Conditions générales

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1 Conditions générales au 1 er janvier Résumé des statuts de la Mutuelle votés par l Assemblée Générale Extraordinaire du 15 juin Montants mensuels des cotisations, toutes taxes comprises. Tranches d âge (1) Affiliés aux produits Hospitalia : Avant le 01/01/1994 ou affiliés, après cette date, à l âge de moins de 46 ans (2) moins de 18 ans 2,79 EUR 3,94 EUR 6,57 EUR de 18 à 24 ans 3,14 EUR 4,82 EUR 6,75 EUR de 25 à 49 ans 8,05 EUR 12,46 EUR 13,82 EUR de 50 à 59 ans 10,75 EUR 15,39 EUR 19,90 EUR 60 ans et plus 18,51 EUR 26,61 EUR 31,24 EUR Après le 01/01/1994, âgés entre 46 et 49 ans (2) 46 à 49 ans (+ 5 %) 8,46 EUR 13,09 EUR 14,51 EUR 50 à 59 ans (+ 5 %) 11,29 EUR 16,16 EUR 20,90 EUR 60 ans et plus (+ 5 %) 19,44 EUR 27,94 EUR 32,80 EUR Après le 01/01/1994, âgés entre 50 et 54 ans (2) 50 à 59 ans (+ 10 %) 11,83 EUR 16,93 EUR 21,89 EUR 60 ans et plus (+ 10 %) 20,36 EUR 29,27 EUR 34,36 EUR Après le 01/01/1994, âgés entre 55 et 59 ans (2) 55 à 59 ans (+ 50 %) 16,13 EUR 23,09 EUR 29,85 EUR 60 ans et plus (+ 50 %) 27,78 EUR 39,92 EUR 46,86 EUR Après le 01/01/1994 ou transférés d Hospitalia vers Hospitalia Plus, âgés entre 60 et 64 ans (2) 60 ans et plus (+ 70 %) 31,47 EUR 45,23 EUR (1) Ces montants s ajoutent à ceux d Hospitalia ou d Hospitalia Plus. (2) A la date de début de l affiliation. HOSPITALIA CONTINUITE, page 6. Hospitalia est le nom déposé de la Mutuelle Entraide Hospitalisation. Agréée par A.R. du 14 mai 1981 (M.B. du 19 juin 1981) sous le n 780/01 Siège social : Rue Saint-Hubert, BRUXELLES - N d entreprise :

2 DEFINITIONS 1. Par MUTUELLE, il faut entendre la MUTUELLE ENTRAIDE HOSPITALISATION, couramment dénommée HOSPITALIA, et reconnue par A.R. du 14 mai (M.B. du 19 juin 1981). 2. L affilié est la personne dont l identité est mentionnée sur la demande d affiliation. Il peut opter pour une couverture de base (HOSPITALIA) ou étendue (HOSPITALIA PLUS). En complément d HOSPITALIA ou d HOSPITALIA PLUS, il peut également opter pour HOSPITALIA AMBULATOIRE. 3. La NOMENCLATURE est celle existant en matière d assurance maladie-invalidité obligatoire (A.R. du 14 septembre 1984 et modifications ultérieures). 4. Est à considérer comme HOSPITALISATION : tout séjour comportant au moins une nuit et l hospitalisation de jour dans un établissement hospitalier, c est-à-dire un établissement reconnu comme tel par le Ministère de la Santé Publique où il est fait usage des moyens de diagnostic et thérapeutiques scientifiquement éprouvés. 5. La locution PRESTATIONS DE SOINS fait référence à la liste des prestations contenues dans la Nomenclature. 6. Par PRODUITS PHARMACEUTIQUES, il convient d entendre toute spécialité pharmaceutique enregistrée auprès du Ministère de la Santé publique en vertu de l article 6 de la loi du 25 mars 1964 et de l A.R. du 3 juillet 1969, modifié par les arrêtés ultérieurs. 7. Par IMPLANTS, dispositifs médicaux et fournitures diverses, on entend tout ce qui est reconnu réglementairement. 8. Un ACCIDENT est un événement soudain et indépendant de la volonté de la personne assurée causant une lésion corporelle dont la cause ou l une des causes se situe en dehors de l organisme. Cet accident doit avoir entraîné des lésions traumatiques dont le traitement est de nature telle qu il est couvert par les présentes dispositions. 9. Par NOTE D HOSPITALISATION et NOTE D HONORAIRES, on entend les documents prévus par l article 9 septies-bis, paragraphe 1 de l Arrêté Royal du 24 décembre 1963 portant règlement des prestations de santé en matière d assurance obligatoire soins de santé et indemnités. 10. Par CAS D HOSPITALISATION, on entend le séjour d un patient compris entre la date d admission dans un établissement hospitalier et la date de sortie de ce même établissement. 11. Par QUITTANCE, on entend le document utilisé par la mutualité dans le cadre du règlement financier de l intervention de l assurance obligatoire au membre ayant été soumis au paiement des prestations hors du cadre du tiers payant. 12. Par SOINS AMBULATOIRES, on entend les soins prodigués en dehors d une hospitalisation, telle que définie au point 4 ci-dessus. ADMISSION Toute personne ne peut s affilier à la Mutuelle et le rester que si elle est affiliée en assurance obligatoire à l une des 9 sections suivantes : 501 : OZ : Mutualité Professionnelle et Libre de la Région Wallonne : Euromut : Freie Krankenkasse : Sécurex : Partena OZV : Partenamut : Munalux : VNZ sauf exceptions statutaires (consultez nos sections). Les enfants considérés comme à charge du ménage et le conjoint ou cohabitant doivent également s affilier dans le cadre de la même couverture HOSPITA- LIA, HOSPITALIA PLUS et HOSPITALIA AMBULA- TOIRE, sauf s ils bénéficient déjà d une assurance hospitalisation du type frais réels. La limite d âge pour l affiliation est fixée à 64 ans pour HOSPITALIA et HOSPITALIA PLUS. Elle est fixée à 59 ans pour HOSPITALIA AMBULA- TOIRE. Toute personne, s étant désaffiliée, ne peut se réaffilier à la Mutuelle avant une période de trois années suivant la date de désaffiliation, sauf en cas de départ à l étranger pour motif professionnel dûment prouvé ou lorsque cette personne était couverte entretemps par une assurance hospitalisation de groupe de son employeur. DEBUT, DUREE ET FIN DE LA GARANTIE 1. Est affilié celui qui s est vu reconnaître le droit aux prestations de la Mutuelle, moyennant le paiement d une cotisation. 