Syncopes et lipothymies

Transcription

1 Syncopes et lipothymies

2 Cas illustratif (1)

3 Les faits Une personne qui se promenait au château en début d'après-midi, a raconté avoir vu le dimanche 26 juillet entre 13H00 et 13H30 un homme de dos en train de faire son footing dans l'allée du parc de son château. Selon elle, l'homme était entouré de gardes du corps. Il avait l'air fatigué. Puis elle l'a vu s'écrouler.

4 Malaise pendant un jogging aurait momentanément perdu connaissance mais aurait ensuite "repris ses esprits". 2 ème version (plus tardive) : pas de perte de connaissance

5 Définition Syncope : perte de connaissance brève (quelques secondes à moins de 3 minutes en principe), complète (avec secondairement amnésie lacunaire de l'épisode) qui s'accompagne, par dissolution du tonus, soit d'une chute brutale, soit d'un affaissement progressif Lipothymie : équivalent mineur de la syncope (symptomatologie très variée : impression de malaise diffus, fatigue extrême, dérobade des jambes, brouillard visuel («voile»), acouphènes, étourdissements, oppression respiratoire, palpitations, sueurs)

6 Les questions à poser Moment de survenue dans la journée Circonstances de survenue Causes déclenchantes Prise de médicaments Souvenir ou non de la syncope (anamnésie antérograde) Perte d urines, morsures de langue, secousses convulsives Pathologies existantes

7 Ce malaise est survenu après 45 minutes d'exercice physique intense sous une chaleur importante

8 Activité physique intense Grand sportif, pratique régulièrement le footing et le vélo. Court généralement plusieurs fois par semaine pendant environ une heure et, depuis 2008, il est suivi par la préparatrice physique de son épouse. Après avoir relâché son entraînement en raison d un agenda chargé, avait repris le footing sur un rythme plus soutenu depuis quelques jours.

9 Régime («hétéroanamnèse») Ce malaise est survenu «à la suite de fatigue, d'efforts, de son régime etc». "Il faut qu il fasse attention, il faut qu'il fasse parfois moins d'efforts et qu'il se nourrisse un peu plus". Il "suit un régime parce qu'il ne veut pas de surcharge pondérale". "Ces derniers temps, il était particulièrement affûté et il ressemblait plus à un coureur du Tour de France qu'à un président". "J'espère pour lui que ce sera une alerte salutaire pour qu'il modère un peu plus ses efforts» "A 54 ans, on ne peut pas non plus avoir un régime sévère sans arrêt"

10 Antécédents Hospitalisé en 2007 pour un phlegmon à la gorge, à staphylocoques dorés résultant d une angine Le dernier bulletin de santé, publié le 3 juillet, faisait état d'une série d'examens "qui se sont révélés normaux".

11 Abord selon le mécanisme physiopathologique Hypotension artérielle Cardiaque : par baisse du débit sanguin Métabolique ou toxique

12 Hypotension artérielle chute des résistances vasculaires systémiques : syncopes vasculaires réflexes cérébrales : insuffisance vertébro-basilaire (athérosclérose, cervicarthrose, vol sousclavier, migraine basilaire...) = syncopes neurologiques

13 Syncopes vasculaires réflexes syncopes vaso-vagales de situation (viscérales et réflexes): syncope de la miction, de la défécation, tussives (ictus laryngé), de la déglutition, au cours de crises douloureuses paroxystiques, instrumentales, par hyperpression thoracique (Valsalva). syncopes vaso-vagales essentielles : contexte particulier (émotion, peur, douleur, atmosphère confinée, station debout prolongée...). hypersensibilité sino-carotidienne : survenue lors du massage du sinus carotidien d'une pause sinusale de 3 secondes au minimum et/ou d'une chute tensionnelle systolique de 50 mm Hg au moins hypotension orthostatique sympathicotonique (hyperadrénergique) avec tachycardie importante : par hypovolémie (globale ou relative) asympathicotonique (hypoadrénergique) avec abaissement tensionnel profond sans accélération cardiaque appropriée : par lésion (organique ou fonctionnelle) de l'arc réflexe (ex. polyneuropathie autonome, radiothérapie du glomus carotidien, AVC bulbaire, hypokaliémie chronique...) ou par prise de médicaments (hypotenseurs centraux, antidépresseurs, vasodilatateurs...).

