"Organisation et management des systèmes publics de prévention vaccinale dans les pays en développement" Année Académique

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1 REMERCIEMENTS Au Ministère de la Santé Publique du Cameroun. Année Académique Diplôme Inter- Universitaire (DIU) 3eme Cycle "Organisation et management des systèmes publics de prévention vaccinale dans les pays en développement" Mémoire de fin d étude A l Agence de Médecine Préventive (AMP) A l Université de Cocody (Abidjan) A l Université Paris Dauphine Au Directeur de ce mémoire, le Professeur Peter M. Ndumbe Malgré vos multiples occupations, vous avez accepté de suivre ce travail. Toute notre gratitude. A l équipe de coordination du cours EPIVAC A nos Superviseurs : Dr NOMO Emmanuel, Dr EDENGUE EKANI Jean Marie, et Dr Évaluation de la couverture vaccinale chez les enfants de 12 à 23 mois et les raisons de non vaccination dans le district de santé de TIKO (Cameroun) en 2008 BIKOY Jean Thomas. Au Président et aux membres du jury C est pour moi un grand honneur de pouvoir bénéficier de vos remarques améliorer ce travail. pour Présenté par : Gervais Léon FOLEFACK TENGOMO MD. Msc. Sous la direction de : Peter M. Ndumbe MD, MSc, PhD, FIBiol, CBiol, DLSHTM Dean, Faculty of Health Sciences University of Buea (Cameroon)

2 SOMMAIRE BCG CBC CDC LISTE DES ABREVIATIONS Bacille de Calmette et Guérin (vaccin) Communication for Behaviour Change Cameroon development Compagny 1. INTRODUCTION 2. PROBLEMATIQUE 3. GENERALITES 4. CADRE DE L ETUDE 5. METHODE D ETUDE 6. RESULTATS 7. DISCUSSION DES RESULTATS 8. CONCLUSION 9. SUGGESTIONS 10. REFERENCES CPN CMA CSI DTC-HepB ECI ECV EDSC-III GAVI Hep. B Hib MAPI OMD OMS PCIME PEV SASNIM SSD UNICEF VAA VAR VAT VIT.A VPO Consultation Prénatale Centre Médical d Arrondissement Centre de Santé Intégré Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Hépatite B (vaccin) Enfant Complètement Injecté Enfant Complètement Vacciné Troisième Enquête Démographique et de Santé au Cameroun Global Alliance for Vaccines and Immunization Hépatite B (vaccin) Haemophilus influenzae (vaccin) Manifestation Adverses Post Immunes Objectifs du Millénaire pour le Developpement Organisation Mondiale de la Santé Prise en charge Intégré des Maladies de l enfance Programme Elargi de Vaccination Semaine d Action de Santé, de nutrition infantile et Maternelle Service de Santé de District Fonds des Nations Unies pour l Enfance Vaccin Anti Amaril Vaccin Anti Rougeoleux Vaccin Anti Tétanique Vitamine A Vaccin Polio Oral

3 LISTE DES TABLEAUX Tableau I: Calendrier de vaccination infantile: Tableau II : le calendrier de vaccination de la femme enceinte Tableau III : Progression de la population du District de santé de Tiko et de ses cibles ( ) Tableau IV : Organisation des Formations Sanitaires du District de Santé de Tiko Tableau V : Différentes variables à l étude, leurs modalités, leurs définitions et leurs mesures Tableau VI : Répartition des enfants enquêtés selon l aire de santé de provenance Tableau VII : Caractéristiques liées au Centre de vaccination utilisé par les mères Tableau VIII : Caractéristiques démographiques et socio-culturelles des mères des enfants enquêtés Tableau IX : Dépenses liées à la dernière séance de vaccination effectuées par les mères des enfants enquêtés dans le District de santé de Tiko Tableau X : Raisons de non vaccinations données par les mères Tableau XI : Statut vaccinal et caractéristiques démographiques et socio-économiques des mères des enfants enquêtés Tableau XII : Statut vaccinal et Connaissances des mères sur la vaccination 34 LISTE DES FIGURES Figure N 1 : Cadre conceptuel Figure N 2 : Répartition des enfants enquêtés selon le sexe dans le District de santé de Tiko utilisée est celle d une enquête transversale par échantillonnage en grappe à 2 degrés. Un enfant a été jugé complètement vacciné (ECV) contre les maladies cibles du PEV lorsqu il a reçu toutes les doses de vaccins prévues par le calendrier vaccinal avant l âge de 12 mois, avec respect des intervalles de temps indiqués entre les doses. Sur un effectif de 210 enfants enquêtés, le taux de couverture vaccinale par antigène a été de 95,7% pour le BCG ; de 89,5% pour le DTCHepB3; et de 84,3% pour le VAR. La proportion d enfants complètement vaccinés était de 78,6%. Le taux d abandon spécifique (DTCHepB1 DTCHepB2) est de 5,5%. Le taux d abandon général (BCG VAR) est de 11,9%. Les couvertures vaccinales par antigène résultant de cette enquête étaient supérieures aux données administratives de 2008 du Service de Santé de District de Tiko. Le taux de portage du document vaccinal était de 96,7%. Les enfants issus des mères instruites, ceux issus des mères qui maîtrisent le calendrier vaccinal, ainsi que ceux issus des mères chrétiennes catholique et protestante ont plus de chance d être complètement vacciné. Ces associations étaient statiquement significatives. Les actions à mener doivent être axées sur le renforcement du dispositif d IEC des populations sur le calendrier de vaccination du PEV. L IEC pour le changement de comportement sera particulièrement orientée vers les adeptes des religions chrétiennes dites «réveillées». L investissement dans les communautés à faible niveau d éducation et particulièrement dans l éducation des filles peut également aider à améliorer davantage la couverture vaccinale. Par ailleurs, Un dénombrement de la population permettrait d avoir un nouveau dénominateur fiable pour les activités du PEV et d autres programmes de santé. Figure N 3 : Niveau d instruction des mères des enfants enquêtés Figure N 4 : Répartition des mères selon le nombre de maladies cibles citées Figure N 5 : Distribution des mères en fonction du nombre de tranches d âges du calendrier de vaccination citées. Figure N 6 : Couverture vaccinale par antigène Figure N 7 : Couvertures vaccinales d après l enquête de couverture vaccinale et les données administratives Figure N 8: Distribution des enfants enquêtés selon le statut vaccinal LISTE DES ANNEXES Annexe 1 : Carte du District de santé de Tiko Annexe 2 : Fiche d enquête RESUME L étude a pour objectif d évaluer la couverture vaccinale chez les enfants de 12 à 23 mois et les raisons de non vaccination dans le district de santé de Tiko (Cameroun) en La méthode

4 SUMMARY The study has as objective to assess the Vaccination Coverage of children aged 12 to 23 months and the reasons for non vaccination in Tiko Health District Cameroon during the period January to December The method used was a cross section sampling from a cluster. A child was considered completely vaccinated against EPI targeted diseases if he had received all the doses of antigens according to the vaccination calendar for the age of 12 months respecting the prescribed interval between doses. A total of 210 children were surveyed. The main vaccination coverages are as follows: BCG: 95,7% ; DPTHepB3:89,5% ; MEASLES: 84,3%. 78,6% of children were completely vaccinated. The specific drop out rate (DPT-HepB1 - DPT-HepB3) was 5.5%. The general drop out rate (BCG Measles) was 11.9%. Our results show that 2008 administrative reported vaccination coverage is lower than that reported from household surveys. The rate of possession of a valid vaccination card was 96.7%. There was a significant relationship between the good level of education of the mother, the knowledge of vaccination schedule by the mother, the Christian catholic and protestant religion of the mother and the good vaccination status of the child. To improve the vaccination coverage, the main strategic intervention should include strengthening IEC of the population on the vaccination calendar. Communication for behaviour change (CBC) should target the faithfuls of revival churches. Another axe of intervention should be geared toward the education of girls, to improve vaccination coverage. Furthermore, a population census will go a long way to help obtain a more reliable denominator for EPI activities and other health programmes. I. INTRODUCTION La vaccination reste de nos jours le moyen le plus efficace de lutte contre les maladies transmissibles dans le monde et particulièrement en Afrique. Pourtant, les maladies évitables par la vaccination constituent encore l une des principales causes de morbidité et de mortalité en Afrique [1]. Pour mener une lutte efficace et pérenne contre ces maladies, le Gouvernement du Cameroun avec l appui des partenaires notamment l OMS, l UNICEF, GAVI a développé un système de vaccination intégré aux soins de santé primaires dénommé Programme Elargi de Vaccination (PEV). Au Cameroun, la couverture vaccinale du PEV de routine est encore faible. Les résultats de la troisième Enquête Démographique et de Santé au Cameroun (EDSC-III) effectuée en 2004 révèlent que seulement 48% d enfants de 12 à 23 Mois ont été complètement vacciné [2]. L Enquête Nationale de Couverture Vaccinale effectuée en 2005 révèle une Couverture vaccinale de 37%, c est-à-dire le nombre d enfants présentant un carnet de vaccination avec toutes les doses requises pour chaque vaccin du PEV [3]. Mais ces deux études montrent que des taux de couverture vaccinale à partir des carnets de vaccination exclusivement sont différents des taux obtenus à partir des rapports administratifs. En effet, la couverture vaccinale Administrative a augmenté de manière significative ces dix dernières années. La couverture vaccinale Administrative Nationale en 2008 était de 84%, ce qui montre que des efforts considérables sont faits. Mais malgré ces efforts un nombre important d enfants de moins d un an reste non vacciné. Le District de Santé de Tiko a toujours eu une couverture vaccinale administrative inférieure à 70%. La couverture vaccinale en 2008 était de 69%. La réduction de la morbidité et de la mortalité dues aux maladies évitables par la vaccination passe nécessairement par une augmentation de la couverture vaccinale, et par conséquent par la maîtrise des facteurs qui influencent l immunisation complète des enfants. Nous nous proposons dans notre travail d évaluer la Couverture vaccinale chez des enfants de 12 à 23 mois, puis d étudier les causes de non vaccination dans le District de santé de Tiko. Après ce chapitre introductif, nous poserons la problématique et définirons notre méthode de travail. Nos résultats et discussions seront présentés dans la quatrième partie. La dernière partie de notre travail sera consacrée à la conclusion et aux suggestions.

