RAPPORT DE CERTIFICATION DU CENTRE HOSPITALIER NATIONAL D OPHTALMOLOGIE DES QUINZE-VINGTS 28, RUE DE CHARENTON PARIS CEDEX 12

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1 RAPPORT DE CERTIFICATION DU CENTRE HOSPITALIER NATIONAL D OPHTALMOLOGIE DES QUINZE-VINGTS 28, RUE DE CHARENTON PARIS CEDEX 12 Septembre 2008

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3 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT... 4 PARTIE 1 DÉMARCHE QUALITÉ ET CERTIFICATION 6 I HISTORIQUE ET ORGANISATION DE LA DEMARCHE QUALITE... 7 II SUIVI DES DECISIONS DE LA PREMIERE PROCEDURE D ACCREDITATION... 8 III ASSOCIATION DES USAGERS A LA PROCEDURE DE CERTIFICATION IV INTERFACE AVEC LES TUTELLES EN MATIERE DE SECURITE PARTIE 2 CONSTATATIONS PAR CHAPITRE 12 CHAPITRE I POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT 13 CHAPITRE II RESSOURCES TRANSVERSALES 35 A RESSOURCES HUMAINES B FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES C ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES D QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L ENVIRONNEMENT E SYSTÈME D INFORMATION CHAPITRE III PRISE EN CHARGE DU PATIENT 80 A DROITS DU PATIENT B PARCOURS DU PATIENT CHAPITRE IV ÉVALUATION ET DYNAMIQUES D AMÉLIORATION 145 A PRATIQUES PROFESSIONNELLES B LES USAGERS ET LES CORRESPONDANTS EXTERNES C POLITIQUES ET MANAGEMENT PARTIE 3 DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 169 INDEX

4 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Date de la visite de certification : du 22/04/08 au 25/04/08 NOM DE L ETABLISSEMENT SITUATION GEOGRAPHIQUE STATUT (privé-public) TYPE DE L ETABLISSEMENT (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) NOMBRE DE LITS ET PLACES (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) NOMBRE DE SITES (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) ACTIVITES PRINCIPALES (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) ACTIVITES SPECIFIQUES (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) SECTEURS FAISANT L OBJET D UNE RECONNAISSANCE EXTERNE DE LA QUALITE Centre hospitalier d ophtalmologie des Quinze-Vingts Ville : Paris Département : Seine Public CH 99 lits de chirurgie et 29 places de chirurgie ambulatoire 1 Ophtalmologie Région : Île-de-France Structure d urgence ophtalmologique autorisé en 2007, opérationnel en janvier 2008 Laboratoire GBEA 4/175

5 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 COOPERATION AVEC D AUTRES ETABLISSEMENTS (GCS, SIH, conventions ) Coopération - Convention de partenariat avec l APHP et l UFR (Paris VI 1997) : support des activités universitaires et recherche ; organisation de la prise en charge des urgences ophtalmologiques et autres entre le GHU Est de l APHP et le CHNO des Quinze- Vingts. - Conventions sur les productions et les livraisons de collyres fortifiés avec des structures hospitalières sur l ensemble du territoire. ( ). - Fédération interhospitalière pour les maladies de la rétine : coopération entre Lariboisière, Fondation Rothschild, CHNO des Quinze-Vingts (2003). Réseaux - Membre du réseau de prise en charge des dystrophies rétiniennes héréditaires (labellisation «centre de référence national de maladies rares» par arrêté du 6 octobre 2005). - Membre fondateur de la Fondation Voir et Entendre. ORIGINE GEOGRAPHIQUE DES PATIENTS (attractivité) TRANSFORMATIONS RECENTES (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) Zone Paris Île-de-France sauf 2 Paris Province Étranger Total Regroupement des pathologies infectieuses oculaires au sein d une fédération de gestion commune (15 lits) en mars Reconnaissance des urgences : mise en œuvre en janvier Regroupement géographique des services d hospitalisation complète (chirurgie ophtalmologique) en novembre 2007, renforcement de l ambulatoire (19 places installées dans l unité du 3 e A, 10 places supplémentaires prévues à compter d avril au 3 e B, 20 lits réservés pour les hospitalisations court séjour). 5/175

