RAMA RÉSERVÉ AUX RETRAITÉS DES SOCIÉTÉS D ASSURANCES RÉGIME D ASSURANCE MALADIE DES ALLOCATAIRES NOTICE D INFORMATION BCAC

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1 RAMA RÉGIME D ASSURANCE MALADIE DES ALLOCATAIRES RÉSERVÉ AUX RETRAITÉS DES SOCIÉTÉS D ASSURANCES BCAC NOTICE D INFORMATION

2 La présente notice est celle prévue à l article L du Code des assurances. Elle a été établie par le Bureau Commun d Assurances Collectives (BCAC) 1, mandataire des entreprises d assurances coassurant le contrat d assurance souscrit par l Association de Surveillance des Activités Retraite et Prévoyance Assurances (ASARPA) 2, et gestionnaire du contrat. Le présent contrat est un contrat d assurance de groupe à adhésion facultative soumis aux dispositions du Code des assurances. 1 GIE régi par les articles L et suivants du Code de commerce, immatriculé au RCS de Paris sous le numéro C et dont le siège social est 6 rue Emile Reynaud Paris Cedex Siège social : 6 rue Emile Reynaud Paris Cedex

3 RÉGIME D ASSURANCE MALADIE des allocataires de l assurance 1 Objet 2 Bénéficiaires p.4 3 Adhésion 3.1. Obligation de l assuré p Renouvellement de l adhésion p Renonciation à l adhésion p Résiliation p.4 4 Garanties 4.1. Début des garanties p Fin des garanties p Contenu des garanties p Changement de formule de garanties p Paiement des prestations p Obligations de l assuré p Modalités de paiement p Déclarations tardives - Prescription p Clause de subrogation p Cumul des garanties p Cumul Emploi-Retraite p.6 5 Primes 5.1. Montant des primes p Paiement des primes p.6 6 Dispositions diverses 6.1. Mentions CNIL p Réclamation et médiation p Contrôle de l organisme assureur p Loi applicable et langue utilisée p.6 Annexe 1 Définition des enfants à charge p.7 Annexe 2 Contenu des garanties par formule p.8 Montants et limites des remboursements pour les formules fermées au 1 er janvier 2013 p.8 Montants et limites des remboursements pour les formules ouvertes au 1 er janvier 2013 p.9 Annexe 3 Montant des primes p.10 Annexe 4 Liste des coassureurs p.11 p.4 03

4 1 Objet Le Régime d Assurance Maladie des Allocataires (RAMA) a pour objet de procurer aux retraités des sociétés d assurances des garanties en matière de remboursement de frais de soins. Modèle de lettre de renonciation en recommandé avec avis de reception : 2 Bénéficiaires Peuvent adhérer au régime, pour eux-mêmes et, le cas échéant, pour leur conjoint et leurs enfants à charge (cf. annexe 1), les retraités : Allocataires des institutions de retraite Ciresa, Iricasa et Crepsa ; Ayant exercé des fonctions dans une société ou un organisme relevant des Conventions collectives nationales de travail des 13 novembre 1967, 27 mars 1972, 27 mai 1992, 27 juillet 1992 ou de l accord du 3 mars 1993 concernant les cadres de direction des sociétés d assurances. Ce faisant, ils s engagent à satisfaire aux obligations qui leur incombent aux termes des dispositions ci-après. Les personnes couvertes par l adhésion sont dénommées ci-après «les assurés». 3 Adhésion 3.1. OBLIGATION DE L ASSURÉ L assuré doit retourner au BCAC le bulletin d adhésion, fourni à cet effet, au plus tard dans les six mois de la proposition d adhésion. Tout refus d adhésion est définitif RENOUVELLEMENT DE L ADHÉSION L adhésion se renouvelle ensuite par tacite reconduction chaque 1 er janvier pour une durée d un an, sauf résiliation par l assuré RENONCIATION À L ADHÉSION L assuré a la faculté de renoncer à son adhésion pendant un délai de 30 jours calendaires révolus, à compter de la date d effet de l adhésion. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception adressée au BCAC. Cette renonciation est définitive. Dans les 30 jours calendaires révolus suivant la date de réception de cette lettre, les cotisations versées seront intégralement remboursées sous déduction des prestations éventuellement versées pendant cette période. «Je soussigné(e) M. Mme (Nom, prénom, adresse) déclare renoncer à mon adhésion au Régime d Assurance Maladie des Allocataires (RAMA) effectuée le... (date de la demande d adhésion) et demande le remboursement de la cotisation versée, soit... euros dans le délai de 30 jours calendaires révolus prévu par la loi.» Le... (Date de renonciation) Signature 3.4. RÉSILIATION L Assuré peut mettre fin à son adhésion chaque année par lettre recommandée avec avis de réception à l assureur avec un préavis d un mois avant le 31 décembre. La résiliation prendra effet au 1 er janvier de l exercice suivant. Cette résiliation est définitive, elle entraîne la radiation à cette date de l assuré lui-même et des membres de sa famille. La radiation d un membre de la famille autre que l assuré ne constitue pas une résiliation au sens de l alinéa ci-dessus. 4 Garanties 4.1. DÉBUT DES GARANTIES Les garanties débutent dès la prise d effet de la retraite de l assuré, si le bulletin d adhésion a été retourné au BCAC dans les délais FIN DES GARANTIES Les garanties prennent fin : en cas de décès de l assuré. Toutefois, le bénéfice des garanties est maintenu aux conjoint et enfants à charge au moment du décès sous réserve de leur adhésion préalable et du paiement de la prime correspondante ; en cas de renonciation ; en cas de résiliation ou de radiation de l assuré au régime, pour l ensemble de la famille ; en cas de radiation d un des membres de la famille, pour la couverture de celui-ci ; en cas de non-paiement de la prime par l assuré conformément aux dispositions de l article L du Code des assurances et dans les conditions définies au paragraphe