2. A cet effet, le document Demande d affiliation et le Questionnaire Médical dûment complétés doivent être remis à la Mutuelle. 3. L affiliation prend cours le 1er jour du mois suivant celui au cours duquel l affilié a envoyé ou remis ces documents, si la demande est acceptée par le Conseiller Médical et si la première cotisation est reçue par la Mutuelle, pour chaque affilié au plus tard le dernier jour du 6ème mois qui suit la date d affiliation. L affiliation d un nouveau-né ou d un enfant adopté de moins de trois ans, non dispensé de stage (cf. stages, point 2, page 3), prend cours le premier jour du mois qui suit sa naissance ou son adoption, à condition que la demande d affiliation et le questionnaire médical soient envoyés ou remis avant la fin du 3ème mois qui suit la naissance ou son adoption, et que la première cotisation soit perçue par la Mutuelle au plus tard le dernier jour du 6ème mois qui suit la date d affiliation. Le paiement spontané d une cotisation sans y avoir été invité ne vaut pas affiliation. En cas de non-respect du délai de 6 mois énoncé ci-avant, cette cotisation sera remboursée et une nouvelle procédure d affiliation devra être entreprise. 4. Si, sur base du questionnaire médical, le Conseiller Médical demande une information complémentaire avant de statuer sur la demande d affiliation, le candidat dispose de 45 jours pour y donner suite. Si ce délai est respecté et si le Conseiller Médical accepte l affiliation, celle-ci prend cours selon les règles définies ci-avant. Si ce délai n est pas respecté, l affiliation prend cours, en cas d acceptation par le Conseiller Médical, le 1er jour du mois de la réception des renseignements complémentaires demandés moyennant respect des délais de paiement. Toutefois, si ce délai dépasse 90 jours, une nouvelle procédure d affiliation devra être entreprise. 5. La décision d acceptation ou de refus d affiliation est communiquée par lettre au candidat à l affiliation. Pour le candidat accepté, la lettre détaillera pour chaque affilié mentionné sur la demande d affiliation le montant et la date du paiement de la première cotisation, et la date de prise de cours de l affiliation. 6. La durée de la couverture est illimitée sous réserve 2 des points suivants : - l affilié peut mettre fin à la couverture par envoi de sa démission. Celle-ci devient effective le 1er jour du trimestre qui suit la notification, et ce quelle que soit la périodicité des paiements. Les cotisations excédentaires seront remboursées; - la Mutuelle peut exclure un affilié suite à un préjudice causé volontairement à ses intérêts et notamment en cas de déclarations mensongères, réticences ou de fraude dans l introduction des demandes de remboursement, ou pour refus de se conformer aux présentes dispositions; - cependant, la Mutuelle ne peut mettre fin à l affiliation au cas où il y aurait intervention (unique ou multiple) et ne peut pas invoquer des règles d âge limite. TRANSFERTS D AFFILIATION D HOSPITALIA VERS HOSPITALIA PLUS Tout membre affilié dans le cadre d HOSPITALIA peut demander son transfert vers HOSPITALIA PLUS s il est âgé de moins de 65 ans, moyennant la remise d une demande de transfert et d un questionnaire médical. Le membre accepté sera tenu d accomplir un nouveau stage dans le cadre d HOSPITALIA PLUS. Il continuera toutefois à bénéficier, durant la période de stage d HOSPITALIA PLUS, des remboursements prévus par HOSPITALIA, pour autant que la période de stage d HOSPITALIA ait été intégralement accomplie. Le transfert d HOSPITALIA vers HOSPITALIA PLUS sera refusé au membre qui aura déjà procédé à un tel transfert au cours des cinq dernières années précédant la demande de transfert. D HOSPITALIA PLUS VERS HOSPITALIA Tout membre affilié dans le cadre d HOSPITALIA PLUS peut, à tout moment, demander son transfert vers HOSPITALIA au 1er jour du mois qui suit la remise de la demande de transfert, sans aucune autre condition, moyennant un stage d une durée égale au prorata du nombre de mois qui reste éventuellement à courir pour accomplir le stage dans le cadre d HOSPITALIA PLUS. AFFILIATION COMPLEMENTAIRE A HOSPITALIA AMBULATOIRE Tout membre âgé de mois de 60 ans, affilié dans le cadre d HOSPITALIA ou d HOSPITALIA PLUS,peut demander son affiliation à la couverture complémentaire HOSPITALIA AMBULATOIRE moyennant la remise d une demande de transfert et d un questionnaire médical. Le membre accepté sera tenu d accomplir un nouveau stage dans le cadre d HOSPITALIA AMBULATOIRE. La souscription de cette couverture complémentaire sera refusée au membre qui aura déjà procédé à une telle demande au cours des cinq dernières années. Tout membre affilié dans le cadre d HOSPITALIA AMBULATOIRE pourra demander la suppression de cette couverture. La suppression sera effective le 1er jour du trimestre suivant celui au cours duquel elle a été notifiée. STAGES 1. Conditions générales Avant de pouvoir bénéficier des interventions de la Mutuelle, un stage est prévu. Celui-ci débute à la date d affiliation.