14 Syncopes cardiaques mécaniques obstructives rétrécissement aortique myocardiopathies obstructives ou hypertrophiques HTA pulmonaire, sténose pulmonaire valvulaire embolie pulmonaire tamponnade péricardique dissection aortique angor syncopal à l'exercice, Prinzmetal, infarctus myocardique arythmies ou troubles de la conduction bloc a-v de haut degré (Adams-Stokes) maladie du sinus tachycardies ventriculaires torsades de pointe TSV paroxystiques (flutter, Bouveret, FA)

15 Syncopes métaboliques ou toxiques rare! Hypoglycémie, dumping syndrome Hypocapnie par hyperventilation intense ou hypoxie sévère Intoxication par l'oxyde de carbone

16 Mise au point dans l'urgence anamnèse et examen physique (! épreuve d'orthostatisme) ECG Monitoring cardiaque Bilan biologique Holter Échocardiographie RX thorax EEG RMN ou TDM cérébrale

17 Communiqué officiel Alors qu'il effectuait un jogging dans le parc du château de Versailles, le président de la République a été pris d'un malaise qui est survenu après 45 minutes d'exercice physique intense et ne s'est pas accompagné d'une perte de connaissance, exposait dimanche en fin d'après-midi un communiqué de l'élysée. L'examen clinique et les examens complémentaires à visée neurologique sont normaux (bilan sanguin, électroencéphalogramme, IRM). La surveillance cardiologique s est terminée ce matin. Une coronarographie a été effectuée tôt ce matin. Il ressort de cette surveillance et de ces examens complémentaires que le malaise n a aucune cause cardiologique non plus qu aucune conséquence cardiologique. Aucun élément électrocardiographique évocateur d un trouble du rythme n a été décelé.

18 A quitté lundi 28 juillet matin à pied le Val-de-Grâce

19 Diagnostic probable Syncope vagale essentielle DD hypotension artérielle sympathicotonique Diagnostic officiel : «Le diagnostic est donc celui d un malaise lipothymique d effort soutenu par grande chaleur et sans perte de connaissance, dans un contexte de fatigue liée à une charge de travail importante.»

20 Cas illustratif (2) Patiente de 81 ans admise pour lipothymies survenue brusquement dans la salle d attente de la consultation (contexte d examen gynécologique de routine) Symptômes : malaise avec sensation de chaleurs, vertiges rotatoires et vomissements Examen physique : TA 130/80 mm Hg ; FC : 50/min; nystagmus droit horizontal Épreuve d orthostatisme : normale

21 Antécédents Hypertension artérielle Ostéoporose Pneumonie il y a 1 an Amygdalectomie, appendicectomie Fracture accidentelle du poignet il y a 4 mois Médicaments à domicile : captopril (50 mg/j), simvastatine (25 mg/j), alprazolam (1 le soir), calcium + vitamine D3 (1/j), acide alendronique (1/j), co-dergocrine (Hydergine R )

22 ECG : FC : 44/min

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24 Bilan ECG RX thorax Monitoring cardiaque : épisodes de bradycardie sévère (34/min)

25 Biologie Glycémie : 140 mg/dl Ionogramme, fonction rénale : normal EHC : normal D-dimères : 353 ng/ml Troponine : < 0,03 ng/ml CRP : < 1mg/l

26 Conclusion Bradycardie sinusale sévère En cause : co-dergocrine (Hydergine R )?

27 Arythmies cardiaques : abord général Hospitaliser : En cas de mauvaise tolérance : Palpitations Lipothymie, syncope Angor Insuffisance circulatoire Œdème pulmonaire Troubles de conscience, confusion En cas d'incertitude du diagnostic

28 Exemple : syncope (FC 42/min)

29 ECG multipiste

30 Diagnostic Bloc a-v 3 ème degré Bradycardie : due à la prise de prégabaline

31 Attitude - admettre à l'usi et monitorer le patient en permanence - mettre une voie d'entrée (glucosé 5 %) - apprécier les paramètres vitaux et la tolérance hémodynamique - faire un long tracé d'ecg multipiste - préciser les antécédents (notamment cardiaques) et les traitements en cours (anti-arythmiques, digitaliques...) - rechercher une bronchopathie (BPCO) ou une embolie pulmonaire ou une cardiopathie sous-jacente (infarctus...): RX thorax, échographie, enzymes - rechercher un désordre hydroélectrolytique causal (hypokaliémie, hypoxie, acidose, hypomagnésémie, hypercalcémie...) par l'ionogramme et les gaz du sang

32 Traitement : selon le type d'arythmie parfois procéder d'emblée à un choc électrique en cas de très mauvaise tolérance corriger troubles ioniques et humoraux (K, Mg, PaO2...) se méfier de l'effet pro-arythmiant des antiarythmiques : surveiller l'ecg (PR, QRS, QT) : arrêt si PR > 0,24 sec, QRS > 25 %, QT > 0,4 sec ou en cas d'esv polymorphes