6 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 PARTIE 1 DÉMARCHE QUALITÉ ET CERTIFICATION 6/175

7 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 I Historique et organisation de la démarche qualité* Une politique qualité a été formalisée et validée en 2004 suite aux résultats de la première accréditation. Ses axes pour sont : - la redéfinition de la composition du comité de pilotage qualité ; - la poursuite des actions initiées par la cellule qualité (gestion documentaire, recueil et analyse des questionnaires de sortie, actions de communication) ; - la réponse aux recommandations formulées lors de la visite d accréditation ; - la réduction des risques pour les patients et les professionnels. 10 plans d actions qualité ont été définis et suivis : - tenue du dossier du patient ; - information du patient et traçabilité de la réflexion bénéfice-risque ; - évaluation des prestations logistiques ; - étude des circuits patients ; - enquêtes de satisfaction auprès des patients ; - coordination des risques et des vigilances ; - sortie contre avis médical ; - personne de confiance ; - journée d accueil des nouveaux agents ; - évaluation des pratiques professionnelles et procédures. Le dispositif qualité actuel repose sur : - un comité de pilotage qualité, créé en 2004, qui après réflexion a été maintenu dans sa composition ; - une cellule qualité, composée du directeur adjoint chargé de la qualité et de l ingénieur qualité ; - des groupes de travail. Les principaux changements depuis l accréditation : - nomination d un nouveau directeur adjoint chargé de la qualité en 2005 ; - deux changements successifs de responsable qualité depuis 2004 (dernière prise de poste en juillet 2007). 7/175

8 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 II Suivi des décisions de la première procédure d accréditation Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Recommandation Libellé de la décision Poursuivre la mise en œuvre et l évaluation de la politique du dossier du patient, notamment en généralisant l application des bonnes pratiques de prescription et de dispensation des médicaments. Suivi de la décision (/non/en cours) En cours Réponses de l établissement Commentaires 1) Un groupe de travail dossier du patient se réunit depuis Les actions mises en œuvre depuis la dernière accréditation sont : Afin d améliorer la tenue du dossier : - Réflexion du groupe sur l achat d une nouvelle pochette permettant d améliorer le classement. La direction a retenu l achat de barrettes d attache silicone en remplacement des barrettes métalliques. - Élaboration de la charte de tenue du dossier du patient (en cours). - Réalisation d un audit de tenue du dossier du patient Afin d améliorer la gestion du dossier : - Mise en place d un module de traçabilité du dossier du patient (en Appréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (/non/en cours) En cours Commentaires La réflexion sur l amélioration de la tenue du dossier n est pas finalisée même si des documents types tels que : comptes rendus opératoires, compte rendu d hospitalisation, courriers ont été réalisés, leur utilisation n est pas diffusée sur l ensemble de la structure. Une politique réelle s est traduite par la mise en place des groupes de travail. La charte en cours de réflexion, n est pas validée ni diffusée. Un audit sur le dossier du patient, réalisé en novembre 2007, montre des difficultés dans le remplissage du dossier (document manquant, zone pas remplie, signature pas systématique ). Le module de traçabilité est en cours de mise en place. Pour les prescriptions médicamenteuses et la validation de la dispensation, l outil informatique n est pas généralisé à l ensemble des services. Des transcriptions des 8/175

9 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Libellé de la décision Suivi de la décision (/non/en cours) Réponses de l établissement Commentaires cours de mise en place). 2) Le renouvellement du SIH a consisté, notamment, à la mise en place d un dossier du patient informatisé, avec uniquement recueil de l activité PMSI et gestion des mouvements d hospitalisation en Depuis 2005, développement de documents types : comptes rendus opératoires (cataractes, chirurgie du glaucome, chirurgie rétinovitréenne et orbitopalpébrale), comptes rendus d hospitalisation, courriers Accessibilité H24 selon les droits d accès des utilisateurs et les profils métiers. Depuis décembre 2007, les prescriptions médicamenteuses et la validation de la dispensation sont informatisées pour les patients hospitalisés à la Fédération de Gestion Commune de Pathologies Infectieuses Oculaires (FGC PIO). Certaines prescriptions externes en médecine Interne sont informatisées. Le schéma directeur informatique définira les modalités Appréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (/non/en cours) Commentaires prescriptions existent encore. 9/175

10 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Recommandation Libellé de la décision Coordonner et évaluer les programmes de prévention des risques et des vigilances sanitaires Suivi de la décision (/non/en cours) En cours Réponses de l établissement Commentaires de l informatisation complète du dossier du patient, tant en externe qu en hospitalisation. 3) Le CHNO a été retenu par l ARH pour tester la mise en place du module ophtalmologique dans le volet régional du DMP. Les actions mises en œuvre depuis 2004 sont : - Élaboration du document unique des risques professionnels - Mise en place et diffusion d une fiche d événement indésirable - Création du comité des vigilances et des risques (COVIRIS). - Élaboration de la stratégie de mise en œuvre du dispositif de gestion des risques (référents par grands domaines de risque, projet de mise en place d un comité des vigilances). - Organisation d une visite de risque par la SHAM Appréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (/non/en cours) En cours Commentaires Le document unique existe comportant un plan d actions suivi et réalisé. Le COVIRIS, opérationnel depuis peu, n a pas formalisé son programme. L efficacité du programme n est pas évaluée. La politique existe, elle associe les instances et les professionnels L évaluation du dispositif et la mise en œuvre des actions d amélioration ne sont pas réalisées. 10/175