5 II. LA PROBLEMATIQUE 1. ENONCE DU PROBLEME Avant l initiation du Programme élargi de vaccination (PEV) en 1974, la couverture vaccinale chez les enfants de moins de un an pour la tuberculose, la diphtérie, la coqueluche, le tétanos, la poliomyélite et la rougeole était estimée inférieure à 5% en Afrique au Sud du Sahara. Le PEV a été initié par l'organisation Mondiale de la Santé en 1974 dans le but de rendre les vaccins accessibles à tous les enfants autour du monde. Les activités du PEV sont opérationnelles dans toutes les Régions du Cameroun en 1982 [4,5]. En 1999 a été créée l Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (GAVI) dans le but d améliorer la santé des enfants dans les pays les plus pauvres en étendant la portée du PEV. Par ailleurs, le GAVI a fixé des jalons pour atteindre les buts du PEV [5]: Que d ici à 2010 tous les pays aient une couverture vaccinale de routine de 90% de la population infantile ; Que le vaccin contre l hépatite B soit introduit dans 80% des pays d ici à 2007 ; Que 50% des pays les plus pauvres aient le vaccin contre Haemophilus influenza b avant En 2005, non seulement la couverture vaccinale a augmenté jusqu à 79% au Cameroun, mais elle s est aussi élargie en incluant d autres vaccins comme celui contre l hépatite B et la Fièvre Jaune. L impact de cette augmentation de la couverture vaccinale au Cameroun et dans beaucoup de pays Africain est manifeste au vu de la baisse de l incidence de nombreuses maladies. Par exemple, les morts dues à la rougeole ont diminué de 60% dans le monde entre 1999 et 2005, et la poliomyélite, bien que l objectif d éradication fixé pour 2005 ait échoué, a diminué significativement en étant inférieure à 2000 cas en 2006 [ 4]. Cependant, L Afrique Centrale reste La région qui notifie le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans le plus élevé de la planète, avec 193 décès d'enfants pour naissances vivantes en 2003 [1]. Toutefois, le Cameroun comme beaucoup d autres pays Africains envisagent d'atteindre les Objectifs du millénaire pour le développement (OMD) d'ici 2015 en réduisant de 2/3 la mortalité infantile et de 3/4 la mortalité maternelle. Pour cela, l un des objectifs majeurs est d atteindre le taux de 90% de couverture vaccinale nationale d'ici Malgré les efforts du gouvernement du Cameroun et des bailleurs de fonds qui appuient le Programme National Elargie de Vaccination, la couverture vaccinale demeure relativement faible. Par ailleurs, de nombreuses études faites au niveau National ont montré entre autres que [2, 3]: Les taux de couverture vaccinale obtenus à partir des enquêtes de couverture vaccinale sont inférieurs aux taux obtenus à partir des rapports administratifs ; Les inégalités de couverture vaccinale persistent entre les enfants des villes et des campagnes ; le niveau de pauvreté est statistiquement lié à la couverture vaccinale. Le District de santé de Tiko a l une des couvertures vaccinales les plus faibles de la région du Sud-Ouest du Cameroun. Les taux de couverture vaccinale administratifs en DTC - HeB 3 étaient de 65% en 2007 et 69 % en Plusieurs stratégies ont été mises en place pour améliorer ces couvertures vaccinales. Nous pouvons énumérer les séances de rattrapage et les semaines d action de santé et de nutrition infantile et maternelle (SASNIM) organisées dans ce district de santé en collaboration avec l UNICEF. Nous avons également mis en place un système de suivi des enfants de la naissance jusqu à l âge de un an en collaboration avec les relais communautaires appelé «Family file». Les stratégies avancées et mobiles ont été renforcées. Mais les résultats n ont pas suivis. En effet, la couverture vaccinale n a pas changée de manière significative. Les autorités sanitaires du District de Santé de Tiko pensent que l un des facteurs qui expliquent cette basse couverture vaccinale serait une surestimation de la population. En effet, la population utilisée comme base de calcul de la Couverture vaccinale résulte d une extrapolation du recensement national de la population de Mais aucune enquête de terrain n a encore eu à déterminer la couverture vaccinale réelle, ni les raisons de non vaccination dans cette localité. La maîtrise de ses raisons permettra de développer de nouvelles stratégies pour améliorer le statut vaccinal des enfants dans ce District de Santé.

6 2. CADRE CONCEPTUEL -revenu économique -niveau d instruction -situation professionnelle -soutien familial -soutien psychosocial par des -lieu d habitation -consommation d alcool Facteurs socio-culturels : -Age de la mère -niveau d instruction -situation professionnelle -Ethnie -Religion -Statut matrimonial -Taille du ménage - Prise de décision Facteurs Economiques -Niveau Socio-Economique -Coût de la vaccination Facteurs Environnementaux -Lieu de résidence -Distance par rapport au Centre de Vaccination Hypothèse de recherche La faible couverture vaccinale dans le District de Santé de Tiko s explique par l influence de plusieurs facteurs : les facteurs socioculturels Les facteurs économiques, Les facteurs environnementaux Les facteurs liés à une mauvaise organisation des services de vaccination. Facteurs démographiques Facteurs communicationnels 4. OBJECTIFS 4.1 Objectif général Facteurs Démographiques - Surestimation de la population du District de Santé FAIBLE COUVERTURE VACCINALE Facteurs communicationnels : -Faible 3. HYPOTHESE mobilisation DE des RECHERCHE communautés La faible couverture vaccinale dans le D -Insuffisance d information des communautés sur le PEV (avantages de la vaccination et inconvénients de la non vaccination) Facteurs liés à la mauvaise organisation des services : -indisponibilité du personnel -Non respect des programmes des séances de vaccination - Insuffisance des passages des équipes de Vaccination -Rupture de stock de vaccins et/ou Consommables - Absence de carte de vaccination 1. Evaluer la couverture vaccinale et les raisons de non vaccination des enfants de 12 à 23 Mois dans le District de Santé de Tiko Objectifs spécifiques 1. Déterminer le taux de couverture vaccinale en BCG, DTC-HepB1, DTC-Hep3, VPO3, VAR, VAA chez les enfants de 12 à 23 mois dans le District de santé de Tiko 2. Déterminer la proportion d enfants de 12 à 23 mois complètement vaccinés dans le District de Santé de Tiko. 3. Identifier les facteurs associés à la non vaccination des enfants de 12 à 23 mois dans le District de santé de Tiko 4. Proposer des approches de solutions visant à améliorer la couverture vaccinale des enfants de 0 à 11 Mois dans le District de Santé de Tiko Figure N 1 : Cadre conceptuel expliquant la faible couverture vaccinale dans le District de Santé de Tiko