3 Il est de 6 mois en règle générale, de 12 mois pour une affiliation ou un transfert vers HOSPITALIA PLUS à partir de 60 ans, et de 10 mois en cas d accouchement. La Mutuelle n intervient pas pour une hospitalisation ayant débuté pendant le stage. 2. Dispense de stage Si un des parents est affilié à la Mutuelle à une date d affiliation précédant celle de la naissance ou de l adoption, le nouveau-né est couvert dès sa naissance et l enfant adopté de moins de trois ans dès la date de son adoption, sans questionnaire médical, moyennant la remise d une copie de l acte de naissance ou d adoption avant la fin du 3ème mois qui suit sa naissance ou son adoption, et à condition que la première cotisation soit perçue au plus tard le dernier jour du 6ème mois qui suit la date d affiliation. 3. Suspension A la demande de l affilié, les droits et obligations statutaires peuvent être suspendus pour des motifs justifiés (détachement à l étranger, départ dans un pays de l Espace Economique Européen pour motif professionnel, détention). Ces droits et obligations reprennent leurs effets à partir du 1er jour du mois qui suit la demande de l affilié de mettre fin à cette période de suspension et à condition qu il en fasse la demande dans les 90 jours qui suivent la fin du motif de la suspension et qu il s acquitte de sa cotisation dans les 15 jours de la demande de paiement par la Mutuelle. 4. Dérogation au stage en cas d accident La Mutuelle intervient pour toute hospitalisation et tout soin ambulatoire étant la résultante d un accident ayant entraîné des lésions traumatiques dont le traitement est de nature telle qu il est couvert par les dispositions du présent document à condition que l accident soit postérieur à la date d acceptation de l affiliation. Cette intervention est subordonnée à l avis favorable du Conseiller Médical de la Mutuelle. 5. Dérogation au stage pour les assurances hospitalisation du type frais réels La Mutuelle intervient pour les nouveaux affiliés âgés de moins de 60 ans à la date d affiliation établissant, sur base de documents probants, qu ils étaient couverts jusqu à la date de leur affiliation auprès de la Mutuelle Hospitalia, et depuis 6 mois, par une assurance soins ambulatoires similaire ou par une assurance hospitalisation similaire de type frais réels, c est-à-dire une assurance dont les remboursements sont effectués sur base des coûts réels repris sur la facture d hospitalisation; par opposition à une assurance qui intervient de manière forfaitaire. Par dérogation à ce qui est dit ci-dessus, le stage prévu au point 1, pour le remboursement des frais en cas d accouchement reste d application. REMBOURSEMENTS D HOSPITALIA ET D HOSPITALIA PLUS Les remboursements sont déterminés sur base de la couverture choisie par l affilié : HOSPITALIA ou HOSPITALIA PLUS. Si aucune distinction n est faite entre les deux couvertures, les interventions ci-dessous s appliquent à chacune d elle. INTERVENTIONS POUR LES HOSPITALISATIONS EN BELGIQUE 1. L intervention est due en cas d hospitalisation dans un service agréé, soit les suivants : Nouveautés 2006 Nouveautés (n) section des soins néonatals non intensifs 21 (C) service de diagnostic et de traitement chirurgical 22 (D) service de diagnostic et de traitement médical 23 (E) service de pédiatrie 24 (H) service d hospitalisation simple 24 (H*) service d hospitalisation mixte C + D 25 (L) service des maladies contagieuses 26 (M) service de maternité 27 (N) service des prématurés et des nouveau-nés débiles 29 service de traitement des grands brûlés 34 service psychiatrique pour enfants 37 neuropsychiatrie (jour et nuit) 41 service psychiatrique (jour et nuit) 49 (I) service de soins intensifs (Pour les établissements qui ne renseignent pas les lits I séparément, ceux-ci sont compris en C ou en D) et dans les limites prévues page 4 : 30 (G) service de gériatrie 61 à 66 (S) service des spécialités L intervention en services 34, 37 et 41 est limitée à 10 jours par an pour HOSPITALIA et à 15 jours par an pour HOSPITALIA PLUS. 2. Les interventions en matière de prestations ne sont octroyées que conformément aux règles d application de la Nomenclature. 3. En cas d hospitalisation complète en chambre commune ou à deux lits : - HOSPITALIA rembourse intégralement les frais réellement supportés relatifs aux points 4.1 à ci-après. - HOSPITALIA PLUS rembourse intégralement le montant de la facture d hospitalisation. 4. En cas d hospitalisation en chambre particulière, les interventions suivantes sont prévues : 4.1. Intervention dans les suppléments de chambre, en surplus de la quote-part personnelle dans le prix de journée d entretien : - HOSPITALIA rembourse le supplément de chambre facturé à concurrence de maximum 75 EUR par jour; - HOSPITALIA PLUS rembourse l intégralité des frais de séjour Remboursement des frais de séjour du père ou de la mère auprès de son enfant hospitalisé, âgé de moins de 12 ans, à concurrence de maximum 25 EUR par jour Remboursement des produits pharmaceutiques, en milieu hospitalier Remboursement des forfaits admission et des quotes-parts personnelles et forfaits journaliers - légalement à charge du bénéficiaire - figurant à la colonne intervention personnelle patient de la note d hospitalisation et de la note d honoraires Intervention dans les suppléments d honoraires. - HOSPITALIA rembourse maximum 100 % de l intervention à charge de la mutualité. - HOSPITALIA PLUS rembourse maximum 300 % de l intervention à charge de la mutualité Implants, fournitures diverses et dispositifs médicaux : HOSPITALIA intervient dans les suppléments à charge du patient pour toutes les fournitures de la 3 Nouveautés 2006 Amélioration 2006 nomenclature relevant de la compétence des orthopédistes, bandagistes et fournisseurs d implants à concurrence de 100 % de l intervention réelle de l assurance obligatoire. Cette intervention est limitée à un montant maximum de EUR par cas d hospitalisation HOSPITALIA PLUS intervient dans les suppléments à charge du patient pour les fournitures