Indications des analyses toxicologiques dans les intoxications aiguës s volontaires. Solenn COZ DESC réanimation r CHU Bordeaux

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Heloïse Ringuette
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1 Indications des analyses toxicologiques dans les intoxications aiguës s volontaires Fiabilité des résultatsr Solenn COZ DESC réanimation r médicale m CHU Bordeaux

2 Problématique Objectifs d une d analyse toxicologique pour le clinicien Limites liées aux techniques d analysed Ratio bénéfice/cob fice/coût Nombre d intoxications d aiguës s volontaires reçues aux SAU Évolution des classes pharmacologiques Evolution des intoxications médicamenteuses m volontaires en France,, F. Adnet et coll. Réanimation R 14 ( 2005 )

3 Objectifs d une d analyse toxicologique Confirmer l hypothl hypothèse toxique Evaluer la gravité de l intoxicationl Indication thérapeutique Pronostic Surveiller l efficacitl efficacité du traitement Plus rarement : Éliminer une participation toxique, diagnostic différentiel Documentation médicom dico-légale Documentation scientifique

4 Techniques d analyse d qualitative Immunoanalyse (screening) Rapidité des résultats r < 1h phénothiazines (urines), barbituriques, benzodiazépines pines, antidépresseurs tricycliques, stupéfiants (cannabis, amphétamines tamines, cocaïne ne, opiacés) pas de recherche des antidépresseurs non tricycliques (IMAO, ISRS, IRSNA)

5 Fiabilité des analyses qualitatives Réactions croisées : phénothiazines / salicylés antidépresseurs tricycliques / carbamazépine pine, phénothiazines, antihistaminiques H1, buflomédil Bio marqueurs de toxicité dans les principales intoxications graves, A. Szymanowics,, V. Danel, immuno-analyse & biologie spécialis cialisée e 20 (2005)

6 Fiabilité des analyses qualitatives (2) Sensibilité variable pour des molécules d une d même classe : BZD: 70% pour le diazépam et le bromazépam 26% pour le lorazépam Faux négatifs n : pas de détection d de zolpidiem et de zopiclone. ADT: sensibilité des tests variable pour l amitryptiline et la clomipramine

7 Impact du screening sur la prise en charge du patient Concordance variable suspicion clinique /découvertes analytiques. Drogues suspectées es cliniquement confirmées dans 22 à 53% des cas Drogues supplémentaires détectd tectées es dans 10 à 62% des cas Recherche négative n dans 9 à 25% des cas augmentation de la certitude et précision diagnostique Rentabilité diagnostique augmentée e chez le patient comateux ou non coopérant Du bon usage du laboratoire de toxicologie, 2ème 2 partie : Utilité clinique et interprétation tation des résultats, r P. Lheureux et coll., Réan. Urg., 1996

8 Impact du screening sur la prise en charge du patient (2) Mais modification de la prise en charge du patient après s résultats r : 0 à 5% Traitement souvent symptomatique Drogues le plus souvent méconnues m par la clinique : BZD Autres découvertes d analytiques correspondant souvent au traitement de fond du patient The clinical values of drug analyses in deliberate self poisoning, Rygnestad T et coll., Hum. Exp. Toxicol., 1990 Impact of drug screening in the management of suspected drug overdose, Kellermann A.L. Et coll., Ann. Emerg. Med.,1987

9 Techniques de dosages quantitatifs Méthodes automatisées : 24h/24 dans CHR/CHU moindre investissement, besoin de formation du personnel minime Éthanol, paracétamol, salicylés, s, digoxine, théophylline, acide valproïque que, phényto nytoïne, carbamazépine pine,, phénobarbital, sel de lithium Dosages fiables car peu d interfd interférencesrences Bio marqueurs de toxicité dans les principales intoxications graves, A. Szymanowics,, V. Danel, immuno-analyse & biologie spécialis cialisée e 20 (2005)

10 Cas particulier du dosage de digoxine après utilisation du Digidot Etude Probioqual contrôle, juin 2004, Aynard JC et coll.

11 Techniques de dosages quantitatifs (2) Méthodes non automatisées Pas disponibles dans tous les CH Pas toujours disponibles en urgence Méprobamate, méthanol, m isopropanol, éthylène glycol, acide glycolique Plus rarement : méthotréxate,, quinine, chloroquine, béta-bloquants,, inhibiteurs calciques, colchicine, paraquat,, antidépresseurs autres que tricycliques, GHB...