7 III. GENERALITES 1. Le Programme Elargi de vaccination (PEV) Les activités du Programme Elargi de Vaccination (PEV) sont opérationnelles dans tout le pays depuis 1982, et ont souvent été considérées comme étant au cœur de la mise en œuvre du paquet minimum d activités du centre de santé Intégré [4]. Le sécrétariat permanent est l organe exécutif du PEV. Cette structure qui dépend directement du ministère de la Santé Publique est dirigée par un Coordonnateur. 2. Les stratégies de mise en œuvre de la vaccination Les stratégies de mise en œuvre du programme élargi de vaccination au Cameroun sont : La stratégie de vaccination en poste fixe ; La stratégie de vaccination en poste avancée ; La stratégie de vaccination mobile ; elle est plus efficace pour les campagnes de masse, très onéreuse pour la routine et nécessite environ trois passages par an. La stratégie de vaccination de rattrapage : Le Cameroun mène un paquet d activités intégrées au moins deux fois l an appelé SASNIM (Semaine d Actions de Santé de Nutrition Infantile et Maternelle). La PCIME (La Prise en Charge Intégrée des Maladies de l Enfance). Les Vaccinations supplémentaires. Elles sont généralement organisées dans les situations suivantes: - l éradication de la poliomyélite - l élimination du Tétanos néonatal - le contrôle de la fièvre jaune - le contrôle de la rougeole Ces différentes stratégies permettent d améliorer qualitativement et quantitativement les prestations du Programme Elargi de Vaccination. 3. Calendrier de vaccination au Cameroun 3.1 vaccination infantile L objectif est d administrer les vaccins prévus en cinq contacts avant l âge de 12 mois et en respectant les intervalles de temps entre les doses. Un enfant est considéré comme complètement et correctement vacciné lorsqu il reçoit les 11 antigènes soit 13 doses de vaccin PEV en respectant les intervalles de temps entre les doses, les voies d administration et les normes de qualité des vaccins selon le calendrier ci dessous. Tableau I : Calendrier de vaccination infantile CONTACT 1 er Contact 2 ème Contact 3 ème Contact 4 ème Contact 5 ème Contact VACCIN VOIE D ADMINISTR ATION DOSE DE VACCIN AGE RECOMMANDE BCG Intradermique 0,05 ml Dès la naissance jusqu à 1an SITES 1/3 supérieur de la face antérieur de l avant bras gauche VPO 0 Orale 2 Gouttes A la naissance Dans la bouche DTC- HépB1-Hib 1 VPO-1 DTC-HépB 2-Hib 2 VPO 2 DTC-HépB 3-Hib 3* Sous cutanée Orale Sous cutanée Orale Sous cutanée 0,5 ml 2 Gouttes 0,5ml 2 Gouttes 10 semaines 0,5ml 6 semaines Deltoïde gauche Dans la bouche Deltoïde gauche Dans la bouche Deltoïde gauche 14 semaines VPO 3 Orale 2 Gouttes Dans la bouche Vit A Orale UI 6 à 11 mois Dans la bouche VAR Sous-cutané 0,5ml 9 mois Deltoïde gauche Cuisse gauche VAA Sous-cutané 0,5ml 9 mois * Le vaccin contre les infections à Haemophilus Influenzae type b a été introduit dans le PEV de routine en Février Dès le premier contact avec l enfant, il est recommandé aux professionnels de la santé : - D ouvrir une carte de vaccination (le bon chemin de la santé) et suivre les instructions opérationnelles y afférentes ; - D établir le programme individuel pour couvrir les 5 premiers contacts de vaccination prévus en respectant l intervalle entre les doses successives telles que prévues par le calendrier officiel. 3-2 Vaccination de la femme enceinte Tableau II : le calendrier de vaccination de la femme enceinte Dose Intervalles entre les doses Durée de protection VAT 1 1 er contact ou 1 ère visite prénatale 0 VAT 2 4 semaines après VAT ans VAT 3 6 mois après VAT 2 5 ans VAT 4 1 an après VAT 3 10 ans VAT 5 1 an après VAT 4 Toute la vie féconde

8 IV. CADRE DE L ETUDE L étude s est déroulée dans le District de Santé de Tiko. Le District de santé de Tiko est l un des dix-huit District de santé de la Région du Sud-Ouest du Cameroun. Il est situé sur le plan administratif dans l Arrondissement de Tiko, qui est l un des quatre Arrondissement du Département du Fako. Tiko est situé en bordure de la Mer, à 40 Kilomètres de Douala, la Capitale Economique du Cameroun. Le District de santé de Tiko a une superficie de 484 Kilomètres carrés, et suit les limites Administratives de l Arrondissement de Tiko. Mais à cause du problème d accessibilité, le District de Santé de Tiko supervise l Aire de santé de Kange qui appartient administrativement à l Arrondissement de Limbe. La carte du District de santé de Tiko se trouve en Annexe DONNEES GEOGRAPHIQUES Le District de Santé de Tiko est limité à l Est par les Districts de santé de Bonassama et de Dibombari qui appartiennent à la région du Littoral. Il est limité à l Ouest par le Districts de Santé de Limbe, au Nord par le District de santé de Buea et au Sud par la mer. Le Climat est chaud et humide, avec une courte saison sèche qui va de Novembre à Mars, et une longue saison de pluie qui s étend de Mars à Novembre. Le District de Santé de Tiko est traversé par le fleuve Moungo qui se verse dans la Mer en formant de nombreux îlots, peuplés par des pêcheurs. Il est accessible par route (80% de la superficie) et par pirogue (20% de la superficie). Les communautés les plus éloignées du centre du District sont situées à quatre heures de voyage par pirogue et deux heures de voyage par route. La présence de la Mer constitue le principal obstacle physique majeur. Le District de Santé de Tiko est composé d une zone urbaine et d une zone rurale. 2. DONNEES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES Le District de santé de Tiko compte environ habitants en La population est cosmopolite avec un brassage inter frontalier important entre Camerounais et Nigérian. Les ethnies suivantes ont été identifiées: Bakwerians, Balis, Bafwums, Bafut, Douala, Balundus, Bamilikés, Ibos, Yurubas, Fulbes, Banso, Oku, Bakossi, Bayangi, Ijagams, Balong, Moghamos. Il existe de nombreuses associations, dont la plupart sont à caractère ethnique. Plus de cent associations composées chacune d un effectif de plus de 25 membres ont été recensées. Plus de 30 guérisseurs traditionnels ont été recensés, mais ils ne sont pas regroupés en association. Les accoucheuses traditionnelles exercent leur activité surtout dans les îlots peuplés par les pêcheurs, car l accessibilité géographique à une formation sanitaire n y est pas bonne. La principale religion pratiquée est le Christianisme. Mais, les populations restent fortement attachées à leurs traditions. Deux principaux types de logement sont retrouvés ici : les maisons en briques et les maisons en planches No Tableau III : Progression de la population du District de santé de Tiko et de ses cibles ( ) Sous- Groupe de Population 3. DONNEES ECONOMIQUES Comme toute la région du Sud-ouest, Tiko est une ville profondément marquée par la présence de la Cameroon Development Compagny, en sigle CDC. Omniprésente dans la vie de la ville et dans celle de la Région en général. A Tiko, elle emploie la grande frange de la population. Aux employés salariés de la CDC, il faut ajouter les fonctionnaires, les militaires, les policiers, etc. par ailleurs, d autres industries de taille moyenne situées dans la zone industrielle de Ombé emploient une bonne partie de la population. Proportion de la population totale. 1 Total Population 100% Enfants de 0-11 mois 4% Enfants de 6-11 mois 2% Enfants de 0-59 mois 18% Enfants de mois 14% Enfants de 9 mois-14 ans 44% Enfants de 5-14 ans 26% Adolescents ans 21% Jeunes ans 16% Population 15 ans et plus 74% Population ans 43% Population sexuellement active ans 60% Femmes de ans 23% Femmes enceintes 5% Population de 45 ans et plus 13% L activité salariale de la grande masse de la population contribue évidemment au développement de petites activités économiques et de l agriculture familiale. Le commerce transfrontalier entre le Cameroun et le Nigeria constitue une autre source non négligeable de revenu. En effet, Tiko est une ville où l activité économique est assez intense