diverses, à concurrence de 300 % de l intervention réelle de l assurance obligatoire. Pour les fournitures ne donnant pas lieu à une intervention de l assurance obligatoire, le remboursement s effectue à concurrence du prix facturé HOSPITALIA PLUS rembourse les frais à charge du patient pour les implants et les dispositifs médicaux à concurrence du prix réel facturé pour autant que ce montant soit identifiable comme étant le prix facturé pour un implant HOSPITALIA et HOSPITALIA PLUS remboursent les tickets modérateurs relatifs aux consultations et visites des médecins généralistes et spécialistes, aux actes techniques médicaux, à la biologie clinique, à l imagerie médicale et à la médecine interne effectués en ambulatoire dans le service des urgences (le même jour que celui de l admission dans le même hôpital) précédant une période d hospitalisation en Belgique et pour autant que ces soins aient été prodigués en relation directe avec l hospitalisation qui a suivi. 5. HOSPITALIA PLUS octroie une intervention de 6,50 EUR par jour aux affiliés ayant séjourné dans une maison d accueil hospitalière ou un hôtel de soins dans le cadre d une hospitalisation. 6. HOSPITALIA PLUS rembourse la fertilisation in vitro, avec un maximum de 500 EUR par année civile en chambre particulière. 7. HOSPITALIA PLUS intervient dans les soins néonatals, après l hospitalisation, à concurrence de 20 EUR par jour pendant 7 jours maximum, à partir du lendemain de la date de sortie de l hôpital. 8. En cas d hospitalisation d au moins une nuit, HOS- PITALIA PLUS intervient dans les frais réellement supportés pour le transport urgent (service 100/112) vers l hôpital à concurrence de maximum 250 EUR par année civile, après toute autre intervention, sauf celle prévue par l assurance complémentaire des mutualités. 9. En cas d accouchement à domicile, la Mutuelle intervient à concurrence d un forfait unique pour couvrir tous les frais y relatifs, y compris les soins donnés avant et après l accouchement (30 jours après pour HOSPITALIA et 30 jours avant et 90 jours après pour HOSPITALIA PLUS), à raison de 200 EUR pour HOSPITALIA et 250 EUR pour HOSPITALIA PLUS. 10. HOSPITALIA et HOSPITALIA PLUS remboursent les acomptes légaux versés à l hôpital sur présentation d une pièce justificative de l hôpital prouvant le paiement de tels acomptes, à condition que l affilié puisse bénéficier des interventions de la Mutuelle. S il s avère à posteriori que l hospitalisation ne peut être couverte ou si le montant de l acompte est supérieur à l intervention de la Mutuelle ou si le membre ne présente pas sa facture, les sommes indues seront récupérées. 11. Garantie maladies graves HOSPITALIA PLUS intervient dans les soins de santé

4 Amélioration 2006 dispensés en dehors d une hospitalisation pour les 16 maladies graves suivantes : cancer, leucémie, maladie de Parkinson, maladie de Hodgkin, maladie d'alzheimer, sida, tuberculose, sclérose en plaques, sclérose latérale amyotrophique, méningite cérébrospinale, poliomyélite, dystrophies musculaires progressives, encéphalite, tétanos, mucoviscidose, maladie de Crohn après accord du Conseiller Médical et à concurrence d un plafond maximum de EUR par maladie grave. Les soins de santé doivent être exposés en Belgique, médicalement nécessaires, ordonnés par un médecin, repris dans la nomenclature, en relation directe avec la maladie grave et prodigués durant la période de reconnaissance, telle qu accordée par le Conseiller Médical. Cet accord doit être préalablement demandé au Conseiller Médical sur base d une attestation médicale spécifiant le diagnostic de la maladie grave. La 1 ère période de six mois accordée par le Conseiller Médical débute le jour de cette attestation médicale. Cet accord peut être renouvelé par période de six mois pour la même maladie directement ou non à la suite de la 1 ère période. La garantie maladies graves n est acquise que pour autant qu elle n ait pas été diagnostiquée avant le 1er janvier 2004, date d entrée en vigueur de cette garantie, ou préalablement à l affiliation. L affilié doit remettre toutes les pièces justificatives ou une copie de celles-ci, pour obtenir les avantages suivants de cette garantie : Les consultations et visites de médecins généralistes et spécialistes, les actes techniques médicaux, l imagerie médicale, la radio et radiumthérapie, la médecine nucléaire, la médecine interne, la dermatovénérologie, la physiothérapie, la biologie clinique, les suppléments d urgence, la bandagisterie, l orthopédie, l optique, l acoustique, l anatomopathologie, la génétique, les prestations spéciales, la kinésithérapie, les soins infirmiers, la logopédie, les radio-isotopes et la rééducation cardiaque sont remboursés à concurrence de 50 % des tickets modérateurs Les produits pharmaceutiques allopathiques et préparations magistrales sur prescription médicale sont remboursés à concurrence de 50 % du prix réellement payé par le patient s il y a intervention de l assurance obligatoire La location de matériel médical est remboursée, après intervention éventuelle de l assurance complémentaire des mutualités. INTERVENTIONS POUR LES HOSPITALISATIONS DE JOUR EN BELGIQUE Le remboursement est intégral.toutefois, pour HOS- PITALIA, en chambre particulière, les frais divers sont remboursés à concurrence de max. 25 EUR. INTERVENTIONS POUR LES HOSPITALISATIONS A L ETRANGER En cas d hospitalisation à l étranger, l intervention destinée à couvrir les frais réellement supportés s élève pour : - HOSPITALIA à max. 200 EUR par jour; - HOSPITALIA PLUS à max. 360 EUR par jour; et ce, en complément de l intervention de l assurance obligatoire selon le tarif belge ou du pays où l hospitalisation s est déroulée. L hospitalisation de jour (one-day clinic) n est pas couverte à l étranger. Amélioration 2006 INTERVENTIONS EN SERVICES 30 (Gériatrie) et 61 à 66 (Spécialités) - HOSPITALIA intervient dans les frais conformément aux règles générales décrites ci-dessus, à concurrence des 20 premiers jours maximum en cas de séjour dans un