole : consignes de surveillance clinique et biologique, précisions sur l adaptation de la prescription Réunions pour informer et sensibiliser le personnel soignant Nouvel audit 1 an après : 9 cas 9 cas/9 : concentration correcte, atteinte en 4 heures surveillance correcte et indiquée dans les dossiers L article mentionne bien : la description des écarts au protocole les mesures prises la réévaluation à distance Il répond à une question et une seule. Succès sur une pratique qui concerne peu de malades, mais des malades graves

30 Du staff à l audit de pratique... Audit a minima = staff quotidien Avantages : commentaires immédiats diversité des dysfonctionnements implication du service propositions faites par les responsables du service Inconvénients : référence = leader / littérature? pas de thème particulier motivation au cours du temps démarche imposée au service absence de caractère confidentiel

31 Faible développement de l audit Par ignorance méconnaissance de la place de l audit dans l évaluation des pratiques Par la représentation de l évaluation dans le corps médical connaissances médicales privilégiées contrôle de leur application : sujet trivial! médecine infaillible suspicion des médecins vis-à-vis des institutions, d un contrôle médico-économique de leur activité 1990 ANDEM puis ANAES (conférence de consensus, RPC, ) Par l organisation des services Résister aux leaders : (Opinion leaders vs audit and feedback to implement practice guidelines. Delivery after previous cesarean section. JAMA 1991; 265, ) Par la difficulté de pérenniser les effets de l audit

32 Les chances de succès de l audit METHODE: Hawthorne effect : changement de comportement induit par l observation (audit prospectif) Audit interne ELABORATION DU REFERENTIEL Démarche active : motiver médecins et soignants par une discussion ouverte et induire une participation volontaire Centres universitaires : pratique proche des recommandations scientifiques Souplesse des recommandations : appropriées aux ressources et définies à partir des pratiques existantes RECUEIL DE DONNEES Anonymat et confidentialité

33 DIFFUSION DES RESULTATS Support de l information / présentation des résultats / réactivité Proposition de solutions concrètes «active feedback» (Effects of feedback of information on clinical practice : a review. BMJ 1991; 303 : ) CARACTERISTIQUES SOIGNANTS - MALADES Meilleure compliance des soignants pour les malades à risque (Audit of compliance with antenatal protocols. BMJ 1992; 305 : ) Comportements évoluent plus facilement chez les femmes, les sujets jeunes, travaillant en équipe (General practitioners compliance with guidelines for antenatal care. Backe B, Jacobsen G. Scand J Prim Health Care 1994 Jun;12(2) : ) Augmentation des effets de l audit si campagne d information auprès des malades, ou si intérêt institutionnel

34 Les alternatives à l audit Comment sensibiliser aux bonnes pratiques autrement? Enquête de pratiques : Connaissance d une pratique > Modification de comportements Interroger de façon anonyme des professionnels de santé sur une pratique Questionnaire basé sur un référentiel Sensibilisation à un sujet Réponses +/- objectives Enquête épidémiologique : Evaluation l efficacité d une pratique Contribution à promouvoir un traitement, un dépistage Résultats intermédiaires : modification des comportements Courbe d apprentissage observée chez les soignants impliqués dans une étude, respect croissant de la procédure

35 Enquête de satisfaction : Solliciter l avis des usagers Intérêt pour les aspects non techniques des soins Prendre en compte leur avis Démarche en plein développement Plan de formation : Développer les compétences des équipes Demande exprimée par le personnel Etape nécessaire avant de mettre en oeuvre une activité d évaluation Campagne d information et d éducation à la santé : Médecins et patients Nationale, régionale, locale

36 «Compter n est pas assez» Lyons C, Gumprt R. Medical audit data : counting is not enough. Br Med J 1990, 300, Intérêt croissant pour l audit Guides méthodologiques Référentiels de plus en plus nombreux Bonnes publications rares, peu présentées dans les revues médicales Se concentrer sur l observation de la pratique Ne pas céder à la tentation de mesurer trop de résultats sur la santé Si la tentation est trop forte, audit + enquête avant après, mais ce sont 2 étapes différentes Expérience intéressante tant scientifiquement que humainement dans une équipe soignante