Anesthésie pour chirurgie viscérale. Dominique CONCINA Octobre 2005

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1 Anesthésie pour chirurgie viscérale Dominique CONCINA Octobre 2005

2 Chirurgie viscérale Chirurgie Digestive Urologique haute Gynécologique Hors urgence et transplantation Coeliochirurgie

3 Risques principaux Infectieux Thromboembolique Respiratoire

4 Risque infectieux Antibioprophylaxie Conférences de consensus

5 Risque thromboembolique Modéré à élevé Elevé si pathologie néoplasique HBPM Dose fonction chirurgie et patient +/- Bas de contention 2 heures avant chirurgie Sauf si ALR associée

6 Retentissement respiratoire Per-opératoire Post-opératoire+++ Syndrome restrictif Douleur Lésions musculo-nerveuses Dysfonction diaphragmatique++

7 Période per-opératoire 1) Curarisation Obligatoire Profonde Monitorage Orbiculaire>Cubital 1 ou 2 réponses au TOF Antagonisation +/-

8 Période per-opératoire 2) Pertes caloriques Constantes Importantes Délétères Système de réchauffement patient Réchauffement des transfusions Monitorage de la température

9 Période per-opératoire 3) Pertes hydriques 6 à 10 ml/kg/h Besoins de base Fuites par évaporation Fuites Plasmatiques Compensation Cristalloïdes isotoniques +/- Colloïdes Surveillance PVC, ETO, Diurèse +++

10 Période post-opératoire Analgésie Systématique ALR et /ou A parentérale Toujours multimodale Régulièrement évaluée et adaptée

11 Période post-opératoire NVPO-1-20 à 30% des patients opérés 50% après la 6 ème heure Facteurs prédictifs: score de Apfel Sexe féminin 1 Non fumeur 1 Antécédents 1 Morphiniques post-op 1

12 Période post-opératoire NVPO -2- Principaux traitements SETRONS : antagonistes récepteurs 5-HT3 de la sérotonine DROPERIDOL : antagoniste récepteurs D2 de la dopamine À faible dose (0.625 mg) Risque de somnolence DEXAMETHASONE Prophylactique 4 mg à l induction

13 Période post-opératoire NVPO -3- Principaux traitements METOCLOPRAMINE (Primpéran ) Inefficace PROPOFOL Prophylactique Curatif : par bolus de 20 mg Mécanisme inconnu ANTIHISTAMINIQUE

14 Période post-opératoire NVPO 4 - Prévention 0 ou 1 point Rien A partir de 2 points Pas de N2O, réduire morphiniques 2 points ALR ou Propofol continu ou Dexaméthasone 4 mg IVD à l induction ou Dropéridol mg IVD 30 mn avant la fin de la chirurgie

15 Période post-opératoire NVPO 5 -Prévention 3 ou 4 points ALR Ou Propofol en continu + Déxaméthsone id + Dropéridol id PCA morphinique (controversé) Dropéridol 2.5mg pour 50 mg Morphine diluée à 1 mg/ml

16 Période post-opératoire NVOP 6 -Traitement Ondansétron (Zophren ) : 1 mg IVD Si échec : Dropéridol : titration par bolus de mg IVD, sans dépasser 2.5 mg Si échec : Propofol par bolus de 20 mg IVD Si échec : envisager Hydroxyzine 25 mg IVD

17 Période post-opératoire Complications respiratoires Non spécifiques dans leurs manifestations Facteurs favorisants: Type d incision BPCO Age Dénutrition / obésité Ne pas y rajouter le douleur Kinésithérapie et mobilisation précoces et efficaces

18 Période post opératoire Complications chirurgicales Pas toujours cliniquement évidentes d emblée Y penser devant la survenue inexpliquée Douleur «excessive» Hypoxie Instabilité hémodynamique Perturbations métaboliques ( acidose+++)

19 Quelques interventions

20 Oesophagectomie Double voie d abord thoracique et abdominale +/- intubation sélective Temps de dissection médiastinale Douleur post-opératoire +++ Retentissement respiratoire +++ Risque de fistule médiastinale

21 Hépatectomie Complexité variable fonction: Foie sain ou cirrhotique Taille et topographie de la résection Nature du clampage vasculaire Chirurgie potentiellement hémorragique Stratégie transfusionnelle Insuffisance hépato-cellulaire postopératoire

22 Pancréatectomie Chirurgie longue 4 anastomoses = 4 possibilités de fistule Diabète post-opératoire

23 Cystectomie radicale Temps urinaire + temps digestif Chirurgie hémorragique Risque thrombo-embolique élevé Risque infectieux Problèmes métaboliques liés à l entéroplastie

24 Coeliochirurgie Multiplication des indications chirurgicales Chirurgie souvent plus longue Suites beaucoup plus simples Complications spécifiques

25 Coeliochirurgie Retentissement respiratoire HYPERCAPNIE Mécanismes Diffusion du CO2 Transpéritonéal : très peu Sous cutané ++ (emphysème sous-cut) Altération cinétique diaphragmatique +++

26 Coeliochirurgie Retentissement respiratoire HYPERCAPNIE Conséquences Acidose respiratoire Troubles du rythme

27 Coelioscopie Retentissement hémodynamique Baisse du débit cardiaque Baisse des débits périphériques Augmentation de la pression artérielle Augmentation des résistances vasculaires périphériques et pulmonaires

28 Coelioscopie Retentissement hémodynamique Mécanismes Pneumopéritoine Diminution du retour veineux Libération vasopressine Position opératoire

29 Coelioscopie Complications spécifiques Pneumothorax Pneumomédiastin Embolie gazeuse

30 Coeliochirurgie Conclusions Même prise en charge que pour la chirurgie conventionnelle Surveillance accrue PetCO2 Troubles du rythme Emphysème sous-cutané Entente ++ avec le chirurgien Faire arrêter la procédure si problème Intérêt +++ pour les suites opératoires

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