5 4.3. CONTENU DES GARANTIES Les assurés qui perçoivent de la Sécurité sociale des remboursements au titre des frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux ou d hospitalisation, ont droit, dans les conditions ci-après définies, à des prestations complémentaires à celles de la Sécurité sociale. Le montant des remboursements, déterminé conformément à la formule choisie est, dans tous les cas, limité aux frais réellement engagés. Le régime comporte sept niveaux de garanties dénommés respectivement : formule 1, formule 1 bis, formule 2, formule 2 bis, formule 3, formule 4, formule 5 (cf. annexe 2). Depuis le 1 er janvier 2013, les formules F1 bis, F2 et F4 sont fermées à toute nouvelle adhésion. Le choix de la formule est fait par chacun des assurés au moment de son adhésion. Il peut être modifié dans les conditions prévues au paragraphe 4.4. En application de l article L du Code de la Sécurité sociale, la définition des garanties du régime respecte les dispositions relatives au parcours de soins et au médecin traitant. Par conséquent, les garanties ne couvrent ni les majorations du ticket modérateur, ni les dépassements d honoraires liés au non-respect du parcours de soins. Elles ne couvrent pas non plus la participation forfaitaire et les franchises appliquées par la Sécurité sociale (cf. annexe 2) CHANGEMENT DE FORMULE DE GARANTIES Les assurés ont la possibilité tous les cinq ans de changer de formule de garanties en adressant au BCAC une lettre recommandée avec avis de réception. Ce changement devra s exercer avant le 1 er juillet d une année pour prendre effet le 1 er janvier de l année suivante PAIEMENT DES PRESTATIONS Obligations de l assuré Chaque assuré est tenu de vérifier auprès de sa caisse de Sécurité sociale que la télétransmission des données au BCAC est effective ; à défaut, il doit lui adresser tous les justificatifs originaux des frais de santé engagés. Le BCAC est en droit d exiger de l assuré tous les renseignements qu il estime nécessaires au règlement des prestations. L assuré devra les transmettre à l adresse suivante : BCAC - Service Prestations santé 6 rue Émile REYNAUD PARIS Cedex 19 Le fait de ne pas se soumettre à ces obligations est susceptible d entraîner la suspension du service des prestations et le remboursement des sommes indûment perçues, sans préjudice de toutes autres actions qui pourraient être intentées auprès des tribunaux compétents Modalités de paiement Les prestations sont versées à l assuré Déclarations tardives - Prescription Les demandes de remboursement des frais de soins sont soumises aux délais de prescription prévus par l article L et suivants du Code des assurances. L article L du Code des assurances dispose que «toutes actions dérivant d un contrat d assurance sont prescrites par deux ans à compter de l évènement qui y donne naissance». Celles qui seront transmises postérieurement ne donneront lieu à aucun remboursement. Toutefois, ce délai ne court : en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait de l assuré, que du jour où le BCAC en a eu connaissance ; en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils prouvent qu ils l ont ignoré jusque-là. Quand l action de l assuré contre le BCAC a pour cause le recours d un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l assuré ou a été indemnisé par ce dernier. L article L du Code des assurances dispose que «la prescription peut être interrompue par une des causes ordinaires d interruption de la prescription telles que définies par les articles 2240 et suivants du Code civil : reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait ; demande en justice, même en référé ; mesure conservatoire prise en application du Code des procédures civiles d exécution ou acte d exécution forcée. La prescription est également interrompue dans les cas ciaprès : désignation d expert à la suite d un sinistre ; envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception (par le BCAC à l assuré en ce qui concerne le paiement de la prime ; par l assuré au BCAC en ce qui concerne le règlement de l indemnité). Conformément à l article L du Code des assurances, «par dérogation à l article 2254 du Code civil, les parties au contrat d assurance ne peuvent, même d un commun accord, ni modifier la durée de la prescription, ni ajouter aux causes de suspension ou d interruption de celle-ci.» Clause de subrogation L assureur est subrogé dans les droits et actions de l assuré ou du bénéficiaire, victime d un accident, dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu elle soit partagée. 05

