LES EMULSIONS LIPIDIQUES DANS LA PRISE EN CHARGE DES CARDIOTOXIQUES (Stabilisateurs de membranes)

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Isabelle Chagnon
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1 LES EMULSIONS LIPIDIQUES DANS LA PRISE EN CHARGE DES CARDIOTOXIQUES (Stabilisateurs de membranes) F Le Gall, DESC Réanimation médicale, 27/03/2014

2 Introduction Physiologie du potentiel d'action au niveau cardiaque Mode d'action des stabilisateurs de membrane Emulsions lipidiques et modes d'action Pratique clinique Conclusion

3 Introduction Fréquent Morbi-mortalité élevée Traitement reste essentiellement symptomatique Des cas d'utilisation d'émulsions lipidiques ont été rapportés avec de bons résultats

4 Physiologie du potentiel d'action au niveau cardiaque Coeur se contracte de façon autonome Cellules à conduction rapide : Myocytes et Cellules du système His Purkinje Cellules à conduction lente : Cellules nodales Dépolarisation conduite à travers des «gapjonctions» Contraction myocardique : interaction actinemyosine suite à la fixation de calcium sur la troponine

6 Modes d'action des stabilisants de membrane Essentiellement blocage des canaux sodiques potentiel dépendants De nombreux médicaments ont un effet stabilisant de membranes à doses thérapeutiques ou toxique - Anti-arythmiques de la classe I de Vaughan Williams - Antidépresseurs tricycliques - Carbamazépines - Phénothiazines - Antipaludéens - Stupéfiants, Cocaïne

7 Modes d'action des stabilisants de membrane Certains sont aussi bloqueurs de canaux potassiques : Anti-arythmiques de classe Ia, antidépresseurs tricycliques et phénothiazines Conséquences cliniques : - Bradycardie, élargissement des complexes QRS pouvant aller jusqu'à l'asystolie - Torsades de pointes sur QT long

8 Emulsions lipidiques Anesthésiques locaux Autres agents stabilisants de membrane Modes d'action

10 Emulsions lipidiques et anesthésiques locaux Weinberg G, Reg Anesth Pain Med 2003;28:

11 Emulsions lipidiques et anesthésiques locaux Case report Homme de 58 ans, atcd cardio-vasculaire stable sous traitement Chirurgie Epaule ALR inter-scalenique sous neurostimulation : 20mL Mepivacaine 1,5 % + 20 ml Bupivacaine 0,5 % 30 secondes après : Troubles de conscience Asystolie et TV 20 minutes après échec des thérapeutiques : 100mL Intralipid 20 % Rosenblatt MA, Anesthesiology 2006;105:217-8

12 Emulsions lipidiques et Clomipramine Harvey M, Ann Emerg Med 2007;49:178-85

13 Emulsions lipidiques et Propranolol Cave G, J Med Toxicol 2006 ;2:4-7

14 Emulsions lipidiques et Verapamil Bania TC, AcadEmerg Med 2007;14:105-11

15 Emulsions lipidiques et Verapamil Bania TC, AcadEmerg Med 2007;14:105-11

16 Emulsions lipidiques et Bupropion / Lamotrigine Sirianni AJ, Ann Emerg Med 2007;51:412-5

17 Mécanismes d'action des émulsions lipidiques Reste inconnu, plusieurs hypothèses Siphon lipidique - Sequestration d'une substance liposoluble dans une phase lipidique Retrouvé dans Phenytoïne et Chlorpramazine

18 Mécanismes d'action des émulsions lipidiques Bénéfice métabolique des lipides sur les myocytes Kline, Crit Care Med, 1995

19 Mécanismes d'action des émulsions lipidiques - Apports énergétiques et contractilité améliorés Acides gras métabolites glucidiques Van de Velde, Cardio Vasc Res, 1996

20 Mécanismes d'action des émulsions lipidiques - Apports ATP prévient la dépression myocardique dûe à la bupivacaine Jean J Eledjam, Anesth Analg 1989;69:732-5

21 Mécanismes d'action des émulsions lipidiques L'action direct des acides gras sur les canaux ioniques : - Effets sur les canaux sodiques peu significatifs - Effets sur les canaux calciques : l'administration d'acides gras s'accompagne d'une activation des canaux calciques Effet précoce et important (x 7,8 l'effet) Explique la rapidité d'action des emulsions lipidiques

22 Pratique clinique Turner L, J Med Toxico, 2008

23 Pratique clinique 2 produits : Intralipide et Médialipide Faible coût Peu de risques : nutrition parentérale Bolus 7,5mL/kg, si non amélioration possibilité de bolus répétés 1 à 2 fois à 5min d'intervalle 0,2-0,5mL/kg/min pendant 1h Si chute tensionnelle à la fin de la perfusion reprise du traitement Reste à évaluer quand l'administrer dans l'algorythme

24 Pratique clinique Masson R, Resuscitation, 2012

25 Conclusion Traitement reste symptomatique Attente d'études randomisées dans les intoxications aux stabilisateurs de membrane Actuellement efficacité non prouvée et utilisation discutée Les émulsions lipidiques méritent d'être administrées, au pire elles sont inefficaces au mieux elles normalisent l'hémodynamique Avenir : nanoparticules?

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