service G ou S, par cas d hospitalisation, même en cas de transfert entre eux. En cas de nouvelle hospitalisation en service G ou S, la Mutuelle n interviendra, que pour autant qu un délai de 6 jours calendrier, minimum, se soit écoulé depuis la fin de l hospitalisation précédente. Toutefois, lorsque ce délai n est pas écoulé, la Mutuelle interviendra pour le solde des 20 jours non remboursés lors de l hospitalisation précédente. - Pour HOSPITALIA PLUS, les restrictions en service G et S ci-dessus ne sont pas d application. INTERVENTIONS PREHOSPITALIERES Les soins préhospitaliers doivent être dispensés en Belgique et se rapporter à une hospitalisation, intervenue en Belgique, couverte par les présentes conditions générales. - Pour HOSPITALIA aucune intervention n est prévue, sauf dans le service des urgences (voir point 4.7. à la page 3). - L intervention d HOSPITALIA PLUS vise : le remboursement à 50 % des quotes-parts personnelles dans le coût des produits pharmaceutiques et préparations magistrales remboursables dans le cadre de l assurance maladie s ils font l objet d une prescription médicale d un médecin et s ils ont été délivrés dans les 30 jours précédant l hospitalisation, pour autant qu ils soient en relation directe avec celle-ci; la couverture des tickets modérateurs afférents aux soins préthospitaliers, étayés par une quittance, suivant les limitations prévues ci-après et à condition qu elle soit intervenue pour l hospitalisation visée. Par soins préhospitaliers, il convient d entendre les consultations et visites des médecins généralistes et spécialistes, les actes techniques médicaux, l imagerie médicale, la radio et radiumthérapie, la médecine nucléaire, la médecine interne, la dermato-vénérologie, la biologie clinique, les suppléments d urgence, l anatomopathologie, les accoucheuses, la kinésithérapie, les radio-isotopes, effectués en ambulatoire pendant la période de 30 jours précédant une période d hospitalisation et pour autant que ces soins aient été prodigués en relation directe avec l hospitalisation qui a suivi. Si la période de 30 jours précédant l hospitalisation prise en charge par HOSPITALIA PLUS coïncide avec une période de soins posthospitaliers, l affilié a droit au remboursement le plus avantageux. Les soins préhospitaliers sont exclus avant un séjour en services 30 (gériatrie), 34, 37 et 41 (psychiatrie) et services 61 à 66 (spécialités), ainsi qu avant un accouchement à domicile. INTERVENTIONS POSTHOSPITALIERES Les soins posthospitaliers doivent être dispensés en Belgique et avoir été prodigués en relation directe avec l hospitalisation, intervenue en Belgique, couverte par les présentes conditions générales. - L intervention d HOSPITALIA vise la couverture des tickets modérateurs afférents aux soins posthospitaliers suivant les limitations prévues ci-après et à condition qu elle soit intervenue pour l hospitalisation visée. 4 Amélioration 2006 Par soins posthospitaliers, il convient d entendre les actes techniques médicaux (à l exclusion des consultations, visites et avis), l imagerie médicale, la radio et radiumthérapie, la médecine nucléaire, la médecine interne, la dermato-vénérologie, la physiothérapie, la biologie clinique, les suppléments d urgence, l anatomopathologie, les accoucheuses, la kinésithérapie, les soins infirmiers, les radio-isotopes, la rééducation cardiaque tels que définis à la nomenclature et prodigués en Belgique. Ces actes techniques et soins doivent avoir été effectués dans les 30 jours suivant la période d hospitalisation et être en relation directe avec celle-ci. Les séances de kinésithérapie, de physiothérapie et de rééducation cardiaque sont limitées à 20 et doivent avoir été effectuées dans les 90 jours suivant la période d hospitalisation. Les soins posthospitaliers sont exclus après un séjour en services 30 (gériatrie), 34, 37 et 41 (psychiatrie) et services 61 à 66 (spécialités), ainsi qu après un accouchement à domicile. - L intervention d HOSPITALIA PLUS vise : le remboursement à 50 % des quotes-parts personnelles dans le coût des produits pharmaceutiques et préparations magistrales remboursables dans le cadre de l assurance maladie s ils font l objet d une prescription médicale d un médecin et s ils ont été délivrés dans les 90 jours qui suivent l hospitalisation, pour autant qu ils soient en relation directe avec celle-ci; la couverture des tickets modérateurs afférents aux soins posthospitaliers, étayés par une quittance, suivant les limitations prévues ci-après et à condition qu elle soit intervenue pour l hospitalisation visée. Par soins posthospitaliers, il convient d entendre les consultations et visites des médecins généralistes et des médecins spécialistes, les actes techniques médicaux, l imagerie médicale, la radio et radiumthérapie, la médecine nucléaire, la médecine interne, la dermato-vénérologie, la physiothérapie, la biologie clinique, les suppléments d urgence, l anatomopathologie, les accoucheuses, la kinésithérapie, les soins infirmiers, la logopédie, les radio-isotopes, la rééducation cardiaque effectués en ambulatoire pendant la période de 90 jours qui suit une hospitalisation et pour autant que ces soins aient été prodigués en relation directe avec celle-ci. Les séances de kinésithérapie, de physiothérapie et de rééducation cardiaque sont limitées à 30 et doivent avoir été effectuées dans les 90 jours qui suivent la période d hospitalisation. Si la période des soins posthospitaliers prise en charge par HOSPITALIA PLUS coïncide avec une période de soins préhospitaliers, le membre a droit au remboursement le plus avantageux. Les soins posthospitaliers sont exclus après un séjour en services 30 (gériatrie), 34, 37 et 41 (psychiatrie) et services 61 à 66 (spécialités), ainsi qu après un accouchement à domicile. PLAFOND ANNUEL - Dans le cadre d HOSPITALIA, le total des interventions de la Mutuelle est limité à EUR par personne affiliée et par année civile durant laquelle les prestations donnant droit à cette intervention ont été effectuées.

