IMAGERIE DES HEMORRAGIES MENINGEES (3)

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1 IMAGERIE DES HEMORRAGIES MENINGEES (3) DEFINITION Hémorragie localisée aux espaces sous-arachnoïdiens du cerveau, et plus rarement aux espaces péri-médullaires. ETIOLOGIE fréquence : 5 habitants âge maximum : 4e - 5e décade 1. Lésions vasculaires : anévrysme artériel +++ angiome 2. Hémorragies méningées traumatiques 3. Hémorragies méningées médicales (hypertension) 4. Cause inconnue ANATOMO-PATHOLOGIE 1. Hémorragies méningées prédominant aux citernes de la base 2. Lésions cérébrales associées et inconstantes : (hémorragie cérébrale, nécrose cérébrale, hydrocéphalie aigûe)

2 CLINIQUE 1. Sujet jeune : début brutal avec céphalées et vomissements, douleurs méningées, photophobie 2. Evolution de l'hémorragie méningée : imprévisible sans séquelle décès

3 IMAGERIE MEDICALE 1. Examen tomodensitométrique Scanner en urgence fait le plus souvent le diagnostic positif en phase aiguë Examen de première intention sans injection de contraste Cet examen positif évite la ponction lombaire. En cas de négativité de l'examen tomodensitométrique, la ponction lombaire est indispensable a) Diagnostic positif La présence de sang dans le liquide céphalo-rachidien donne une image hyperdense spontanée des espaces sous-arachanoïdiens : citernes de la base, vallées sylviennes, sillons. Cette hyperdensité est fonction de l'abondance de l'hémorragie. Elle est fonction également de la date de la réalisation de l'examen TDM : 90 % des scanners sont positifs à J1, moins de 50 % sont positifs à J3. b) L injection de produit de contraste en urgence, n est pas indispensable pour le diagnostic d hémorragie méningée. Pour certains, l'angio TDM est utile pour le diagnostic de malformations vasculaires (anévrysme du polygone de Willis).

4 c) Diagnostic des complications éventuelles Un scanner initial permet de diagnostiquer : les hématomes intra-cérébraux ou intra-ventriculaires associés les hypodensités d œdème une dilatation ventriculaire par blocage d) Diagnostic de localisation du site hémorragique l'examen scannographique permet le plus souvent de suspecter une lésion vasculaire à proximité du maximum de saignement visible anévrysme sylvien : hémorragie maximale au niveau de la vallée sylvienne dans certains cas d'hémorragie diffuse, il n'est pas possible de prévoir le site de saignement initial e) Valeur pronostique de l'examen tomodensitométrique il existe une bonne corrélation entre l'importance de l'hyperdensité au scanner et l'importance du saignement sousarachnoïdien ou intra-cérébral l'examen TDM est un élément de surveillance des patients en phase aiguë Plus il y a de sang, plus l hyperdensité est abondante Plus le scan est fait tôt, plus il est positif

5 2. Artériographie a) L'artériographie reste le meilleur examen pour mettre en évidence la malformation vasculaire, responsable du saignement cet examen est réalisé dans un but pré-opératoire en urgence dans les 24 premières heures suivant l'accident hémorragique classiquement, il est nécessaire de visualiser les 4 axes artériels à destinée cérébrale et de multiplier les incidences (face - profil - 3/4) le siège de la lésion, les rapports vasculaires et la taille de la malformation seront appréciés et mesurés : - l'anévrysme artériel est la lésion la plus fréquente (50 %) - les localisations multiples sont présentes dans 10 à 20 % des cas - le siège des anévrysmes est sur le polygone de Willis l'artériographie permet de préciser l'existence ou non de vasospasme artériel dans certains cas, une autre cause de saignement peut être évoquée (thrombophlébite cérébrale), mais parfois aucune lésion ne peut être identifiée.

6 b) L'angiographie thérapeutique L'anévrysme peut être traité par voie endo-vasculaire (exclusion de l'axe porteur, exclusion de l'anévrysme par coils). Ces indications sont toujours discutées avec les neurochirurgiens. Actuellement, 50 % des anévrysmes sont traités par voie endovasculaire. c) Suivi artériographique Un deuxième bilan artériographique est effectué à J10 en cas de négativité du premier bilan. 3. Doppler Le doppler transcrânien est utilisé chez les patients : en neurochirurgie pendant la phase aiguë (8 jours) pour surveiller le vasospasme cérébral éventuel quotidiennement

7 4. IRM - Imagerie par Résonance Magnétique a) La place de l'imagerie par résonnance magnétique est discutée chez ces patients en phase aiguë : le diagnostic positif d'hémorragie méningée est plus difficile à faire en IRM : patient souvent agité le LCR hémorragique dans les 24 premières heures a des valeurs proches du parenchyme cérébral le diagnostic au scanner est facile en phase subaiguë le saignement des espaces méningés est visible (hypersignal en T1, modification de signal sur les séquences flair). complications éventuelles l'irm reste largement supérieure au scanner pour les complications tissulaires parenchymateuses cérébrales des hémorragies méningées : œdème, ischémie, hématomes.

8 b) Diagnostic étiologique en IRM - ARM La mise en évidence de malformations vasculaires de type anévrysmes ou de malformations artério-veineuses est facilement réalisable : Ces anévrysmes sont bien visibles sur les séquences fines en T2, ainsi que sur l'angio-mr. Cependant, certaines localisations anévrysmales sont difficilement analysables du fait de leur projection dans l'espace. L'angio-MR paraît particulièrement intéressante dans le dépistage des anévrysmes intra-crâniens asymptomatiques chez des patients à risque Parfois d autres causes seront retrouvées : cavernome

9 CONCLUSION L'hémorragie méningée est une affection fréquente grave. L'étiologie majeure est l'anévrysme artériel. le scanner permet le diagnostic positif en urgence du saignement et parfois de la malformation l'artériographie permet l'analyse de la malformation (anévrysme) et parfois le traitement la surveillance de ces patients se fait par scanner, artériographie, IRM ou doppler transcrânien notons l'importance et les possibilités de dépistage des anévrysmes asymptomatiques par l'angio-irm

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