12 Limites liées aux techniques de dosages quantitatifs Discordances entre taux sériques s mesurés s et gravité Absence de corrélation entre taux et tableau clinique (terrain, intoxication chronique pré-existante) cinétique d absorption, d de distribution tissulaire, métabolisation Toxiques fonctionnels : concentration au site d action d parfois beaucoup plus élevée e que le taux sériques Variations des taux sériques s en fonction du ph (salicylés), s), de la protidémie, de l ingestion l d autres d drogues

13 Impact des analyses quantitatives sur Ethanol : la prise en charge du patient Rares indications de dialyse dans les intoxications très s sévèress Recherche d une d autre cause (+/- associée) à un coma en cas de taux bas Surveillance d un d traitement antidote lors d une d intoxication au méthanol ou éthylène-glycol Paracétamol : Diagnostic Indication de NAC : dosage entre H4 et H16 rapporté au nomogramme de Rumack

14 Salicylés : diagnostic dosage fiable après s H6, rapporté au nomogramme de Done, indication d une d diurèse alcaline, dialyse Digoxine : certitude diagnostique ( indication certitude diagnostique ( indication à l utilisation des Fab antidigoxine ) Théophylline : diagnostic indication de doses multiples de charbon activé ou hémoperfusion Acide valproïque : certitude diagnostique ( certitude diagnostique ( L-carnithine? épuration extra-rénale? ) Phényto nytoïnene : certitude diagnostique

15 Carbamazépine : certitude diagnostique ( charbon activ certitude diagnostique ( charbon activé en doses multiples? Hémoperfusion? ) Phénobarbital : Diagnostic positif : diurèse alcaline, charbon activé en doses multiples, hémoperfusion Diagnostic différentiel de mort cérébralec Sel de lithium : diagnostic indication d une d EER surveillance du traitement ( lithium plasmatique / lithium intra-érythrocytaire rythrocytaire ) Méprobamate : diagnostique de certitude ( h diagnostique de certitude ( hémodialyse? Hémoperfusion? )

16 Méthanol, éthylène glycol, acide glycolique : diagnostic traitement par l él éthanol, fomépizol pizol, épuration extra-rénale. Surveillance du traitement. Paraquat : Diagnostic courbes pronostiques de Proufoot et Schermann Quinine : certitude diagnostique Chloroquine : certitude diagnostique intubation, VM, adrénaline, diazépam valeur pronostique.

17 Recommandations d expertsd Prescription raisonnée e d analysesd : Interrogatoire/examen clinique /paracliniques/ non toxicologiques toxidrome Dialogue clinicien/biologiste Interprétation tation des résultats r en fonction des limites des techniques Place des analyses toxicologiques, P. Compagnon, V. Danel,, J-P. J Goullé, Réanimation 15 (2006)

18 Recommandations d expertsd Examens en urgence : Immunoanalyse sanguine : dépistage de classe (BZD, ATD, amphétamines, cocaïne, opiacés) validé par une technique de confirmation uniquement en l absence l de contexte (coma ou troubles neurologiques inexpliqués) Immunoanalyse urinaire : substances illicites en l absence l de dépistage d sanguin disponible ( opiacés, amphétamines, cocaïne) Conférence d experts d SRLF 2006

19 Recommandations d expertsd Examens en urgence : Dosages spécifiques en cas de suspicion d intoxication grave à : Acide valproïque Carbamazépine Digoxine Paracétamol Phénobarbital Fer Phényto nytoïnene Salicylés Théophylline Méprobamate Lithium Conférence d experts d SRLF 2006

20 Recommandations d expertsd Examens toxicologiques différés prélèvements conservatoire ( sang et urine ) pour analyse différée e pour : Confirmer ou infirmer les résultats r de l immunoanalysel Rechercher et quantifier la présence de tout autre médicament Rechercher et quantifier la présence de toute autre substance illicite En fonction du contexte et de l él évolution Place des analyses toxicologiques, P. Compagnon, V. Danel,, J-P. J Goullé, Réanimation 15 (2006)

21 Recommandations d expertsd Prélèvement de mèche m de cheveux ou d autres d phanères En cas d admission d tardive Diagnostique rétrospectifr Visée e scientifique Visée e médicom dico-légale Place des analyses toxicologiques, P. Compagnon, V. Danel,, J-P. J Goullé, Réanimation 15 (2006)

22 Recommandations d expertsd Pas d indication d : Immunoanalyse sanguine dans les intoxications médicamenteuses lorsque le contexte est connu Immunoanalyse urinaire dans l intoxication l médicamenteuse grave Dosage des cannabinoïdes Dosages de digoxine après s administration de Fab antidigoxine Place des analyses toxicologiques, P. Compagnon, V. Danel,, J-P. J Goullé,, Réanimation R 15 (2006) Les antidotes,, P. Hantson,, R. Bédry,, Réanimation R 15 (2006)

23 CONCLUSION Pas d analyses d toxicologiques systématiques Analyses en urgence orientées es par les toxidromes (immunoanalyse et dosages spécifiques limit Analyses complémentaires mentaires en fonction du contexte et en collaboration avec le biologiste Interprétation tation prudente des résultatsr cifiques limités)

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