5 - Dans le cadre d HOSPITALIA PLUS, il n existe aucun plafond d intervention. REMBOURSEMENTS D HOSPITA- LIA AMBULATOIRE Honoraires médicaux - Consultations - Visites - Prestations techniques En dehors d une période d hospitalisation la Mutuelle rembourse : les consultations et visites des médecins généralistes et des médecins spécialistes, les actes techniques médicaux, l imagerie médicale, la radio et la radiumthérapie, la médecine nucléaire, la médecine interne,la dermato-vénérologie,la physiothérapie,la biologie clinique, les suppléments d urgence, la bandagisterie, l orthopédie, l optique, l acoustique, l anatomopathologie, la génétique, les accoucheuses, les prestations spéciales, la dentisterie, la kinésithérapie, les soins infirmiers, la logopédie, les radio-isotopes, la rééducation cardiaque pour autant qu il y ait une intervention de l assurance obligatoire soins de santé et indemnités, à concurrence de 50 % du ticket modérateur. Le calcul des interventions s effectue exclusivement sur base des codes médicaux de la nomenclature officielle, codes que les prestataires de soins sont tenus d indiquer sur les attestations de soins délivrées aux patients. Documents justificatifs à fournir Pour les membres affiliés auprès de la même section en assurance obligatoire et à la Mutuelle, les interventions de celle-ci se règlent sur production des attestations de soins donnés, simultanément avec celles octroyées dans le cadre de l assurance maladie-invalidité. Pour les autres membres, les interventions sont payées sur base d une photocopie des attestations de soins donnés, accompagnée d une preuve originale de remboursement de l assurance maladie-invalidité. Frais pharmaceutiques déboursés hors milieu hospitalier Lorsqu ils ont fait l objet d une prescription médicale d un médecin ou d un dentiste agréé, les produits pharmaceutiques et les préparations magistrales sont remboursés à raison de 50 % du prix réellement payé par le patient. Ne donnent lieu à aucun remboursement de la Mutuelle : - les médicaments homéopathiques, diététiques et d hygiène; - les produits à effet non thérapeutique vendus en pharmacie tels que : les aliments, boissons, savons, sels, dentifrices, etc. - la phytothérapie. Documents justificatifs à fournir Remise à la Mutuelle d une Attestation de prestations pharmaceutiques remboursables dans le cadre d une assurance complémentaire du pharmacien, dûment complétée par le pharmacien et contresignée par l affilié. Prothèses Pour autant qu il y ait prescription médicale, la Mutuelle intervient dans les limites et conditions suivantes : 1. Prothèses dentaires non délivrées en milieu hospitalier Les prothèses sont remboursées dans les limites suivantes, qu il y ait ou non intervention légale : a) Prothèse complète - supérieure ou inférieure : 310 EUR au max. par prothèse, avec un délai de renouvellement fixé à 5 ans. b) Prothèse partielle - par dent : 18 EUR au max; - par plaque de base : 35 EUR au max; - par crochet : 13 EUR au max. L intervention de la Mutuelle est limitée à 124 EUR par année civile. c) Autres prothèses dentaires telles que bridges, dents à pivot, couronnes, adjonction de dents à une prothèse existante : 124 EUR au max. par année civile. 2. Prothèses ophtalmologiques Qu il y ait ou non intervention légale, les verres et lentilles de contact, à l exclusion des montures de lunettes et des lunettes solaires, sont remboursés à concurrence de 124 EUR au maximun par année civile. 3. Autres Pour les appareils auditifs, semelles orthopédiques, perruques, prothèses mammaires, gouttières et implants dentaires, sans but purement esthétique, couverts par une prescription ou un certificat délivré par un médecin spécialisé, l intervention de la Mutuelle est limitée à 124 EUR au maximum par année civile. Documents justificatifs à fournir pour les prothèses Remise à la Mutuelle d un formulaire Hospitalia intitulé Prothèses - Demande d intervention dûment complété par le prestataire et contresigné par l affilié. Pour les prothèses ophtalmologiques et autres prothèses, joindre : - la prescription médicale et - la facture originale de l opticien ou du prothésiste. Cumul de remboursements Les remboursements prévus par HOSPITALIA AMBULATOIRE peuvent être cumulés avec les remboursements pré/posthospitaliers et avec les remboursements de la garantie maladies graves tels que décrits dans les présentes conditions générales. Le cas échéant, le remboursement ne peut en aucun cas excéder le montant de la garantie couverte et à fortiori le montant réellement facturé au membre. ASSISTANCE EN BELGIQUE La Mutuelle offre les services d assistance, ci-après, aux affiliés d HOSPITALIA et d HOSPITALIA PLUS qui ont droit à l intervention de la Mutuelle dans le cadre d une hospitalisation ou d une hospitalisation de jour en Belgique et qui ont terminé leur stage. Ces services sont offerts sur simple appel à la Centrale d Assistance de la Mutuelle, accessible 24 heures sur 24, tél. : 02/ Pour bénéficier de ces services, vous mentionnerez votre numéro d affiliation à la mutualité auprès de laquelle vous avez souscrit HOSPITALIA ou HOSPITALIA PLUS. 1 Garde-malade après une hospitalisation de jour La Mutuelle organise, dans les 24 heures, et prend en charge les frais de mise en place d une garde-malade au profit de l affilié isolé hospitalisé de jour durant la nuit qui suit directement cette hospitalisation de jour, durant 12 heures maximum, entre 19 heures et 8 heures. Pour bénéficier de ce service, l affilié isolé doit : 5 - fournir à la garde-malade une attestation médicale du médecin traitant l hospitalisation de jour qui stipulera qu une hospitalisation de jour a été réalisée et qu une garde, ne nécessitant pas de soins infirmiers, est requise; - disposer d un téléphone. 