9 4. INFRASTRUCTURE SANITAIRE Le District de Santé de Tiko est l un des 18 Districts de Santé de la Région du Sud- Ouest du Cameroun. Il est subdivisé en 8 Aires de Santé avec chacune un Centre de Santé Leader. Parmi les Centres de Santé Leaders, trois sont parapublics (Centres de Santé de la CDC), alors que 5 sont Publics. Parlant de l offre des soins dans le district de Tiko, il est un fait particulièrement frappant : le grand nombre de formations sanitaires, surtout privées. S agissant de l accessibilité géographique des populations aux soins de Santé, il est important de noter que environ 80% de la population vivent à moins de 5 Km d une formation sanitaire, alors que seulement 3% vivent à plus de 20 Km d une formation sanitaire. Parmi les 16 formations sanitaires que compte le District de Santé de Tiko, 11 sont des centres de vaccination. Chaque Aire de Santé a au moins un centre de vaccination. Tableau IV : Organisation des Formations Sanitaires du District de Santé de Tiko DISTRICT de SANTE AIRE de SANTE FORMATION SANITAIRES STATUT TIKO TIKO HEALTH CENTRE EBANJA'S CLINIC PUBLIC PRIVE V. METHODE D ETUDE 5.1 Population d'étude La Population d'étude était constituée par les enfants de 12 mois à 23 mois révolus du District de Santé de Tiko. L unité statistique était l enfant de 12 à 23 mois. Les critères d inclusion sont : Tout enfant né entre Août 2007 et Septembre 2008 résidant dans le District de Santé de Tiko depuis plus d un an. Les critères d exclusion sont : Les enfants de moins de 12 mois et les enfants de plus de 23 mois. Les enfants de 12 à 23 mois ne résidant pas dans le District de Santé de Tiko ou qui y résident depuis moins d un an. 5.2 Type d'étude Nous avons réalisé une étude transversale descriptive à visée analytique. Etude transversale parce qu il s est agit de déterminer à un moment précis le statut vaccinal des enfants de 12 à 23 mois dans le District de Santé de Tiko. Etude analytique du fait que nous avons établi des associations entre divers facteurs et le statut vaccinal de l enfant. HOLFORTH HEALTH CENTRE DISTRICT HOSPITAL PUBLIC PUBLIC 5.3 Méthode et technique d échantillonnage Taille de l échantillon La taille de l échantillon a été calculée en utilisant la formule de SCHWARTZ [7] HOLFORTH COMWELL CLINIC FOBETE CLINIC PRIVE (NGO) PRIVE Z α 2 p q N = e x i 2 CMA MUTENGENE PUBLIC Zα est l écart normal réduit pour un risque α = 5% d où Zα = 1.96 p est la couverture vaccinale pour le VAR en 2008 dans le District de Santé de Tiko; p = 63% MUTENGENE REGINA PACIS HEALTH CENTRE BAPTIST HOSPITAL ATLANTIC MEDICAL FOUNDATION CLINIC MUDEKA HEALTH CENTRE PRIVE CONFESSIONEL PRIVE CONFESSIONEL PRIVE PUBLIC q= 1-P q=37% i= 0,1 est la précision (soit intervalle de confiance = 10%) e = Effet de grappe égal à 2 N=179 En ajoutant 10 % pour les non- répondants, la taille de notre échantillon est : N = 197 enfants TIKO MUDEKA LIKOMBA MOQUO HEALTH CENTRE TIKO CENTRAL CLINIC CDC DELMONTE CLINIC PUBLIC PARAPUBLIC PARAPUBLIC Nombre de grappe = 30 Le nombre d enfants par grappe est de : 197/30 = 6,6 en arrondissant, on obtient 7 La taille de l échantillon est donc de 210 enfants MISSELLELE MISSELLELE HEALTH CENTRE PARAPUBLIC MONDONI MONDONI HEALTH CENTRE PARAPUBLIC

10 5.3.2 Méthode d échantillonnage Afin de donner une chance égale à tous les enfants de faire partie de notre étude et d avoir un échantillon représentatif, nous avons choisi la méthode probabiliste Technique d échantillonnage La technique utilisée est l échantillonnage en grappe à deux niveaux. Le District de santé de Tiko est constitué de 8 Aires de santé. Chaque Aire de santé est subdivisé en communautés (quartier ou village). La liste des communautés est connue, ainsi que la population par communauté. Nous avons tout d abord énuméré les communautés qui composent le District de santé de Tiko. La population de chacune des communautés a été notée, ainsi que la population cumulée des communautés. La population cumulée totale sera égale à la population totale qu il s agit d évaluer. L intervalle de sondage sera déterminé en utilisant la formule suivante : Population totale impliquée dans l enquête = Intervalle de sondage 30 grappes Puis un nombre au hasard égal ou inférieur à l intervalle de sondage a été sélectionné en utilisant la table des chiffres au hasard. La première grappe a été identifiée par le nombre au hasard. Puis les grappes suivantes ont été identifiées par le nombre au hasard et l intervalle de sondage Procédure d échantillonnage Dans les communautés, le choix de la première concession à visiter s est fait à partir du centre du village ou du quartier par le jet d un stylo. La concession indiquée par la pointe du stylo était la première concession à visiter. Dans les concessions ayant plusieurs ménages, un ménage était choisi au sort. Le questionnaire était administré à un des parents du ménage. Lorsqu il y avait plusieurs enfants répondant aux critères d inclusion dans le ménage choisi, un seul était tiré au sort. La concession suivante était la concession se trouvant immédiatement à droite en sortant de la première. Arrivé au bout du village, les enquêteurs revenaient au centre du village pour choisir une nouvelle direction en procédant de la même manière. Lorsque la même direction était tirée, l équipe reprenait le lancé du stylo. 5.5 Déroulement de la collecte des données La collecte des données a été précédée d un pré-test réalisé dans le District de santé de Buea. Les résultats de ce pré-test ont permis d améliorer les outils de collecte. L enquête s est déroulée du 17 au 31 Août Elle a été réalisée par 5 infirmiers. 5.6 Les variables à l étude La variable dépendante de notre étude était le statut vaccinal de l enfant. Un enfant était complètement vacciné (ECV) contre les maladies cibles du PEV lorsqu il avait reçu toutes les doses de vaccins prévues par le calendrier vaccinal avant l âge de 12 mois, avec respect des intervalles de temps indiqués entre les doses, c est à dire : - Le BCG (et/ou une cicatrice l attestant) à partir de la naissance. - Trois doses de DTC-HepB et de VPO, à au moins 28 jours d intervalle, avec la première dose administrée après 6 semaines d âge révolues. - Le vaccin Anti-Rougeoleux et le vaccin anti-amaril à partir de 9 mois de vie. Un enfant était dit complètement injecté (ECI) lorsqu il a reçu une dose de BCG, trois doses de DTC et de VPO, une dose de vaccin Anti-Rougeoleux et une dose de vaccin Anti-Amaril. Les variables de description étaient : - Facteurs socio-culturels : Age de la mère ; niveau d instruction ; situation professionnelle ; Ethnie ; Religion ; Statut matrimonial ; Taille du ménage ; Prise de décision. - Facteurs Economiques : Niveau Socio-économique ; Coût de la vaccination - Facteurs Environnementaux : Lieu de résidence ; Distance par rapport au Centre de Vaccination - Facteurs liés à l organisation des services : indisponibilité du personnel ; Non respect des programmes des séances de vaccination ; Insuffisance des passages des équipes de Vaccination ; Rupture de stock de vaccins et/ou Consommables - Facteurs communicationnels: Faible mobilisation des communautés ; Insuffisance d information des communautés sur le PEV (avantages de la vaccination et inconvénients de la non vaccination). 5.4 Technique et outils de collecte des données La technique de l entrevue individuelle structurée a été utilisée pour la collecte des données. Elle était complétée par l exploitation des carnets de vaccination des enfants. Les outils de collecte étaient constitués par un questionnaire individuel et une fiche de dépouillement.