6 Cette subrogation s exerce dans la limite des dépenses que le BCAC a exposées pour le compte des coassureurs, à due concurrence de la part d indemnité mise à la charge du tiers qui répare l atteinte à l intégrité physique de la victime Cumul de garanties Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l assuré ou de l adhérent après les remboursements de toute nature auxquels il a droit et avant la prise en charge instaurée par l article L du Code de la Sécurité sociale. Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat ou de la convention peut obtenir l indemnisation en s adressant à l organisme de son choix. Dans les rapports entre organismes assureurs, la contribution de chacun d eux est déterminée en appliquant, au montant des frais à la charge de l assuré ou de l adhérent, le rapport existant entre l indemnité que chaque organisme assureur aurait versée s il avait été seul et le montant cumulé des indemnités qui auraient été à la charge de chaque organisme assureur s il avait été seul Cumul EMPLOI-RETRAITE En cas de cumul d une pension de retraite et de revenus professionnels et si l assuré bénéficie d une couverture complémentaire maladie obligatoire au titre de l activité professionnelle, la prime et les garanties du régime peuvent être, à sa demande, suspendues pendant la durée de ce cumul. Cette suspension peut s appliquer également au conjoint et à ses enfants à charge, adhérents au présent régime. Elle prend effet le 1 er jour du mois suivant l envoi de la demande adressée par lettre recommandée avec avis de réception au BCAC. L assuré doit justifier auprès du BCAC de la couverture obligatoire dont il bénéficie. 5 Primes 5.1. MONTANT DES PRIMES La prime annuelle par personne assurée est fixée par les assureurs après consultation de la commission paritaire professionnelle, dans le cadre de ses prérogatives. Son montant est révisé annuellement. Le montant des primes figure en annexe PAIEMENT DES PRIMES La prime est payable mensuellement d avance et prélevée sur le compte bancaire de l assuré. À défaut de paiement de la prime dans les 10 jours qui suivent son échéance, le BCAC envoie à l assuré une lettre recommandée de mise en demeure entraînant la suspension des garanties dans le délai de trente jours après l envoi. Si la prime n est toujours pas réglée à l issue de ce délai, l adhésion, conformément aux dispositions de l article L du Code des assurances, sera résiliée dix jours après. 6 Dispositions diverses 6.1. MENTIONS CNIL Conformément aux dispositions de la loi Informatique et Libertés n du 6 janvier 1978 modifiée, l assuré dispose d un droit d accès, de rectification et suppression de toutes les données à caractère personnel le concernant figurant sur les fichiers détenus par le BCAC en écrivant à l adresse suivante : BCAC 6 rue Emile Reynaud Paris cedex 19. Les informations recueillies sont indispensables pour l enregistrement, la gestion et l exécution des adhésions par le BCAC RÉCLAMATION - MÉDIATION En cas de réclamation ou de litige relatif à l application du présent contrat, un recours amiable peut être fait auprès du BCAC. Enfin, en cas de désaccord persistant avec le BCAC, il pourra être fait appel au Médiateur de la profession (26 boulevard Haussmann Paris Cedex 09), et ceci sans préjudice des autres voies de recours légales CONTRÔLE DE L ORGANISME ASSUREUR L autorité chargée du contrôle de l assureur est l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution - 61 rue Taitbout, Paris Cedex LOI APPLICABLE ET LANGUE UTILISÉE La loi applicable au contrat RAMA est la loi française. Tout litige né de l exécution, de l inexécution ou de l interprétation du contrat sera de la compétence des juridictions françaises. La langue française sera utilisée pendant toute la durée de l adhésion. 06