11 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 III Association des usagers à la procédure de certification Deux représentants des usagers ont été associés à la démarche : un représentant des usagers aux instances ; un membre de l entourage d anciens patients. Participation directe aux travaux des groupes de travail : les usagers se sont partagé les références : un des deux usagers était systématiquement présent lors des réunions des groupes de travail pour les références 2, 19, 20, 21, 43. Participation indirecte : le représentant des usagers aux instances et au comité de pilotage a validé les résultats de l ensemble des références citées ci-dessus. IV Interface avec les tutelles en matière de sécurité Observations de la DASS 75 : - sécurité anesthésique : remplacer visite de conformité par inspection des sites d anesthésie (DASS), à la date du 30/03/99 : recommandations réalisées ; - secteur opératoire : supprimer la visite de conformité ; - urgences : visite de conformité le 19/12/07 (par DASS et SMAMIF) : pas de recommandations ; - structures de soins alternatives à l hospitalisation : la date de la visite de conformité est le 22/03/02. Observations de l Inspection Régionale de la pharmacie : Suivi en date du 07/01/08 - Demande d autorisation de réaliser des préparations rendues nécessaires par les expérimentations ou essais cliniques, rapport en date du 8/07/05, conclusion définitive en date du 03/08/05 ; décision ARH/DASS 75 du 17/08/05 : autorisation limitée à la préparation de formes stériles et non stériles ne contenant pas de médicaments anticancéreux et/ou à risque. - Demande de modification de locaux de la pharmacie : locaux destinés à la réalisation de préparations hospitalières à partir de matières premières ou de spécialités pharmaceutique, rapport en date du 22/07/04 : AVIS FAVORABLE DRASS 28/07/04. - Demande d autorisation de rétrocession des médicaments au public, rapport en date du 22/09/04 ; décision ARH : autorisé en date du 19/11/04. - Suivi des engagements des activités optionnelles : rapport en date du 2 mars 2004 ; avis technique du 7 mai 2004 ; conclusion définitive du 13/07/04. 11/175

12 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 PARTIE 2 CONSTATATIONS PAR CHAPITRE 12/175

13 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I CHAPITRE I POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT 13/175

14 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 1 : Les orientations stratégiques de l établissement 1a : Les orientations stratégiques prennent en compte les besoins de la population en termes de soins et de prévention. Éléments d appréciation (EA) Documents d orientations stratégiques ou projet d établissement, approuvé ou en cours d approbation par l ARH, ou contrat pluriannuel d objectifs et de moyens (CPOM). Prise en compte, dans les orientations stratégiques, du schéma régional de l organisation sanitaire (SROS) et le cas échéant, des autres schémas et programmes (schéma gérontologique, programmes régionaux d accès à la prévention et aux soins en faveur des personnes en situation précaire, etc.). Données factuelles complémentaires sur les besoins de la population du territoire de santé ou du bassin d attraction, témoignant du souci de l établissement de répondre à des besoins spécifiques. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Cotation du A 14/175

15 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 1 : Les orientations stratégiques de l établissement 1b : Les orientations stratégiques organisent la complémentarité avec les autres établissements du territoire de santé et la participation aux réseaux de santé. Éléments d appréciation (EA) Identification des domaines de partenariat. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Formalisation de partenariats (conventions). Participation de l établissement à un ou des réseaux de santé de son territoire. Cotation du A 15/175

16 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 1 : Les orientations stratégiques de l établissement 1c : La direction, les instances délibératives et consultatives et les responsables des secteurs d activité définissent et mettent en œuvre les orientations stratégiques. Éléments d appréciation (EA) Implication effective de la direction, des instances délibératives et consultatives et des responsables (administratifs, techniques, soignants et médicaux) dans la définition et la mise en œuvre des différents volets des orientations stratégiques. Diffusion de l information sur les orientations stratégiques et leur mise en œuvre. Déclinaison des orientations stratégiques sous la forme de projets par secteur d activité. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Cotation du A 16/175

17 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 1 : Les orientations stratégiques de l établissement 1d : Les responsables pilotent leurs secteurs d activité en cohérence avec les orientations stratégiques de l établissement. Éléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Prévision des évolutions des secteurs d activité. Organisation des activités des secteurs, notamment dans le cadre des partenariats définis par l établissement (organisation des secteurs, outils d évaluation de la charge de travail, définition des complémentarités, modalités de coordination, de régulation et de délégation, etc.). Choix des actions à mettre en œuvre dans les secteurs (identification du processus décisionnel, organisation de la diffusion des décisions, etc.). Motivation des personnels des secteurs d activité en favorisant leur adhésion et leur implication. Développement de démarches d évaluation et d amélioration des activités. Cotation du A 17/175

18 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 2 : La place du patient et de son entourage. 2a : Le respect des droits du patient est inscrit dans les priorités de l établissement. Éléments d appréciation (EA) Prise en compte des droits du patient dans les orientations stratégiques, les différents documents institutionnels destinés aux patients (livret d accueil, formulaires d admission, etc.) ou relatifs au personnel (projet de service, règlement intérieur, contrat de travail, etc.). Organisation visant à la promotion du respect des droits du patient (secteur ou responsable chargé de la clientèle, commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge, maison des usagers, affichage de la charte dans les secteurs d activité, etc.). Communication interne et sensibilisation des professionnels au respect des droits des patients. Actions favorisant l expression du patient et de son entourage. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Cotation du A 18/175