2 Garde d enfants à domicile La Mutuelle organise, dans les 24 heures, et prend en charge les frais de garde des enfants de l affilié, âgés de 3 mois à 14 ans, dans l une des trois situations suivantes : 1) Si l affilié est hospitalisé pour une durée supérieure à deux jours, à la suite d un accident ou d une maladie soudaine et imprévisible, la Mutuelle intervient dans la garde de ses enfants pendant la première nuit qui suit cette hospitalisation, soit entre 19 heures et 8 heures, si aucune autre personne ne peut s en charger. Cette garde est également accordée durant maximum 5 jours ouvrables, du lundi au samedi, entre 8 heures et 19 heures, à concurrence de maximum 10 heures par jour, pendant que le conjoint exerce son activité professionnelle. 2) En cas d accouchement remboursé par la Mutuelle, celle-ci intervient dans la garde des enfants durant maximum 3 jours ouvrables situés pendant le séjour à l hôpital de la mère, du lundi au samedi, à concurrence de maximum 10 heures par jour et ce, pendant que le père exerce son activité professionnelle. 3) En cas d accouchement remboursé par la Mutuelle, celle-ci intervient dans la garde des enfants durant maximum 3 jours ouvrables, situés directement après un court séjour (maximum 2 nuits) à l hôpital de la mère, du lundi au samedi, à concurrence de maximum 10 heures par jour, pendant que le père exerce son activité professionnelle. Les interventions prévues aux points 2) et 3) ci-avant ne sont pas cumulables. Cette garde est destinée à assurer une présence attentive auprès de maximum 3 enfants et à effectuer les tâches normalement assurées par la mère ou le père de famille, à l exclusion des travaux ménagers et des transports entre l école et le domicile. EXCLUSIONS GENERALES (*) Ne sont pas couverts, les frais d hospitalisation et de soins afférents à une maladie ou un accident : - résultant de faits de guerre; toutefois la garantie reste acquise pendant 14 jours après le début des hostilités si l affilié a été surpris par le déclenchement d un état de guerre au cours d un voyage en pays étranger; - résultant de la pratique d un sport rémunéré y compris l entraînement; - survenant à la suite d émeutes, de troubles civils, de tous actes de violence collectifs d inspiration politique, idéologique ou sociale, accompagnés ou non de rébellion contre l autorité ou tous pouvoirs concédés, sauf la preuve à apporter par l affilié qu il ne prenait pas part active et volontaire à ces événements; - survenant lorsque l affilié se trouve sous l influence de stupéfiants, hallucinogènes ou autres drogues; - résultant de la participation volontaire à un crime ou à un délit; - résultant d un fait intentionnel de l affilié sauf en cas de sauvetage de personnes ou de biens, ou résultant de l aggravation volontaire du risque par l affilié;

6 - résultant d ivresse, d alcoolisme ou de toxicomanie; - résultant de réactions nucléaires; - résultant d une affection préexistante ou d un accident antérieur à la date de l affiliation à moins que l affilié l ait mentionné sur le questionnaire médical et qu il ait été accepté par le Conseiller Médical. (*) Pour toutes les couvertures et types de chambres. PRESTATIONS NON COUVERTES (*) La Mutuelle n intervient pas : - pour les produits de toilette, les produits cosmétiques, les produits alimentaires, les vins, les eaux minérales, les dépenses de confort (téléphone, télévision, fleurs,...), sauf dans le cadre du point 3 de la page 3 relatif aux hospitalisations en chambre commune ou à deux lits en Belgique ainsi que pour les hospitalisations de jour.toutefois, HOSPITALIA ne rembourse pas les frais de téléphone, télévision, fleurs et boissons dans le cadre d une hospitalisation d au moins une nuit; - pour les prestations médicales, pharmaceutiques et hospitalières tenant à l esthétique sauf accord préalable du Médecin-Conseil et si l assurance obligatoire intervient; facturés dans le cadre d une hospitalisation d au moins une nuit; - pour les prestations du type cure de rajeunissement ; - pour les prestations au profit d un affilié refusant de recevoir la visite d un médecin, d une infirmière ou d une assistante sociale désigné(e) par la Mutuelle; - pour les implants et prothèses dentaires, sauf dans le cadre d Hospitalia Ambulatoire. CUMUL DES COUVERTURES A. Il n est pas tenu compte des frais dans la mesure où ceux-ci peuvent être couverts : - par l assurance obligatoire soins de santé et indemnités telle qu organisée par la loi coordonnée le 14 juillet 1994 et ses A.R. d exécution et par l A.R. du 30 juin 1964; - par l assurance libre soins de santé (petits risques) telle qu organisée par les A.R. réglant l attribution des subsides de l Etat en faveur des services d assurance mutualiste libre; - par les législations relatives aux accidents de travail (loi du 10 avril 1971 et A.R. d exécution) et aux maladies professionnelles (loi du 3 juin 1970 et A.R. d exécution); - par les règlements CEE n 1408/71 et 574/72 ou par une convention multilatérale ou bilatérale de sécurité sociale conclue par la Belgique; - par le service soins urgents à l étranger des organismes assureurs. Les suppléments couverts sont donc déterminés par référence à ces interventions. Si l affilié, pour l un ou l autre motif, n est pas en droit de faire appel à une ou plusieurs de ces interventions, la Mutuelle intervient de la même manière que pour un affilié ayant droit à ces interventions. B. Lorsque les sommes accordées en vertu d une autre législation, du droit commun ou d un autre contrat d