11 Tableau V : Différentes variables à l étude, leurs modalités, leurs définitions et leurs mesures. Variables Modalités Définition Mesure Age de l enfant Différents âges entre 12 et Délai entre la date de naissance Nombre de mois révolus selon 23 mois de l enfant et la date de l enquête une pièce d identité ou selon la déclaration de la mère ou de la Age de la mère Différents âges en années Délai entre la date de naissance de la mère ou de la et la date de l enquête Sexe de l enfant Masculin, féminin Le genre masculin ou le genre féminin Rang dans la fratrie Chiffre Rang que l enfant occupe par rapport à ces frères et soeurs Distance du centre de En Kilomètre Distance qui sépare le centre de vaccination vaccination du lieu de résidence Province d origine de Sud Ouest ; Nord Ouest ; Province d appartenance de la la mère ou de la Ouest ; Centre ; Littoral ; Est ; mère ou de la Sud ; Nord ; Adamaoua ; Extrême Nord. Situation matrimoniale Mariée, célibataire, de la mère ou de la divorcée, veuve, Concubinage Occupation de la mère ou de la Niveau d instruction de la mère ou de la Niveau socioéconomique des parents Dépenses au centre de vaccination Fonctionnaire de l état, fonctionnaire du secteur privé, commerçante artisane/ouvrière, paysanne, ménagère retraitée, sans emploi, autre Ni lire, ni écrire ; primaire ; secondaire ; supérieur Bas, élevé En FCFA Raison de la dépense Achat de médicament ; Achat de la carte de vaccination ; Payment du vaccinateur ; autre. Dépense de transport En FCFA Connaissance des maladies cibles du PEV Connaissance du calendrier vaccinal du PEV Statut vaccinal de l enfant De 0 à 8 De 0 à 5 Enfant complètement vacciné, enfant non complètement vacciné Régime juridique ou coutumier de mariage Activité que mène la mère ou la Degré dans l échelle des connaissances acquises à l école Ressources financières et biens matériels du ménage (Maison, moyen de transport) Somme d argent dépensée au centre de vaccination lors de la dernière séance de vaccination Raison pour laquelle l argent a été dépensé au centre de vaccination Frais de transport dépensés lors de la dernière séance de vaccination Nombre de maladies cibles du PEV citées par la mère Les âges de contact du calendrier de vaccination cités Nombre d années révolus selon une pièce d identité ou selon la déclaration de la mère ou de la le sexe de l enfant ou constater selon la déclaration de la mère ou de la Evaluer par l enquêteur Estimer à partir d une liste de contrôle Un enfant est complètement Vérifier dans le carnet de vacciné (ECV) contre les vaccination de l enfant maladies cibles du PEV lorsqu il a reçu toutes les doses de vaccins prévues par le calendrier vaccinal avant l âge de 12 mois, avec respect des intervalles de temps indiqués entre les doses, Cicatrice du BCG Oui ; Non. Présence ou non de la cicatrice du BCG au 1/3 supérieur de la face antérieure de l avant-bras. Raison de non vaccination Non définie 5.7 Transformation des variables Ce qui explique le fait que l enfant n a pas été vacciné ou n a pas achevés sa série vaccinale Vérifier sur le bras de l enfant. Les variables âge de la mère, niveau d instruction de la mère, niveau économique de la mère ont été catégorisées afin de faciliter l analyse. L âge de la mère a été regroupé en trois classes : Les mères jeunes (17-20 ans), les mères adultes jeunes (21 ans à 35 ans) et les mère âgées (36 ans à 45 ans). Le niveau d instruction de la mère a été catégorisé en deux niveaux : les mères qui n ont jamais fréquenté pour la première catégorie. Les mères qui ont fait les études primaires, secondaires ou supérieures ont été classées dans la seconde catégorie. Le niveau économique a été classé en niveau économique bas et élevé. Les critères de classification ont porté sur la propriété de la maison d habitation, la possession d un engin de déplacement motorisé, le total des dépenses mensuelles consacrées à l achat de la nourriture. Lorsqu un parent était propriétaire d une maison et/ou propriétaire d un engin de déplacement motorisé et/ou dépensait au moins FCFA par mois pour l achat de la nourriture, le sujet était classé dans la catégorie de niveau économique élevé. Pour la situation matrimoniale, les divorcées et les célibataires ont été considérés comme vivant seules, par opposition aux mariées qui vivent en couple. 5.8 Traitement et analyse des données L échantillon a été décrit grâce aux statistiques descriptives usuelles. Les proportions ont été utilisées pour les variables qualitatives. Les variables quantitatives ont été résumées par la moyenne et l écart type lorsque la distribution était normale, et par la médiane suivie du minimum et du maximum pour les distributions asymétriques. Quant aux analyses d association entre variables explicatives en catégories et les recherches d association entre le statut vaccinal et les variables explicatives potentielles, elles ont été effectuées à l aide du Chi-carré de Pearson. La force de ces associations a été estimée par les Odds Ratio (OR) avec leur Intervalle de Confiance (IC). Ces analyses ont été effectuées sur le logiciel Epi-info. Le traitement des données a été fait grâce aux logiciels Word et Excel.

12 VI. RESULTATS 6.1 Description de l échantillon Provenance des enfants enquêtés Deux cents dix enfants (210) âgés de 12 à 23 Mois ainsi que leurs parents ou tuteurs ont été enquêtés dans le District de Santé de Tiko du 17 au 31 Août Les enfants ont été sélectionnés dans toutes les 8 aires de santé qui composent le District de santé de Tiko. Tableau VI : Répartition des enfants enquêtés selon l aire de santé de provenance Caractéristiques liées au Centre de vaccination utilisé par les mères Tableau VII : Caractéristiques liées au Centre de vaccination utilisé par les mères Variables N % Me (min ; max) Utilisation du centre de vacc le plus proche Oui Non ,4 27,6 Distance entre domicile et centre de vacc (Km) > ,8 42,8 12,4 2,0 (0 ; 12) Aire de Santé Effectifs Pourcentage Holforth 28 13,3 Kange 14 6,7 Likomba 28 13,3 Misselele 14 6,7 Mondoni 7 3,3 Mudeka 14 6,6 Mutengene 63 30,0 Tiko 42 20,0 Total , Age des enfants enquêtés L âge médian des enfants est de 17 Mois avec un âge minimum de 12 Mois et un âge maximum de 23 Mois Sexe des enfants enquêtés 46% Masculin 54% Féminin Tous les 11 centres de vaccination que compte le District de santé de Tiko ont été utilisés par les mères des enfants enquêtés. 72,4% des enfants sont vaccinés dans les centres de vaccination les plus proches de leur lieu de résidence. Presque la moitié des mères parcourent moins de deux Kilomètres pour vacciner leurs enfants Caractéristiques démographiques et Socio-culturelles des mères des enfants enquêtés. Tableau VIII : Caractéristiques démographiques et socio-culturelles des mères des enfants enquêtés. Variables n % Moyenne (DS) Age (année) Nationalité Camerounaise Nigériane Région d origine Nord ouest Sud Ouest Autres Religion Chrétien Catholique ou Protestant Autres Chrétiens autres Situation Matrimoniale Couple Célibataire Divorcée ,4 79,5 9,0 88,6 11,4 62,9 27,4 9,7 79,6 15,2 5,2 78,6 19,5 1,9 27,1 (5,7) DS= Déviation Standard Figure 2: Répartition des enfants enquêtés selon le sexe dans le District de santé de Tiko Le sexe féminin est prédominant, 53,8%. Le sexe ratio est de 1,2 fille pour un garçon. L âge moyen (déviation standard) des mères est de 27,1 (5,7) ans ; 79,5% des patients se retrouvant dans la tranche d âge de 21 à 35 ans. La grande majorité des mères enquêtées sont Camerounaises (88,6%). Les non Camerounaises étant constituées exclusivement par les Nigérianes (11,4%). Plus de la moitié des mères enquêtées sont originaires de la région du Nord Ouest (62,9%). Seulement une femme sur quatre est originaire de la région du Sud Ouest, région dans laquelle s est effectuée l enquête. La grande majorité des mères enquêtées sont chrétiennes catholiques ou

13 protestantes (79,5%). Les autres Chrétiens sont représentés par les églises chrétiennes dites «réveillées». 78,6% des mères vivent en couple. Les mères vivant seules représentent 21,4%. Elles sont en majorité des célibataires. (Tableau VIII) Niveau d instruction des mères des enfants enquêtés Nombre de mères Ni lire ni écrire Primaire Secondaire et plus Niveau d'instruction Dépenses liées à la vaccination Tableau IX : Dépenses liées à la dernière séance de vaccination effectuées par les mères des enfants enquêtés dans le District de santé de Tiko. Variables N % Me (min ; max) Dépense au centre de vaccination (FCFA) > ,6 49,5 1,9 100,0 (0 ; 1550) Raison de la dépense au centre de vacc Achat médicaments Carte de vaccination Autres Dépense de transport (FCFA) > ,2 2,8 12,0 38,0 53,8 8,2 200,0 (0 ; 1000) Dans presque la moitié des cas, aucune somme n a été payée au centre de vaccination lors de la dernière séance de vaccination de leur enfant. Parmi celles qui ont dépensé de l argent, dans la grande majorité des cas, cet argent a servi à l achat des médicaments. Les frais de transport lors de la dernière séance de vaccination vont de 0 à 1000 FCFA Connaissances des mères sur la vaccination Figure 3 : Niveau d instruction des mères des enfants enquêtés Moins du tiers des mères enquêtées ont fait au moins les études secondaires Occupation des mères enquêtées 90% des mères avaient une Occupation professionnelle. Parmi celles qui sont occupées, la plupart sont des commerçantes (40%) Niveau économique des mères des enfants enquêtés 66,2% des enfants enquêtés étaient issus de mères de niveau économique élevé. Nombre de mères Nombre de maladies cibles citées Figure 4 : Répartition des mères selon le nombre de maladies cibles citées La grande majorité des mères ont déclaré reconnaître la vaccination comme moyen de protection de leur enfant contre la maladie (93,3%). Mais moins d un tiers des mères ont pu citer plus de deux maladies cibles du PEV (28,2%).