7 Annexes ANNEXE 1 Définition des enfants à charge Sont considérés comme enfants à charge : les enfants de l allocataire âgés de moins de 18 ans, les enfants de l allocataire âgés de plus de 18 ans et de moins de 25 ans, poursuivant leurs études. Par poursuite des études, il convient d entendre le fait de fréquenter, pendant l année scolaire ou universitaire, un établissement où est donnée une instruction générale, technologique ou professionnelle comportant des conditions de travail, d assiduité, de contrôle, de discipline, telles que l exige normalement la préparation de diplômes officiels ou de carrières publiques ou privées. Toutefois, les enfants justifiant de revenus supérieurs à 55 % du Smic au titre d une activité salariée ou assimilée, d une formation professionnelle dans le cadre de la scolarité, ne sont pas considérés comme enfants à charge ; les enfants au profit desquels est versée l allocation aux adultes handicapés prévue par l article L du Code de la Sécurité sociale ou l allocation d éducation spéciale prévue par l article L du Code de la Sécurité sociale. 07

8 ANNEXE 2 Contenu des garanties par formule En application de l article L du Code de la Sécurité sociale, la définition des garanties du RAMA respecte les dispositions relatives au parcours de soins et au médecin traitant. Par conséquent, les garanties ne couvrent pas les majorations du ticket modérateur, les dépassements d honoraires liés au non-respect du parcours de soins, la participation forfaitaire et les franchises appliquées par la Sécurité sociale. Participation forfaitaire : 1 par consultation ou acte réalisé par un médecin dans la limite de 4 par jour pour un même professionnel (le plafond de la participation forfaitaire est de 50 par an et par personne). Franchises médicales : - 0,50 par boîte de médicaments ,50 par acte médical dans la limite de 2 par jour par transport sanitaire dans la limite de 4 par jour. Montants et limites des remboursements pour les formules fermées au 1 er janvier 2013 NATURE DES DÉPENSES FoRMULE 1BiS FoRMULE 2 FoRMULE 4 > Tiers payant Pharmacie (hors Pharmacie à 15 %) > Pharmacie à 65 % > Pharmacie à 30 % > Pharmacie à 15 % > Hospitalisation : - frais de séjour - chambre particulière - forfait journalier hospitalier - actes chirurgicaux - actes chirurgicaux exonérés du TM > Soins dentaires : - inlay-onlay - autres soins > Actes de stomatologie > Prothèses dentaires > Implants dentaires 70 % de la BR 16,72 par jour 84 % de la BR 105 % de la BR 112 % de la BR } Pharmacie (hors Pharmacie à 15 %) 70 % de la BR 16,72 par jour 84 % de la BR 105 % de la BR 112 % de la BR Le plafond de la franchise médicale est de 50 par an et par personne. Pharmacie (hors Pharmacie à 15 %) 70 % de la BR 16,72 par jour Pris en charge 84 % de la BR 105 % de la BR 17 % du PMSS > Appareillages dentaires 112 % de la BR 112 % de la BR 6,5 % du PMSS (avec minimum 175 % de la BR) > Consultation de généraliste > Consultation de spécialiste > Consultation de professeur > Visite de généraliste > Visite de spécialiste > Visite de professeur > Visite de nuit > Visite du dimanche > Radiologie > Actes de spécialités > Actes chirurgicaux de ville > Cataracte > Auxiliaires médicaux > Analyses > Optique - lunetterie (y compris lentilles acceptées par la Sécurité sociale) > Audioprothèses > Autres prothèses et orthopédie : - petit appareillage - grand appareillage > Transport médical > Transport médical exonéré du TM > Prestations de prévention** : - Ostéodensitométrie - Dépistage des troubles de l audition 73,50 % de la BR 40 % de la BR 73,50 % de la BR 40 % de la BR 73,50 % de la BR 40 % de la BR 211,25 % de la BR 211,25 % de la BR 15 % du PMSS 160 % de la BR 160 % de la BR 1 1 Risques exclus : cures thermales. **Dans les limites prévues par le contrat. Délivrance d une prise en charge en cas d hospitalisation, sur demande de l assuré. Le plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) est celui du 1 er janvier de l année où les frais sont engagés. BR (base de remboursement SS) : montant sur lequel se base la Sécurité sociale pour effectuer son remboursement. TM (ticket modérateur) : part restant à la charge de l assuré. SS (Sécurité sociale). 08