assurance, sont inférieures aux prestations octroyées par la Mutuelle, le bénéficiaire a droit à la différence à charge de cette dernière. Ces renseignements doivent figurer sur la Demande d intervention. L intervention de la Mutuelle ne peut en aucun cas dépasser le montant des frais réellement exposés par l affilié. Lorsque le dommage est susceptible d être couvert par le droit commun ou par une autre législation, la Mutuelle pourra octroyer ses prestations à titre provisoire en attendant que le dommage soit effectivement réparé. Dans ce cas, la Mutuelle sera subrogée dans tous les droits que l assuré peut exercer vis-àvis du débiteur de la réparation. L assuré ne peut conclure aucun arrangement avec le débiteur de la réparation sans autorisation préalable. COTISATIONS 1. Les cotisations sont payables anticipativement par trimestre, semestre ou année. 2. Est considérée comme anticipative, toute cotisation reçue avant le 1er jour du premier mois du trimestre ou, en cas de domiciliation bancaire, le premier jour du mois. L affilié qui ne s est pas acquitté de sa cotisation à la fin du 3ème mois du trimestre concerné, reçoit un avis de rappel par lettre ordinaire. A défaut de paiement avant la fin du 1er mois qui suit le trimestre concerné, un rappel recommandé est envoyé à l affilié. En cas de non-paiement le 20 du 2ème mois qui suit le trimestre concerné, le membre est désaffilié d office. 3. Une majoration de cotisation respective de 5, 10, 50 ou 70 % est calculée sur les taux en vigueur pour les affiliés qui à la date d affiliation à la Mutuelle Hospitalia étaient âgés, respectivement, de 46 à 49 ans, 50 à 54 ans, 55 à 59 ans ou de 60 ans et plus. Une majoration de cotisation de 70 % est appliquée en cas de transfert d HOSPITALIA vers HOSPITALIA PLUS entre 60 et 64 ans. 4. L affilié radié ne pourra se réaffilier à la Mutuelle qu après trois ans et sera tenu d effectuer un nouveau stage pour pouvoir bénéficier à nouveau des prestations. 5. En cas de perte de la qualité d affilié, le remboursement des cotisations concernera celles relatives aux mois postérieurs au trimestre de la désaffiliation. Il est fait exception à cette règle, en cas de décès. Dans ce cas, les cotisations des mois postérieurs à celui au cours duquel a eu lieu le décès sont remboursées aux héritiers. INTERVENTIONS 1. Prescription L action en paiement des prestations se prescrit par un délai de 2 ans à compter de la fin du mois au cours duquel les prestations ont été fournies. 2. Contrôle médical Les prestations ne sont accordées que sous réserve du droit pour la Mutuelle de faire contrôler à tout moment par le Conseiller Médical, l état de santé de l affilié et le bien-fondé des prestations. 3. Paiement des avantages Pour avoir droit aux remboursements, l affilié doit être en ordre de cotisation. Pour obtenir les avantages prévus dans HOSPITALIA et HOSPITALIA PLUS, l affilié remplira un document Demande d intervention délivré par la Mutuelle et fournira à celle-ci toutes les pièces justificatives étayant ses débours. La Mutuelle pourra réclamer toute pièce complémentaire jugée nécessaire. Pour obtenir les avantages prévus dans HOSPITALIA AMBULATOIRE et ceux prévus par la garantie Maladies graves d HOSPITALIA PLUS, l affilié fournira les documents justificatifs tels que décrits à la rubrique Remboursements d Hospitalia Ambulatoire. Les remboursements seront octroyés aux affiliés effectifs ou à toute personne ayant leur procuration par la Demande d intervention après réception des notes de frais exposés et du décompte des interventions légales. Accessible jusqu à 54 ans, Hospitalia Continuité offre une intervention complémentaire à celle de l assurance hospitalisation collective de l employeur à concurrence du solde restant à charge et de maximum 50 EUR par jour d hospitalisation en Belgique et à l étranger, ou pour une hospitalisation de jour en Belgique. Dès que l assurance collective prend fin, et au plus tard à 65 ans, Hospitalia Continuité permet de bénéficier directement de la couverture Hospitalia ou Hospitalia Plus sans questionnaire médical, sans stage et sans majoration de cotisation. L affiliation à Hospitalia Continuité est soumise à acceptation sur base d un questionnaire médical. Pour bénéficier des interventions d Hospitalia Continuité, un stage est prévu : 6 mois en général, 10 mois pour accouchement et aucun pour accident. Les cotisations sont déterminées sur base de l âge d affiliation à Hospitalia Continuité. En cas de transfert d Hospitalia ou d Hospitalia Plus vers Hospitalia Continuité, la cotisation d Hospitalia Continuité correspondra à celle de l âge d affiliation à l un de ces deux produits. Pour un tel transfert vers Hospitalia Continuité, il n y a ni stage, ni questionnaire médical, mais il faut être âgé de max. 54 ans. Cotisations mensuelles TTC de 0 à 17 ans de 18 à 24 ans de 25 à 29 ans de 30 à 34 ans de 35 à 39 ans de 40 à 45 ans de 46 à 49 ans de 50 à 54 ans 2,27 EUR 2,79 EUR 3,51 EUR 4,18 EUR 4,80 EUR 5,30 EUR 5,94 EUR 6,64 EUR Pour plus de renseignements sur Hospitalia Continuité, demandez la brochure de ce produit à votre mutualité. Un conseil : ne déclarez jamais que vous avez souscrit à Hospitalia! L expérience nous apprend que lorsque le patient signale qu'il a souscrit une assurance hospitalisation, les suppléments d'honoraires à sa charge sont régulièrement augmentés. Ce résumé n a qu une valeur informative, seuls les statuts déterminent les droits et les obligations des membres de la Mutuelle Hospitalia. Editeur Responsable : P. Mertens - rue St. Hubert, Bruxelles - 1/2006 Ils peuvent être consultés au siège social de la Mutuelle Hospitalia. 6