14 Nombre de mères Nombre de passages du calendrier de vaccination cités Figure 5 : Distribution des mères en fonction du nombre de passage du calendrier de vaccination citées. Seulement 26,2% des mères maîtrisent les âges respectifs des 5 passages du calendrier vaccinal. 6.2 Couvertures vaccinales Toutes les mères ou les s enquêtées ont déclaré avoir vacciné leurs enfants contre les maladies cibles du PEV. 96,7% des enfants enquêtés disposaient d une carte de vaccination Couvertures vaccinales par antigène couverture vaccinale (%) 98 95, ,2 94,8 94,8 93,8 93, ,5 89, ,3 84, BCG POLIO 0 DTCHepB 1 POLIO 1 DTCHepB 2 POLIO 2 DTCHepB 3 POLIO 3 ROUGEOLE FIEVRE J. Figure 6 : Couverture vaccinale par antigène Les informations recueillies sur les carnets de vaccination indiquent que 95,7% (IC à 95% : 91,8 99,6) des enfants de 12 à 23 mois ont reçu le BCG; cette proportion est de 84,3% (IC à 95% : 77,4 91,2) en ce qui concerne la rougeole et de 84,3% (IC à 95% : 77,4 91,2) pour la fièvre jaune. La couverture vaccinale de la polio 0 est de 95,2%, cette proportion s'établit à 94,8% (IC à 95% : 90,6 99,0) pour la polio 1 et DTCHepB 1 ; 93,8% pour la polio 2 et DTCHepB 2 et se situe à 89,5% (IC à 95% : 83,7 95,3) pour la polio 3 et DTCHepB 3. Le taux d abandon spécifique (DTCHepB1 DTCHepB2) est de 5,5%. Le taux d abandon général (BCG VAR) est de 11,9%. C'est-à-dire que un peu plus du dixième des enfants de 12 à 23 mois qui ont commencé leur série vaccinale ne l ont pas achevé. La cicatrice du BCG était visible chez 64,8% des enfants enquêtés Couvertures vaccinales par antigène et données Administratives ,00% Enquête de Cuv. Vacc. Données Administratives 2008

15 Total ,0 Les raisons de non vaccination des enfants évoqués par les mères étaient diverses. Le manque de temps pour aller vacciner l enfant était la raison la plus évoquée (35,6%). Ensuite venait l ignorance du calendrier vaccinal par la mère (20,0%) et les déplacements des mères ou gardiennes d enfants (17,8%). Le poids des MAPI et de la maladie de l enfant était relativement faible. Figure 7 : Couvertures vaccinales d après l enquête de couverture vaccinale et les données administratives. 6.4 Recherche de relation entre variables explicatives La proportion des mères qui connaissent au moins trois âges auxquels l enfant doit être vacciné suivant le calendrier vaccinal est plus élevé dans le groupe des mères qui ont fréquenté par rapport à celles qui ne savent ni lire ni écrire (54,6% ; 12,5% P=0,001). 6.5 Recherche d association entre les variables explicatives et le statut vaccinal La variable dépendante est le statut vaccinal de l enfant. C est une variable qualitative dichotomique : l enfant est complètement vacciné ou il n est pas complètement vacciné Enfants complètement vaccinés 21% Enfants non complètement vaccinés Figure 8 : Répartition des enfants enquêtés selon le statut vaccinal la proportion d enfants de 12 à 23 mois complètement vaccinés, c est-à-dire les enfants présentant un carnet de vaccination, ayant reçu 79% toutes les doses de vaccin du PEV prévues par le calendrier vaccinal, avec respect des intervalles indiqués entre les injections, est de 78,6% (IC à 95% : 70,8% - 86,4%). 6.3 Raisons de non vaccination des enfants Tableau X : Raisons de non vaccinations données par les mères Raisons de non vaccination Effectifs Pourcentage Manque de temps 16 35,6 Ignorance du calendrier de vaccination 9 20,0 Déplacements de la mère 8 17,8 Perte de la carte de vaccination 5 11,1 MAPI 2 4,4 Enfant malade 1 2,2 Autres 4 8,9 Enfants complètement vaccinés Tableau XI : Statut vaccinal et caractéristiques démographiques et socio-économiques des mères des enfants enquêtés. Variables Effectifs % enfants complètement vaccinés Age (année) Religion Chrétien (catholique ou protestant) Autres chrétiens, animistes et musulmans Statut matrimonial Vie en couple Vie solitaire Niveau d instruction Instruite ,7 81,7 84,4 55,8 77,6 82,2 80,9 OR (IC à 95%) 0,66 (0,32-1,36) 1,00 4,29 (1,92-9,60) 1,00 0,75 (0,25-1,87) 1,00 4,24 (1,33-13,62) P 0,22 < ,50 0,003

16 Ni lire ni écrire Coûts directs de la vaccination (FCFA) Niveau socio-économique Elevé Bas ,0 78,4 78,7 78,4 78,7 1,00 0,98 (0,48-2,02) 1,00 0,98 (0,48-2,02) 1,00 Les associations entre plusieurs facteurs démographiques, socio-économiques de la mère et le statut vaccinal de l enfant ont été recherchées. On observe une association statistiquement significative entre le niveau d instruction de la mère et le statut vaccinal de l enfant. Lorsqu un enfant est complètement vacciné, il a quatre fois plus de chance d être issu d une mère instruite que d une mère qui ne sait ni lire ni écrire. L association entre la religion pratiquée par la mère et le statut vaccinal de l enfant est statistiquement significatif. La proportion des enfants complètement vaccinés est plus élevée chez les enfants issues des mères chrétiennes catholiques ou protestantes. Les associations entre l âge de la mère, la situation matrimoniale, le coût de la vaccination et le niveau socio-économique des mères avec le statut vaccinal de l enfant ne sont pas statistiquement significatives. (Tableau XI) Tableau XII : Statut vaccinal et Connaissances des mères sur la vaccination. Variables Effectif % enfants complètement vaccinés Connaissance des maladies cibles Connaissance des âges du calendrier de vaccination ,2 70,9 83,1 69,1 0,96 OR (IC à 95%) 2,03 (0,98-4,21) 1,00 2,00 (1,05-4,59) 1,00 L association entre la connaissance du calendrier vaccinal de l enfant par la mère et le statut vaccinal de l enfant est statistiquement significatif. Un enfant complètement vacciné a deux fois plus de chance d être issu d une mère qui maîtrise son calendrier vaccinal. L association entre la connaissance des maladies cibles du PEV par les mères et le statut vaccinal de l enfant est au seuil de la signification. La proportion des enfants complètement vaccinés est plus élevée chez les enfants dont les mères connaissent au moins deux maladies cibles du PEV. 7. DISCUSSION DES RESULTATS Nos discussions vont s articuler autour des points suivants : 0,96 P 0,04 0,02 - La méthode d étude ; - La couverture vaccinale. - Les raisons de non vaccination déclarées par les mères ; - Les facteurs associés au statut vaccinal. 7.1 Aspects méthodologiques La méthode de sondage utilisée lors de notre enquête est la méthode standardisée recommandée par l OMS [8]. Il s agit d une enquête transversale par échantillonnage en grappe à 2 degrés. Elle est différente des enquêtes de couverture vaccinale basées sur les registres tenus par les centres de santé (sources administratives), qui donnent souvent des informations inexactes. Elle permet de savoir combien d enfants ont été vaccinés correctement, et par quel prestataire ils ont été vaccinés. Par ailleurs nous avons atteint la taille minimale de notre échantillon telle que calculée dans le protocole. Il n y a pas eu de non répondant parmi les mères interrogées. Le protocole de l enquête a été appliqué entièrement. En ce qui concerne les biais possibles, l utilisation de plusieurs enquêteurs (5) différents lors de notre enquête peut être à l origine d un biais d interview, surtout en ce qui concerne les questions ouvertes. Cependant pour minimiser ce biais, les enquêteurs ont été tous formés au même moment quelques jours avant l enquête. Ils ont également été supervisés par nous pendant l enquête. Par ailleurs, le fait que certaines mères ou nourrices d enfants soient absentes pendant la période de l enquête ne nous a pas permis d avoir des informations concernant le statut vaccinal de leur enfant. Cela peut avoir été source de biais d échantillonnage. L estimation de la couverture vaccinale était basée sur la présentation des cartes de vaccination. Dans la littérature, les méthodes d évaluation de couvertures vaccinales varient considérablement d une étude à l autre. Il ne faut cependant pas perdre de vue que les résultats sont fonction de la méthode utilisée pour la mesure de la couverture vaccinale. Certaines études évaluent la couverture vaccinale à partir des déclarations des parents, d autres combinent les déclarations des parents et la présentation des cartes de vaccinations [2 ; 14]. Cependant le fait que certaines mères d enfants, heureusement peu nombreuses déclaraient avoir perdus les cartes de vaccination peut être source d informations erronés. Malheureusement, le temps court réservé à ce travail de recherche ainsi que les impératifs professionnels ne nous ont pas permis de confronter ces informations avec celles contenues dans les registres des centres de santé. Lors de la formation des enquêteurs, nous avons cependant arrêté les résolutions suivantes concernant ces cas : - En absence de carte de vaccination, si la maman déclare que l enfant a été vacciné, l enquêteur recherche la cicatrice du BCG. Si elle est présente il considère que l enfant est vacciné au BCG, mais non vacciné pour les autres vaccins. Si la cicatrice du BCG est absente, l enfant est considéré comme non vacciné.