19 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 2 : La place du patient et de son entourage 2b : Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est conduite. Éléments d appréciation (EA) Identification des sujets nécessitant une réflexion éthique. Débats ou réunions d équipe a posteriori sur les situations vécues posant un problème d éthique. Sensibilisation des personnels aux questions éthiques. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Cotation du A 19/175

20 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 2 : La place du patient et de son entourage. 2c : La participation des représentants des usagers à la politique d amélioration des services rendus de l établissement est organisée. Réponses Éléments d appréciation (EA) aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Participation effective des usagers aux instances et à la vie de l établissement. Participation des usagers aux démarches qualité. Prise en compte de l avis des usagers dans l amélioration du service rendu par l établissement. Cotation du A 20/175

21 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 3 : La politique des ressources humaines. 3a : La politique des ressources humaines est formalisée en cohérence avec la mission et la stratégie de l établissement. Éléments d appréciation (EA) Projet social concerté (ou document équivalent) élaboré en cohérence avec les orientations stratégiques de l établissement. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Connaissance du projet social par les personnels. Responsabilités dans la gestion des ressources humaines identifiées, définies et connues des personnels (au niveau de l établissement et des secteurs d activité). Cotation du A 21/175

22 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 3 : La politique des ressources humaines. 3b : Une gestion prévisionnelle permet l adaptation des ressources humaines aux évolutions de l établissement. Éléments d appréciation (EA) Politique d anticipation qualitative des besoins en personnel. Politique d anticipation quantitative des besoins en personnel. Outils et indicateurs de gestion prévisionnelle partagés à court, moyen et long terme. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Cotation du A 22/175

23 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 3 : La politique des ressources humaines. 3c : L amélioration des conditions de travail et la prévention des risques professionnels font partie des objectifs de la politique des ressources humaines. Réponses Éléments d appréciation (EA) aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Évaluation à périodicité définie des conditions de travail et risques professionnels. Plan d amélioration des conditions de travail. Programme concerté de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels. Programme concerté de prévention et de prise en charge des accidents touchant les professionnels (AES, irradiations, etc.). Mise en œuvre de la politique vaccinale. Association des instances (CLIN et CHSCT) et réflexion sur les conditions de travail et les risques professionnels lors des opérations de construction et de réhabilitation. Cotation du A 23/175

24 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 3 : La politique des ressources humaines. 3d : La politique des ressources humaines favorise la motivation des personnels. Éléments d appréciation (EA) Actions institutionnelles favorisant l adhésion et la participation des personnels (programme d intégration, communication, etc.). Actions conduites favorisant la motivation des personnels (intéressement, formation, promotion, gestion des carrières, conditions de travail, etc.). Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Cotation du A 24/175

25 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 3 : La politique des ressources humaines. 3e : Le dialogue social est organisé au sein de l établissement. Éléments d appréciation (EA) Consultation des instances représentatives des personnels, à périodicité définie, sur les questions relevant de leur compétence, dans le respect de la réglementation. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Commissions ou groupes de travail des instances. Autres modalités prévues pour faciliter le dialogue social et l expression des personnels. Suivi des thématiques abordées dans les instances et/ou avec les partenaires sociaux. Cotation du A 25/175

26 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 4 : La politique du système d information et du dossier du patient. 4a : La politique du système d information est définie en cohérence avec les orientations stratégiques de l établissement. Éléments d appréciation (EA) Prise en compte dans le schéma directeur du système d information (SI), des orientations stratégiques de l établissement. Connaissance et prise en compte des besoins des utilisateurs dans les projets du SI. Projets du SI définis, hiérarchisés et structurés en fonction des processus à optimiser et en recherchant l adhésion des professionnels concernés. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) En partie Les projets du système d information sont définis en tenant compte des besoins des utilisateurs. Ils ne sont pas hiérarchisés ni structurés de façon formelle. Cotation du B 26/175

27 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 4 : La politique du système d information et du dossier du patient. 4b : Une politique du dossier du patient est définie afin d assurer la qualité et la continuité des soins. Réponses Éléments d appréciation (EA) aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Politique formalisée du dossier du patient. Association des différents professionnels et instances à l élaboration de la politique du dossier du patient. Politique du dossier du patient favorisant la confidentialité, la fiabilité, l accessibilité, la sécurité et le stockage des informations ainsi que la coordination des professionnels et des secteurs d activité. Règles de constitution, de tenue, de communication et de conservation du dossier du patient. En partie Un groupe de travail a formalisé la charte de tenue du dossier du patient qui n est ni validée ni diffusée. Cotation du B 27/175