9 ANNEXE 2 Montants et limites des remboursements pour les formules ouvertes NATURE DES DÉPENSES FoRMULE 1 FoRMULE 2BiS FoRMULE 3 FoRMULE 5 > Tiers payant Pharmacie (hors Pharmacie-Laboratoire-Radiologie-Hospitalier Pharmacie à 15 %) > Pharmacie à 65 % > Pharmacie à 30 % > Pharmacie à 15 % > Hospitalisation : - frais de séjour - chambre particulière - forfait journalier hospitalier - actes chirurgicaux - actes chirurgicaux exonérés du TM > Soins dentaires : - inlay-onlay - autres soins > Actes de stomatologie > Prothèses dentaires > Implants dentaires 8,70 % de la BR 16,72 par jour 84 % de la BR 105 % de la BR 112 % de la BR 30% de la BR 21% de la BR 21% de la BR 42,79 par jour 392 % de la BR 140 % de la BR 70 % de la BR 16,72 par jour 84 % de la BR 105 % de la BR 175 % de la BR 70 % de la BR 85 % de la BR 2,5 % du PMSS par jour Pris en charge 10 % du PMSS par dent 392 % de la BR 17 % du PMSS* 30 % du PMSS* (limité à 2 dentsan) *Remboursements cumulés limités à 1800 an > Appareillages dentaires 112 % de la BR 140 % de la BR 175 % de la BR de 1 à 5 dents : 30 % du PMSS ** de 6 à 10 dents : 40 % du PMSS ** plus de 10 dents : 50 % du PMSS ** **Remboursements cumulés limités à 1800 an > Consultation de généraliste > Consultation de spécialiste > Consultation de professeur > Visite de généraliste > Visite de spécialiste > Visite de professeur > Visite de nuit > Visite du dimanche > Radiologie > Actes de spécialités > Actes chirurgicaux de ville > Cataracte > Auxiliaires médicaux > Analyses > Optique - lunetterie (y compris lentilles acceptées par la Sécurité sociale) > Audioprothèses > Autres prothèses et orthopédie : - petit appareillage - grand appareillage > Transport médical > Transport médical exonéré du TM > Prestations de prévention** : - Ostéodensitométrie - Dépistage des troubles de l audition 73,50 % de la BR 16, 22,40 44,80 67,20 26,88 53,76 80,64 56,00 42, % de la BR 250 par œil 25 % de la BR 73,50 % de la BR 40 % de la BR 211,25 % de la BR 325 % de la BR 4,5 % du PMSS 160 % de la BR % de la BR 160 % de la BR 250 % de la BR 250 % de la BR 250 % de la BR 250 % de la BR 250 par œil monture : 8 % du PMSS verres-lentilles acceptés par la SS : 15 % du PMSS Remboursement limité à 1 équipementan 30 % du PMSS (limité à 2 prothèses par an) % de la BR Risques exclus : cures thermales. **Dans les limites prévues par le contrat. Délivrance d une prise en charge en cas d hospitalisation, sur demande de l assuré. Le plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) est celui du 1 er janvier de l année où les frais sont engagés. BR (base de remboursement SS) : montant sur lequel se base la Sécurité sociale pour effectuer son remboursement. TM (ticket modérateur) : part restant à la charge de l assuré. SS (Sécurité sociale). 09

10 ANNEXE 3 Montant des primes FoRMULE PRIME ANNUELLE F1 501 e F1 Bis 681 e F2 858 e de 60 à 65 ans 513 e de 66 à 69 ans 624 e F2 Bis 1 de 70 à 74 ans 726 e de 75 à 79 ans 816 e À compter de 80 ans 909 e F3 939 e F e F e 1 Le montant de la prime annuelle est déterminé en fonction de l âge de l assuré apprécié au 1 er janvier de l année. L assuré âgé de moins de 60 ans à l adhésion a une tarification identique à celle d un assuré de 60 ans. L assuré âgé d au moins 66 ans, souscrivant la formule 2 bis lors de son adhésion au RAMA, bénéficie, pendant un an, du montant de la prime fixé pour les assurés âgés de 60 à 65 ans inclus. 10

11 ANNEXE 4 Liste des coassureurs CoASSUREURS ALLIANZ AREAS AXA France GROUPAMA GAN VIE GENERALI VIE Groupe PREVOIR LA MONDIALE QUATREM SWISS LIFE Prévoyance et santé Les coassureurs sont soumis au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), sise 61 rue Taitbout Paris Cedex

12 Réf. : CE-BCAC-RAMA - Janvier Photos : Jupiter - GraphicPlus.fr D12142 BCAC 6, rue Émile Reynaud Paris Cedex 19

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