17 L absence de carte de vaccination chez 7 enfants a donc peut être sous estimer la proportion d enfants complètement vaccinés. Mais cette insuffisance est loin d influencer significativement les résultats de notre enquête. Nos résultats peuvent donc être extrapolés à tous les enfants de 12 à 23 mois du district de santé de Tiko. 7.2 La couverture vaccinale La majorité des enfants enquêtés sont de sexe féminin (53,8%). Le sexe ratio dans notre étude est de 1,2 fille pour un garçon. Ceci se rapproche des résultats de l enquête nationale de couverture vaccinale des enfants de 12 a 23 mois au Cameroun (évaluation externe octobrenovembre 2005) où dans certaines strates les enquêteurs ont eu respectivement 51,2% et 51,3% de filles [3]. Nous avons observé un fort taux de conservation des cartes de vaccination par les mères. 96,7% des enfants enquêtés disposaient d une carte de vaccination. Ce taux est supérieur aux taux de possession de cartes de vaccination trouvés dans les autres enquêtes de ce type au cameroun. En Effet, la troisième enquête Démographique et de santé au Cameroun (EDSC-III) réalisé en 2004 a trouvé que pour 57% des enfants de 12 à 23 Mois, un carnet de vaccination a été montré à l enquêteur [2]. Dans l enquête nationale de couverture vaccinale des enfants de 12 a 23 mois au Cameroun réalisée en 2005, 52% des mères ont pu présenter un carnet de vaccination [3]. Ce fort taux se rapproche de celui observé dans la ville de Bongor au Tchad (90,4%) [9] et de celui de l enquête de couverture vaccinale réalisé dans la région du Kouilou au Congo-Brazzaville où Le taux de portage du document vaccinal a été de 90 % en milieu urbain, 96 % en zone rurale [10]. Ce fort taux de conservation des cartes de vaccination par les mères dans ce district de santé s explique certainement par le rôle éducateur des agents de santé. En effet avant chaque séance de vaccination, les agents de santé éduquent les mamans sur des thèmes relatifs au PEV. Il faut aussi noter que le fait de demander aux mamans de présenter les cartes de vaccinations de leurs enfants lors des occasions comme la distribution gratuite des moustiquaires imprégnées aux enfants de 0 à 5 ans les amènent à bien conserver ce document. Les couvertures vaccinales en BCG (95,7%), DTCHepB1 (94,8%), DTCHepB3 (89,5%) et VAR (84,3%) que notre étude a trouvées sont proches des objectifs nationaux du PEV du Cameroun pour l année En effet l atteinte d un taux de couverture vaccinale d au moins 90% au niveau national et de 80% dans tous les districts de santé. Ces résultats sont supérieurs aux résultats de la troisième enquête Démographique et de santé au Cameroun (EDSC-III) : BCG (86%) ; DTCHepB1 (83%) ; DTCHepB3 (65%). Cette enquête EDSC-III a été réalisée sur toute l étendue du territoire National [2]. Notre enquête étant réalisée dans un seul District de Santé, les résultats témoignent de la bonne performance du PEV dans le District de santé de Tiko, comparé aux autres districts de santé du Pays. Ces couvertures vaccinales sont supérieures à celles des données administratives de 2008 du Service de Santé de District de Tiko, comme indiqué dans la figure 7 ci-dessus. Cette différence s expliquerait en partie par la population utilisée comme dénominateur pour le calcul des données administratives. En effet cette population résulte d une extrapolation du recensement national de la Population de Ce résultat nous fait affirmer l hypothèse selon laquelle la population du district de santé de Tiko utilisée comme dénominateur pour le calcul des données administratives serait surestimée. Les mouvements des populations causés par les compressions du personnel des plantations de la CDC et les villages des pêcheurs qui se sont vidés à cause d un appauvrissement des eaux en poissons ont sûrement contribué à la diminution de la population de ce District de santé. Un nouveau dénombrement de la population permettrait d avoir un nouveau dénominateur fiable pour les activités du PEV et d autres programmes de santé. Une autre explication viendrait peut être du fait d une défaillance du personnel de santé qui n enregistre pas tous les enfants vaccinés. Malheureusement les contraintes de temps et les impératifs professionnels ne nous ont pas permis de vérifier cette deuxième explication dans les registres de vaccination disponibles dans les centres de santé. Le taux d abandon entre le DTCHepB1 et le DTCHepB3 (5,5%) est dans les normes fixées par le PEV. En effet l objectif du PEV est d avoir un taux d abandon spécifique < 8% et un taux d abandon général (BCG-VAR) < 10%. Cependant le taux d abandon entre le BCG et le VAR trouvé dans notre enquête est de 11,9%. Il est supérieur à l objectif national. Cependant il reste largement inférieur à ceux retrouvés dans d autres enquêtes de ce type effectuées au Cameroun et ailleurs en Afrique [2 ; 11 ; 12]. Les mères commencent la série de vaccination de leur enfant, mais ne poursuivent pas la série jusqu à la fin. Les raisons essentielles qui ont été évoquées au cours de l enquête sont : Le manque de temps (35,6%), l ignorance du calendrier de vaccination (20,0%), le déplacement de la mère (17,8%), la Perte de la carte de vaccination (11,1%). Plusieurs auteurs ont trouvé ces mêmes raisons dans leurs enquêtes respectives [12, 13]. La peur des MAPI retrouvée dans plusieurs enquêtes comme une raison importante de non vaccination des enfants, est rapportée seulement par 4,4% des femmes n ayant pas complété la série de vaccination de leur enfant [13]. Ceci peut aussi s expliquer par les séances d éducation faites aux femmes dans les centres de santé avant chaque séance de vaccination sur les thèmes divers parmi lesquels les MAPI. En ce qui concerne les autres raisons elles sont représentées en majorité par celles des mamans qui déclaraient avoir vacciné les enfants pendant les campagnes de vaccination de masse et qui ne jugeaient pas nécessaire de les vacciner pour le même vaccin lors de la vaccination de routine. Le taux des enfants complètement vaccinés est de 78,6%. Ce taux est inférieur à la couverture vaccinale du VAR (84,3%). Cela s explique par les parents qui vaccinent leurs enfants sans toutefois respecter le calendrier de vaccination. Mais, la part de responsabilité des agents de santé qui ne remplissent pas correctement les cartes de vaccination des enfants après administration de vaccin n est pas à négliger. D autres études d évaluation de couverture vaccinale réalisées au

18 Cameroun ont trouvé des proportions d enfants de 12 à 23 mois complètement vaccinés inférieures à la notre. 48% pour la troisième enquête Démographique et de santé au Cameroun en 2004 (EDSC-III) et 37% pour l enquête nationale de couverture vaccinale des enfants de 12 a 23 mois au Cameroun réalisée en 2005 [2,3]. 7.3 Des facteurs associés au statut vaccinal Notre étude a montré une relation entre le niveau d instruction de la mère et le statut vaccinal de l enfant. Les enfants issus des mères instruites ont plus de chance d être complètement vacciné que les enfants des mères qui ne savent ni lire ni écrire. Par ailleurs, la relation entre les mères qui maîtrisent le calendrier vaccinal de leur enfant et le statut vaccinal est également statistiquement significative. Ceci s explique par le fait que les mères instruites connaissent mieux le calendrier vaccinal. Elles peuvent facilement se rappeler la date du rendez-vous en la lisant dans le carnet de vaccination. Des études antérieures réalisées dans différentes régions ont aboutit au même résultat [1 ; 13]. Le personnel de santé ne doit pas se contenter d inscrire la date du prochain rendez-vous sur le registre et le carnet de vaccination, mais il doit surtout communiquer à la mère le moment, le lieu et la raison du prochain rendez-vous. Les résultats de cette enquête soulignent le besoin de continuer à investir dans l éducation des filles pour assurer la santé et le bien-être des générations futures. L effet important du niveau d éducation des mères sur la couverture vaccinale des enfants souligne aussi le besoin d investir des ressources dans les communautés à faible niveau d éducation. Dans notre enquête, il n y a pas de relation entre le niveau économique des parents et le statut vaccinal des enfants. Certaines études ont cependant montré que la pauvreté est statistiquement liée à la couverture vaccinale [1 ; 2 ; 14 ; 15]. Dans notre enquête le fait que les coûts liés à la vaccination soient assez réduits peut expliquer l absence de relation entre le niveau économique des parents et le statut vaccinal des enfants. En effet, au Cameroun les vaccinations du PEV sont gratuites. Les dépenses effectuées par les parents dans les centres de vaccination sont contraires à la réglementation du Ministère de la santé Publique en matière de vaccination. Les seuls coûts directs devraient être les coûts de transports. Ces derniers sont aussi minimisés par la proximité des centres de vaccination du lieu de résidence des populations. La proportion d enfants complètement vaccinés est plus grande chez les enfants issus des mères catholiques et protestantes comparés à ceux issus des mères pratiquant d autres religions. Les autres religions sont représentées ici en majorité par les religions chrétiennes dites «réveillées». L association entre le statut vaccinal et la religion a déjà été trouvée dans d autres études. Certaines religions qui n encouragent pas les fidèles à recevoir des soins médicaux prêchent que la «vaccination est contraire à la religion» [16]. 8. CONCLUSION Au terme de la présente étude, les conclusions suivantes se dégagent : - Les taux de couverture vaccinale en BCG, DTC1, DTC3, VAR, VAA chez les enfants de 12 à 23 mois dans le District de santé de Tiko ont été déterminés. les couvertures vaccinales étaient de : BCG (95,7%), DTCHepB1 (94,8%) DTCHepB3 (89,5%) et VAR (84,3%) - 78,6% d enfants de 12 à 23 mois ont été complètement vaccinés dans le District de Santé de Tiko en Par ailleurs, nous avons noté que les couvertures vaccinales par antigène résultant de cette enquête étaient supérieures aux données administratives de 2008 du Service de Santé de District de Tiko. Ce résultat nous fait affirmer l hypothèse selon laquelle la population du district de santé de Tiko utilisée comme dénominateur pour le calcul des données administratives serait surestimée. Un dénombrement de la population permettrait d avoir un nouveau dénominateur fiable pour les activités du PEV et d autres programmes de santé. - Les caractéristiques démographiques, socioculturelles, économiques, ainsi que les connaissances des mères sur la vaccination ont été identifiés. Les associations entre le statut vaccinal de l enfant et ces caractéristiques ont été établies. Il en résulte que : les enfants issus des mères instruites avaient plus de chance d être complètement vaccinés que les enfants issus des mères qui ne savent ni lire ni écrire. Les enfants issus des mères chrétiennes catholiques ou protestantes avaient plus de chance d être complètement vaccinés que ceux issus des mères pratiquant d autres religions. Un enfant complètement vacciné a deux fois plus de chance d être issu d une mère qui maîtrise le calendrier vaccinal. Les actions visant à améliorer davantage la couverture vaccinale doivent encourager l investissement des ressources dans les communautés à faible niveau d éducation. L IEC pour le changement de comportement sera particulièrement orientée vers les adeptes de certaines religions. Les thèmes de communication sur le Programme de Vaccination doivent mettre un accent sur le calendrier de vaccination et les maladies cibles du PEV.