28 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 5 : La politique de communication. 5a : La direction et les responsables développent une politique de communication interne. Éléments d appréciation (EA) Politique de communication interne formalisée. Détermination des moyens de la politique de communication interne. Identification des responsables chargés de sa mise en œuvre. Supports de communication témoignant de cette politique. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) En partie Une politique de communication interne existe mais n est pas formalisée. Cotation du B 28/175

29 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 5 : La politique de communication. 5b : La direction et les responsables développent une politique de communication à destination du public et des correspondants externes. Réponses Éléments d appréciation (EA) aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Politique de communication externe formalisée. Détermination des moyens de la politique de communication externe. Identification des responsables chargés de sa mise en œuvre. Supports de communication témoignant de cette politique. Cotation du A 29/175

30 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 6 : La politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques. 6a : La direction et les instances définissent les objectifs de l établissement en matière d amélioration de la qualité et de gestion des risques. Éléments d appréciation (EA) Politique formalisée d amélioration de la qualité et de gestion des risques. Implication de la direction, des instances et des professionnels de l établissement dans la définition de cette politique. Identification des responsables et définition de leurs missions (désignation, fiches de poste, coordination, etc.). Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Cotation du A 30/175

31 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 6 : La politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques. 6b : L établissement définit et met en œuvre une politique d évaluation des pratiques professionnelles en cohérence avec la politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques. Éléments d appréciation (EA) Définition par la direction et les instances (en particulier la CME) de la politique d EPP dans le cadre de la politique qualité et gestion des risques. Déclinaison de cette politique d évaluation, selon les établissements, au niveau des projets de pôles ou de secteurs d activité. Promotion par la direction et les instances, du développement de l EPP (formation, mise à disposition de moyens, etc.). Suivi régulier par les instances du développement des programmes et des actions d EPP. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Cotation du A 31/175

32 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 7 : La politique d optimisation des ressources et des moyens. 7a : L établissement met en œuvre un dispositif permettant la maîtrise des coûts. Éléments d appréciation (EA) Dispositif de contrôle de gestion permettant de connaître les coûts par activité et par pôle ou secteur d activité. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Définition des responsabilités dans ce domaine. Communication des objectifs aux responsables des pôles ou secteurs d activité. Élaboration et diffusion de tableaux de bord par pôle ou secteur d activité. Analyse des données en fonction des objectifs et réajustement pour la maîtrise des coûts. Cotation du A 32/175

33 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 7 : La politique d optimisation des ressources et des moyens. 7b : La politique d investissement est optimisée. Éléments d appréciation (EA) Plan d investissement annuel et pluriannuel défini et actualisé en cohérence avec les orientations stratégiques ou projet d établissement. Suivi et réajustement des réalisations selon les objectifs. Politique d investissement visant à la mutualisation des équipements. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Cotation du A 33/175

34 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Actions remarquées par les experts-visiteurs concernant le chapitre I Intitulé de l action Objectif Résultat / 34/175

35 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II CHAPITRE II RESSOURCES TRANSVERSALES 35/175

36 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II A RESSOURCES HUMAINES Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines. 8a : Le recrutement de l ensemble des personnels est organisé. Réponses Éléments d appréciation (EA) aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Politique de recrutement en lien avec les orientations stratégiques de l établissement. Identification des responsabilités des différents acteurs. Mise en œuvre de procédures de recrutement. Utilisation de fiches et profils de poste. Cotation du A 36/175

37 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines. 8b : L accueil et l intégration des personnels sont assurés Éléments d appréciation (EA) Dispositif d accueil des personnels (livret d accueil du personnel, visite de l établissement, etc.). Dispositif d intégration des personnels (programme d intégration commun ou spécifique, tutorat, etc.). Suivi de ces dispositifs et réajustement, si nécessaire. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Cotation du A 37/175

38 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines. 8c : La formation continue contribue à l actualisation et à l amélioration des compétences des professionnels. Éléments d appréciation (EA) Plan de formation, s appuyant sur quatre axes : orientations stratégiques de l établissement, orientations des secteurs d activité, besoins individuels, formations promotionnelles. Association des acteurs à l élaboration du plan de formation. Mise en œuvre maîtrisée : recueil des besoins, s de priorisation, politique de choix et d achat de formations, etc. Évaluation des dispositifs pédagogiques et de l impact en termes de compétence. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Cotation du A 38/175

39 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines. 8d : L évaluation des personnels est mise en œuvre. Éléments d appréciation (EA) Identification des qualifications et des compétences requises pour l exercice professionnel. Dispositif d évaluation régulière des compétences professionnelles, y compris médicales, dans tous les secteurs. Connexion avec la notation dans le public ou politique promotionnelle et d intéressement dans le privé. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Cotation du A 39/175

40 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines. 8e : La gestion administrative des personnels assure la qualité et la confidentialité des informations individuelles. Éléments d appréciation (EA) Disponibilité du dossier : procédures de constitution, mise à jour, accessibilité en temps réel, etc. Intégrité du dossier : procédures garantissant la fiabilité et l exhaustivité, existence d un système de contrôle, etc. Confidentialité du dossier : procédures d habilitation, formation du personnel, etc. Sécurité du dossier : conditions de conservation et d archivage, etc. Appropriation des règles par les professionnels en charge de la gestion du personnel. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) En partie Une partie des dossiers agents est rangée dans des armoires fermant à clés dans des couloirs non sécurisés. Cotation du B 40/175