19 9. SUGGESTIONS Au terme de notre étude, nous formulons les suggestions suivantes afin d améliorer la couverture vaccinale des enfants dans le District de santé de Tiko. A l attention de l équipe de santé du District de Santé de Tiko : 1. Le renforcement du dispositif d information, d éducation et de communication (IEC) des populations, en mettant un accent sur le calendrier de vaccination et les antigènes concernés par le PEV. 2. Orienter L IEC pour le changement de comportement vers les adeptes de certaines religions, et particulièrement les religions chrétiennes dites «réveillées». 3. Le personnel de santé ne doit plus se contenter d inscrire la date du prochain rendez-vous sur le registre et le carnet de vaccination, mais il doit surtout communiquer à la mère le moment, le lieu et la raison du prochain rendez-vous. 4. Maintenir le bon niveau de performance du PEV. A l attention de la Mairie et les Organisations Non Gouvernementales intervenant dans le secteur de la santé: 5. Encourager l investissement des ressources dans les communautés à faible niveau d éducation. 6. Investir davantage dans l éducation des filles pour assurer la santé et le bien-être des générations futures. 7. Organiser les séances d alphabétisation pour les populations qui ne savent ni lire ni écrire. 8. Organiser l enregistrement et le suivi des naissances. A l attention du Gouvernement camerounais: 9. Faire un dénombrement de la population pour permettre d avoir un nouveau dénominateur fiable pour les activités du PEV et d autres programmes de santé. 10. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Hugh R, Waters, Leanne Dougherty, Simon-Pierre Tegang, Nhan Tran, Charles Shey Wiysonge, Kanya Long, Nathan D. Couverture et coût de la vaccination des enfants au Cameroun. Bulletin de l'organisation mondiale de la Santé. Septembre Institut national de statistique (INS). Enquête démographique et de santé. Cameroun : INS, Ministère de la Santé Publique, Cameroun. Enquete nationale de couverture vaccinale des enfants de 12 a 23 mois, Novembre 2005 ; Evaluation externe. 4. Ministère de la Santé Publique, Cameroun. Normes et Standard du Programme Elargi de Vaccination ; Janvier Hadler S, Cochi S, Bilous J, Cutts F. Vaccination Programs in Developing Countries: Fourth Edition, 2004, Chapter Schwartz D. Méthodes statistiques à l usage des médecins et des biologistes. 4 e édition. Médecine- Sciences : Flammarion ; Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Enquête sur la couverture vaccinale du PEV. Formation des cadres moyens ; LUTHI J-C, KESSLER W, BOELAERT M. Une enquête d efficacité vaccinale dans la ville de Bongor (Tchad) et ses conséquences opérationnelles pour le programme de vaccination. Bulletin de l Organisation Mondiale de la Santé 1997 ; 75 : Talani P, Nzaba P, Bolanda D, Ambedet A, Moyen G. Enquête de couverture vaccinale dans la région du Kouilou au Congo-Brazzaville. Médecine d'afrique Noire 2003 ; 50 (5) : Talani P, Bolanda D, Itoua Sembela, MOYEN G. Enquete de couverture vaccinale au Congobrazzaville. Médecine d'afrique Noire 2005 ; 52 (10) : Djinabou M. G. Etude des causes de non vaccination dans un contexte de couverture vaccinale Administrative faible dans le District N 3 Lome-Co mmune (Togo); Mémoire du DIU «Organisation et Management des Systèmes publics de Prévention Vaccinale dans les pays en Développement», Universités de Cocody et Paris Dauphine, Koubagnine T. Etude de l influence des facteurs socioculturels et économiques sur le statut vaccinal des enfants de 12 à 23 Mois dans la Commune de Ouidah (Bénin) en 2002 ; Mémoire de Maîtrise en Epidémiologie, Institut Régional de Santé Publique, L. FOURN, G. ADE. Un bilan de vaccination. Médecine d'afrique Noire 2005 ; 5203 : Éric WC, Nacoulma, Kam L, Gue E, Kafando E, Ayereroue J, Blot I. Évaluation du statut vaccinal de l enfant drépanocytaire de la ville de Ouagadougou (Burkina Faso). Cahiers d'études et de recherches francophones / Santé 2006 ; 16 (3) : Ousmane N. A, Abdou M. D. Analyse Sociologique des attitudes et des comportements des parents face à la vaccination des enfants contre la poliomyélite dans le district sanitaire II de Niamey 2005.

20 QUESTIONNAIRE Evaluation of vaccination coverage and reasons of non vaccination on children from 12 to 23 Months in Tiko Health District in File N / / / Health Area... Quarter/Community.. Date of survey / / / / Investigator Name. IDENTIFICATION OF THE CHILD Name and Surname Sex: male female 1.1 / / 1.2 Date of birth / / / / Age in months / / 1.2 / / 1.3 Position by birth / / 1.3 / / For how many months has the child lived in Tiko-Subdivision? VACCINATION STATUS OF THE CHILD 2.1 Has the child been vaccinated? Yes NO 2.1 / / 2.2 If NO, what are the reasons? / / 2.3 If yes, the child has a vaccination card? Yes No 2.3 / / 2.4 In which health unit(s) was the child vaccinated. 2.5 Is it the nearest health Unit? Yes NO 2.5 / / 2.6 What is the distance in Km between the child s residence and this vaccination centre? / / 2.6 / / Use the child s vaccination card to fill the vaccines received and corresponding dates: BCG yes NO If yes date / / / / Polio 0 yes NO If yes date / / / / DTC Hep1 Yes NO If yes date / / / / Polio 1 Yes NO If yes date / / / / DTC 2 Yes NO If yes date / / / / Polio 2 Yes NO If yes date / / / / DTC 3 Yes NO If yes date / / / / Polio 3 Yes NO If yes date / / / / Measles Yes NO If yes date / / / / Yellow F Yes NO If yes date / / / / 2.7 Is there a BCG scar? (Verified on the child arms) Yes NO 2.7 / / 2.8 Is the child completely vaccinated? Yes NO 2.8 / / 2.9 If no indicate why? / / IDENTIFICATION OF THE CHILD MOTHER OR CHILD GUARDIAN 3. Age in years / / 3 / / 4. Ethnic group Division 4 / / 5. What is your religion? 1=Christian which denomination? 5 / / 2=Moslem 3=Traditional 4=none 5=others (to precise) 6. What is your matrimonial situation? 1=Married 6 / / 2=Single 3=Divorced 4=Widow 5=co-habit 7.1 What is your occupation? 1=Government worker 2= Trader/Business 4=Paysan/Farmer 5=Artisan 7.1 / / 3=Salary worker in the Private sector 6=Retired 7=Unemployed 9= others 7.2 What is your husband occupation? 1=Government worker 2= Trader/Business 4=Paysan/Farmer 5=Artisan 7.2 / / 3=Salary worker in the Private sector 6=Retired 7=Unemployed 9= others Have you been to school? 8 / / Yes NO