41 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II B FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES Référence 9 : L organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques. 9a : Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en restauration. Éléments d appréciation (EA) Certification externe ou démarche qualité, en cuisine centrale ou chez le prestataire extérieur, sur l ensemble du circuit allant de la réception des marchandises à la distribution des repas au patient : - démarche HACCP ; - procédures décrivant toutes les étapes de la distribution ; - respect des règles d hygiène par les personnels chargés de la restauration (entretien des locaux, tenue vestimentaire, hygiène des mains, etc.) ; - réalisation d audits internes. Appréciation positive des services vétérinaires ou prise en compte de leurs recommandations. Mesures prises pour les patients à risque (aplasie médullaire, biberonnerie, etc.). Interfaces organisées avec les secteurs d activité utilisateurs permettant de répondre aux attentes des patients. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Cotation du A 41/175

42 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 9 : L organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques. 9b : Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en blanchisserie et dans le circuit de traitement du linge. Éléments d appréciation (EA) Certification externe ou démarche d assurance qualité (procédures, formation des professionnels, audits, démarche d analyse des risques de contamination microbiologiques (RABC) que le traitement du linge soit effectué en interne ou externalisé) : - protocoles sur le tri du linge (circuit propresale, tenue du personnel, lavage des mains, etc.) ; - protocoles sur le circuit du linge (séparation propre-sale, ascenseur séparé, local spécial dans les secteurs d activité, etc.) ; - contrôle du traitement du linge (production, lingerie) à périodicité définie, avec communication des résultats. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Mesures prises pour les patients à risque. Interfaces organisées avec les secteurs d activité utilisateurs. Cotation du A 42/175

43 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 9 : L organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques. 9c : La continuité des soins, la dignité, la confidentialité, l hygiène et la sécurité sont assurées à l occasion du transport du patient. Éléments d appréciation (EA) Organisation de la fonction transport (interne et externe). Dispositif de coordination de la fonction transport avec les secteurs d activité. Respect des droits des patients (dignité, confidentialité des informations, etc.). Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) En partie Respect des règles d hygiène et de sécurité. Formation adaptée des professionnels dédiés au transport. Les règles des droits des patients, dignité, confidentialité des informations, sont inscrites dans le livret d accueil du personnel et dans les fiches de poste, mais concernant la confidentialité ne sont pas systématiquement respectées (appel des consultants au micro, transports des patients identité visible ). Cotation du B 43/175

44 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 9 : L organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques 9d : Les approvisionnements des secteurs d activité sont assurés. Éléments d appréciation (EA) Recueil des besoins selon un calendrier établi (prise en compte du développement de l activité et des normes de sécurité). Association des personnels utilisateurs aux achats les concernant. Procédures d approvisionnement à périodicité définie (commande, réception, relance et gestion des stocks). Procédure d approvisionnement pour les cas d urgence. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Cotation du A 44/175

45 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II C ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES Référence 10 : Le management de la qualité. 10a : L écoute des patients est organisée. Éléments d appréciation (EA) Organisation de l écoute du patient (recueil et analyse des besoins et attentes, dispositif d écoute spécifique, mise en œuvre de la CRU, etc.). Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Responsables identifiés et missions définies. Communication sur le dispositif mis en œuvre à destination des patients et des acteurs de l établissement (informations sur le livret d accueil, affiches, etc.). Réponses apportées aux attentes des patients. En partie Des réponses sont apportées à certaines attentes des patients (action pour la réduction du délai d attente aux urgences, aux caisses ou pour obtenir un rendez-vous ) mais ne sont pas généralisées. Cotation du B 45/175

46 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 10 : Le management de la qualité. 10b : Le programme d amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes d évaluation. Éléments d appréciation (EA) Programme d amélioration continue de la qualité formalisé. Objectifs déterminés en cohérence avec la politique qualité et les résultats des évaluations internes et externes. Méthodes, actions, indicateurs et échéancier définis pour la mise en œuvre et le suivi du programme. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) En partie Communication sur le programme et ses objectifs. Les méthodes, actions, indicateurs et échéanciers ne sont pas définis pour la mise en œuvre et le suivi de tous les PAQ. Cotation du B 46/175

47 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 10 : Le management de la qualité. 10c : La formation des professionnels à la qualité est assurée. Éléments d appréciation (EA) Recueil des besoins en formation qualité (adéquation des axes de formation au programme qualité). Plan de formation à la qualité (professionnels concernés, caractère obligatoire de la formation, fréquence, contenu des formations, etc.). Mise en œuvre des formations. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Non En partie Pour 2008, Il n existe pas dans le plan de formation, de formation spécifique à la qualité. Quelques formations à la qualité ont été mises en œuvre dans le plan Cotation du C Des actions de formation des professionnels à la qualité sont arrêtées mais pas encore programmées. 47/175

48 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 10 : Le management de la qualité. 10d : Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d activité est organisé. Éléments d appréciation (EA) Organisation pour le déploiement des démarches qualité dans les secteurs d activité (plans d actions par secteur, référents qualité, etc.). Accompagnement méthodologique des acteurs des secteurs d activité à la démarche qualité et aux outils qualité. Mise en œuvre de démarches qualité dans les différents secteurs. Participation des professionnels aux actions conduites. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) En partie Il existe une mise en œuvre de démarches qualité dans certains secteurs (laboratoire, stérilisation, salle blanche.) mais qui n est pas généralisée. Cotation du B 48/175

49 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 10 : Le management de la qualité. 10e : La gestion documentaire est assurée. Réponses Éléments d appréciation (EA) aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Dispositif de gestion documentaire. Connaissance par les professionnels du dispositif. Accessibilité aux documents. Cotation du A 49/175

50 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 11 : La gestion des risques. 11a : L établissement recense et utilise toutes les sources d information dont il dispose concernant les risques. Éléments d appréciation (EA) Organisation du recensement des informations sur les risques. Responsabilités définies pour le recensement des informations. Veille réglementaire relative à la sécurité. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) En partie En partie Le recensement des informations sur les risques est organisé mais non centralisé et la cartographie des risques est en cours de constitution. Certaines responsabilités sont définies pour le recensement des informations. La procédure générale de gestion des risques est en cours de réalisation. Cotation du C Le COVIRIS a été récemment installé et est réellement fonctionnel. La cartographie des risques est en cours de constitution. La procédure générale de gestion des risques est en cours de réalisation. 50/175

51 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 11 : La gestion des risques. 11b : La gestion des risques est organisée et coordonnée. Éléments d appréciation (EA) Structure de coordination des risques (COVIRIS, cellule de gestion des risques ou équivalent, etc.). Responsabilités définies sur les domaines de risques (référents, vigilants, etc.). Démarche structurée d identification et d analyse des risques a priori (secteurs à risque, risques professionnels, etc.). Démarche structurée d identification, de signalement et d analyse des incidents et accidents survenus. Définition d un programme global de gestion des risques. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) En partie Non Il existe une démarche structurée d identification et d analyse des risques a priori en ce qui concerne les risques professionnels mais celleci n est pas généralisée à l ensemble des secteurs à risque. La cartographie des risques est en cours d élaboration. Il existe des PAQ mais pas de programme global de gestion des risques. Cotation du C Le COVIRIS a été récemment installé mais est réellement fonctionnel. La cartographie des risques est en cours de constitution. La procédure générale de gestion des risques est en cours de réalisation. 51/175

52 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 11 : La gestion des risques. 11c : Les résultats issus des analyses de risques permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter. Réponses Éléments d appréciation (EA) aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Hiérarchisation des risques (outils, grille de criticité, En partie etc.). Formalisation des conduites à tenir en cas d incident ou accident. Mise en œuvre d actions de réduction des risques. Association des instances et professionnels à l élaboration et à la mise en œuvre du programme d actions de réduction des risques. En partie La hiérarchisation des risques identifiés n est pas complètement formalisée. L association des instances et professionnels à l élaboration et à la mise en œuvre du programme d actions de réduction des risques est en cours de mise en place. Cotation du C Le COVIRIS a été récemment installé mais est réellement fonctionnel. La cartographie des risques est en cours de constitution. La procédure générale de gestion des risques est en cours de réalisation. 52/175

53 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 11 : La gestion des risques. 11d : La gestion d une éventuelle crise est organisée. Éléments d appréciation (EA) Identification d une cellule de crise (responsables, rôles, etc.). Définition des circuits d alerte. Information des professionnels. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) En partie En partie Non La composition de la cellule de crise est identifiée mais en cours de mise à jour. Le circuit d alerte passe par l administrateur de garde mais il n existe pas de procédure de gestion de crise formalisée. Les professionnels ne sont pas formellement informés du dispositif mis en place. Cotation du C Le plan d urgence est en cours de formalisation. Il est prévu qu il soit diffusé auprès de l ensemble des professionnels. 53/175

54 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 11 : La gestion des risques. 11e : L organisation des plans d urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en place. Réponses Éléments d appréciation (EA) aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Plan blanc formalisé et actualisé. Non Le plan blanc n est pas formalisé. Plans spécifiques sur les risques exceptionnels pour lesquels l établissement est concerné. Formation des professionnels. En partie Exercices de simulation. Modalités de communication interne et externe. En partie La formation des professionnels est en partie réalisée. Des modalités de communication interne et externe existent mais la diffusion du plan blanc n est pas réalisée étant donné qu il n est pas finalisé. Cotation du C Le plan blanc est en cours de formalisation. Il est prévu qu il soit diffusé auprès de l ensemble des professionnels. 54/175

55 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 12 : Le dispositif de veille sanitaire. 12a : La traçabilité des produits de santé est assurée. Réponses Éléments d appréciation (EA) aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Identification des produits de santé à tracer. Définition des responsabilités des différents professionnels. Information des professionnels. Mise en œuvre de la traçabilité. En partie La mise en œuvre de la traçabilité n est pas exhaustive, notamment concernant les DMI. Cotation du B 55/175

56 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 12 : Le dispositif de veille sanitaire. 12b : Une organisation permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé est en place. Éléments d appréciation (EA) Organisation pour répondre à une alerte sanitaire descendante (responsabilités définies, réception, transmission, décision, mise en œuvre). Organisation pour procéder à une alerte sanitaire ascendante (responsabilités définies, déclaration, analyse, information, etc.). Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Permanence du dispositif (24 heures/24). Connaissance par les professionnels de l organisation mise en place. En partie La connaissance par les professionnels de l organisation mise en place n est pas homogène. Cotation du B 56/175

57 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 12 : Le dispositif de veille sanitaire. 12c : La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée. Réponses Éléments d appréciation (EA) aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Coordination des vigilances assurée. Intégration des vigilances dans le programme global En partie de gestion des risques. Partage de l information et des méthodes. Les vigilances sont en partie intégrées dans les plans d actions de gestion des risques. Cotation du B 57/175

58 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 12 : Le dispositif de veille sanitaire. 12d : Une coordination est assurée entre l établissement et les structures régionales et nationales de vigilances. Éléments d appréciation (EA) Diffusion des informations provenant des structures nationales et régionales. Retour d information aux structures régionales ou nationales. Participation des vigilants de l établissement aux activités des structures régionales et nationales. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Non Les vigilants ne participent pas aux activités des structures régionales et nationales. Cotation du B 58/175

59 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II D QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L ENVIRONNEMENT Référence 13 : Le programme de surveillance et de prévention du risque infectieux. 13a : Les patients et les activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place. Réponses Éléments d appréciation (EA) aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Identification des patients et des activités à risque infectieux. Définition d un programme de surveillance avec une stratégie particulière dans les secteurs à haut risque (secteurs interventionnels, réanimation, néonatalogie, etc.). Mise en œuvre du programme. Suivi du programme. Cotation du A 59/175

60 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 13 : Le programme de surveillance et de prévention du risque infectieux. 13b : Des dispositions sont mises en œuvre pour assurer la prévention et la maîtrise du risque infectieux. Réponses Éléments d appréciation (EA) aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Protocoles et procédures de maîtrise du risque infectieux actualisés et validés par le CLIN. Diffusion des protocoles et procédures. Mise en œuvre des précautions standard d hygiène. Mise en œuvre des précautions liées à des situations particulières. Formation régulière à l hygiène et à la prévention du risque infectieux de tous les professionnels (nouveaux arrivants, personnels temporaires et permanents.). Suivi de l utilisation des protocoles et procédures. Association du CLIN et de l EOH à tout projet pouvant avoir des conséquences en termes de risque infectieux. En partie Si le CLIN et l EOH sont associés à tout projet sur les secteurs dits à risque ce n est pas toujours le cas pour d autres travaux. Cotation du B 60/175

61 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 13 : Le programme de surveillance et de prévention du risque infectieux. 13c : Le bon usage des antibiotiques, dont l antibioprophylaxie, est organisé. Éléments d appréciation (EA) Définition et mise en œuvre des recommandations de bonnes pratiques de prescription des antibiotiques (réflexion collective au sein de l établissement, COMEDIMS ou équivalent, etc.). Définition et mise en œuvre des règles de bonnes pratiques d antibioprophylaxie. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) En partie Suivi de la consommation. Surveillance de la résistance aux antibiotiques. Information des professionnels. Les règles de bonnes pratiques d antibioprophylaxie sont définies et mises en œuvre mais ne sont pas évaluées. Cotation du B 61/175

62 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 13 : Le programme de surveillance et de prévention du risque infectieux. 13d : Le signalement des infections nosocomiales est organisé et opérationnel. Réponses Éléments d appréciation (EA) aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Dispositif de signalement (responsable du signalement, processus défini, etc.). Formation et information de tous les professionnels et des instances par le CLIN et les responsables d hygiène, sur les dispositions relatives au signalement des infections nosocomiales. Historique et analyse des signalements. Cotation du A 62/175

63 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 13 : Le programme de surveillance et de prévention du risque infectieux. 13e : Un dispositif permettant l alerte, l identification et la gestion d un phénomène épidémique est en place. Éléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA) Identification préalable des événements anormaux pouvant entraîner une alerte. Définition d un circuit d alerte. Enquête en cas d épidémie. Communication au personnel des mesures déterminées par le CLIN. Information des patients. Mesures de prévention et de gestion communes en cas d épidémie. En partie Le protocole d information des patients est en cours de validation par le CLIN. Cotation du B 63/175